腠理部位當(dāng)屬半表及腠理病的治療探析

李萍 易文明

腠理是疾病發(fā)生發(fā)展過程中的一個重要部位，在疾病傳變中具有重要作用。如外感風(fēng)寒，腠理閉塞，衛(wèi)閉營郁，故而發(fā)熱。扁鵲曰：“君有疾在腠理，不治恐將深?！碧崾拘霸陔砝?，病位雖淺，但如果不及時醫(yī)治，病邪將入里，產(chǎn)生嚴(yán)重變證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，感冒是心肌炎、急性腎小球腎炎等很多疾病的誘因，因此，無論中醫(yī)或西醫(yī)，都意識到感冒在其他疾病發(fā)病中的作用，但是中醫(yī)方面缺少相關(guān)的理論研究。筆者從“腠理”這一概念出發(fā)，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》以及后世醫(yī)家的論述，進一步研究腠理的表里屬性以及其在疾病預(yù)防過程中的作用。

1 腠理部位當(dāng)屬半表

1.1 腠理性質(zhì)屬表的認(rèn)識及不足

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》[1]對人體的升降出入作了簡要闡述：清陽上升出于上竅，濁陰下降出于下竅；清陽向外發(fā)于腠理，濁陰向內(nèi)歸于五臟。五臟屬里，腠理即屬于表。清·徐大椿在《難經(jīng)經(jīng)釋》[2]中說，人的氣血在內(nèi)濡養(yǎng)臟腑，在外滋養(yǎng)腠理，一些醫(yī)家提出外感風(fēng)寒則腠理不通，并把這類病癥統(tǒng)稱為“表證”。如清·陳復(fù)正在《幼幼集成》中說：“腠理不通名表證，急行疏解汗之先[3]?！闭J(rèn)為表證病機為腠理不通，目前在闡釋感冒病機時仍采用這一說法。

但是，認(rèn)為表證為腠理不通的說法，并不能完全概括表證的病機，因為邪氣侵襲人體，有時病在腠理，有時病在榮衛(wèi)。榮衛(wèi)和腠理均屬“表”，但是仍有淺深之別，表里之分。外邪侵襲機體，先傷在表的榮衛(wèi)，榮衛(wèi)損傷之后，腠理虛開，病邪進一步傳變而入里。楊美霞等[4]說：“衛(wèi)氣不足可使腠理疏松”。榮衛(wèi)和腠理部位層次深淺不同，邪在榮衛(wèi)和邪在腠理代表了疾病病程的不同階段。若將外感病位籠統(tǒng)歸在腠理，則混淆了病邪所在的部位和層次，亦不利于臨床選方用藥。

1.2 腠理屬“半表”

筆者通過研究認(rèn)為腠理屬于“半表”，更符合其功能特點和臨床應(yīng)用。即雖屬表，但與里關(guān)系密切，這與邪在榮衛(wèi)的純表證不同。傷寒中人，根據(jù)患者體質(zhì)特點，無非虛實兩端，虛者，傷于腠理，實者，傷于榮衛(wèi)。邪在腠理，亦有兩種情況：一、提示表邪雖未解，榮衛(wèi)氣血已傷，邪將入里。如“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下[5]?！倍?、本虛復(fù)感外邪，即虛人感邪。平人感邪，先傷榮衛(wèi)。若肺脾不足，榮衛(wèi)氣血虧虛，此為虛人，感邪則入腠理，從而易引發(fā)多種病癥。

腠理在半表，處于榮衛(wèi)和三焦之間。仲景曰“腠者，三焦通會元真之處。”指出了腠理和三焦的關(guān)系。《中醫(yī)師承實錄》說：“腠理，為少陽之分[6]?！边M一步指出了二者的聯(lián)系。張立山教授在《試論少陽與痰飲水濕》中也說：“三焦外應(yīng)腠理，腠理開，邪留三焦[7]?！彪砝碓谌怪?，病邪可由腠理直入三焦?？梢?，腠理在部位上外接榮衛(wèi)、內(nèi)連三焦。如清·王子接在《絳雪園古方選注》[8]說，柴胡不僅可用于少陽三焦，邪在腠理時也可使用，可見三焦、腠理關(guān)系密切?！犊率蟼撘砉{正》[9]指出“邪在腠理”，說明病邪較輕，邪氣較重時可入膜原，若邪氣更重，可直入脾胃。并根據(jù)邪氣輕重，部位淺深，分別采用小柴胡湯、大柴胡湯、小建中湯、半夏瀉心湯等方治療。腠理是三焦的入口，是邪氣由表入里的第一關(guān)。唐容川在《血證論》[10]中說：“少陽之氣內(nèi)行三焦，外行腠理”。陳潮祖在《中醫(yī)治法與方劑》[11]中提出三焦是由膜腠組成，腠為膜外間隙，唯膜外空隙，才能流通津氣，膜腠合稱三焦，可謂一語道破。而“三焦膜腠思想”亦被王永炎院士評價為“新的中醫(yī)理論生長點”。

2 腠理病的治療

2.1 不可濫用發(fā)表

榮衛(wèi)屬表，腠理屬半表，榮衛(wèi)和腠理的部位關(guān)系前文已述。二者治法不同，在臨床上應(yīng)注意鑒別，若辨識不清，方藥誤投，則失之毫厘，差之千里。

清·孟今氏《醫(yī)醫(yī)醫(yī)》[12]認(rèn)為榮衛(wèi)和腠理深淺不同，分別用桂枝湯和小柴胡湯，來調(diào)和榮衛(wèi)和腠理。柴胡本為少陽半表，凡三陽在表之邪，還在腠理者悉宜之?！毙霸跇s衛(wèi)，亦分虛實，實者麻黃，虛者桂枝，桂枝湯治榮衛(wèi)失調(diào)的表證。小柴胡補虛解表，調(diào)和腠理，解表之余兼顧補虛，用于虛人外感。正如江爾遜在《中醫(yī)師承實錄》中所說：“虛人感冒……可以用小柴胡湯一方統(tǒng)治之?！盵6]而對表實無汗之傷寒表證，則直以仲景麻黃湯發(fā)汗解表。

如若不察，誤將腠理病當(dāng)成傷寒，而投以發(fā)汗猛藥，則導(dǎo)致正氣虧虛，變證諸生。正如明代醫(yī)家吳球在《諸癥辨疑》[13]中所載：“或有微熱脫衣?lián)Q著，腠理不密，易感風(fēng)寒。證類傷寒，諸發(fā)熱實非傷寒也。醫(yī)不明此，驟用麻黃、紫蘇、荊芥，大發(fā)其汗。熱未退，仍以瀉火涼劑下陷清氣，濕氣轉(zhuǎn)升故食下腹?jié)M，又大下之，故中氣愈不足，以致汗多亡陽，下多亡陰，陰陽耗散，豈無死者乎哉?如此豈不是傷而復(fù)傷，感而復(fù)感?”病人自覺微熱，腠理開張，脫衣見涼，風(fēng)寒趁虛而入，邪在腠理，不在榮衛(wèi)，誤以麻黃、紫蘇辛溫發(fā)汗，損傷陽氣，導(dǎo)致“虛虛”之變。

2.2 從氣血津液論治

腠理與氣血津液關(guān)系密切，陳潮祖提出表里津氣從此出入，上下津氣從此升降，氣血津液在此出入、交換，既是外邪入里必由之路，也是祛邪出外途徑。因此病變多端，和一些雜癥密切相關(guān)。如清王維德《外科證治全生集》[14]：“夫紅癰為陽實之癥，氣血熱而毒滯，白疽乃陰虛之癥，氣血寒而毒凝。二者俱以開腠理為要。腠理開，紅癰解毒即消，白疽解寒立愈?！闭J(rèn)為癰疽的形成為氣血瘀滯在腠理，與寒互結(jié)而成疽，與熱搏結(jié)而成癰。治療上總以開腠理為大法，腠理開則氣血得以通散，癰疽自解。如治療陰疽的名方陽和湯，應(yīng)用溫補藥的同時，增加開宣腠理之藥?！鹅`樞經(jīng)》[15]：“百疾之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑，循毫毛而入腠理，或復(fù)還，或留止，或為風(fēng)腫汗出，或為消癉，或為寒熱，或為流痹，或為積聚?！焙芏嗉膊∈怯赏庑耙?，邪氣侵襲腠理，根據(jù)傳變情況，產(chǎn)生諸如風(fēng)腫、消癉、寒熱、流痹、積聚等病，“腠理”為血氣所注，津液輸布之所，邪氣侵襲，腠理功能失常，氣血津液為病，從而產(chǎn)生諸如風(fēng)腫、消癉、寒熱、流痹、積聚等病。

3 腠理在疾病預(yù)防中的作用

清·吳鞠通在《溫病條辨》[16]中說：“肌膚腠理，在淺不治。既入膏肓，盧扁奚為？”因此在病邪尚在腠理之時及時治療，可防止疾病進展。

仲景在《傷寒論》中說，邪氣在腠理，病情較輕淺，及時醫(yī)治，一般可以痊愈，若遷延病情，邪氣入臟，則病重難愈。正如明·馮其盛在《幼科輯粹大成》[17]中所說，“腠理虛開，則風(fēng)邪自背上五臟俞而入。”腠理開，外邪從背部的心俞、肝俞、脾俞、肺俞、腎俞入臟，從而產(chǎn)生“心中風(fēng)”“肝中風(fēng)”“脾中風(fēng)”“肺中風(fēng)”“腎中風(fēng)”的病變，馮其盛在書中詳述了五臟中風(fēng)的病癥特點，“心中風(fēng)，則但能仰臥，傾側(cè)不得……肝中風(fēng)，則踞坐，舉頭不得……脾中風(fēng)，則腹?jié)M，身通黃……肺中風(fēng)，則偃臥，胸滿喘悶，汗出，咳嗽。急灸肺俞。腎中風(fēng)，則踞坐，面浮，腰脊痛引小腹，耳黑……此五臟中風(fēng)也?！辈⒅赋鑫迮K中風(fēng)，病情較重，有治與不治，可治者予艾灸背俞穴溫通散寒，祛邪外出。

可知，腠理是疾病入里傳變的重要關(guān)卡，所以固護腠理，防止外邪從腠理而入進行傳變，或病邪尚在腠理之時進行干預(yù)截斷病程，即未病先防，已病防變。

4 腠理功能失常的形成原因及其干預(yù)

榮衛(wèi)氣血是腠理生理功能的基礎(chǔ)，并與肺脾關(guān)系密切。仲景曰：“不遺形體有衰，病則無由入其腠理?！薄皹s衛(wèi)調(diào)和，腠理緘密，雖有風(fēng)安將人乎？”[18]腠理為“血氣輸注”之處，若榮衛(wèi)氣血不足或肺脾氣弱，容易導(dǎo)致腠理疏松，外邪侵襲入里。南宋·嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟生方》：“因產(chǎn)血氣勞傷，外則腠理窮疏，內(nèi)則腸胃虛怯?！盵19]明·武之望在《濟陰綱目》[20]中說，氣血損傷，不能濡養(yǎng)腠理，則腠理疏松。而對于因氣血虧虛，導(dǎo)致的腠理不密可采用八珍湯治療。

《醫(yī)鏡》[21]“先補其氣，則腠理皆密”，認(rèn)為對于肺脾氣虛導(dǎo)致的腠理不密，可用補中益氣湯實腠理。明·王肯堂《名醫(yī)類案》[22]也說：“惡寒憎寒，陽氣外虛不能衛(wèi)肌膚腠理也。皆脾胃之氣不足所致。治以補中益氣湯，諸癥悉愈?！狈沃髌っ?，腠理開閉與肺的關(guān)系密切。如明·薛立齋《外科發(fā)揮》[23]：“肺氣虛則腠理不密?！泵鳌で夭鲈凇栋Y因脈治》[24]中闡述了肺氣虛和肺有火均可導(dǎo)致腠理不密。肺主皮毛，肺氣虛則腠理不密，風(fēng)邪易入，法先當(dāng)解表，后乃補虛，肺氣實則腠理密，而邪不入矣。肺有火，則腠理不閉，風(fēng)邪易入，當(dāng)解表清火，肺火清，則腠理閉而邪不入矣?！睂τ诜翁撾砝聿幻?，可先解表再予補虛。肺有火，熏蒸腠理，腠理不閉，則解表清里并用。

5 小結(jié)

生理上，人體氣機升降出入需要腠理的通暢，腠理與三焦同屬少陽半表半里。腠理虛弱，外感邪氣可直接從腠理入里，引起很多病證。吳鞠通[25]在《溫病條辨》中說“人之腠理密而精氣足”。結(jié)合當(dāng)前新冠背景，同一種外邪，老年人感染率和重癥發(fā)生率遠遠高于年輕人，原因可能為老年人榮衛(wèi)不足，腠理虛開，邪氣易侵襲入臟，從而產(chǎn)生重癥。保護腠理功能對于預(yù)防感染及重癥的發(fā)生當(dāng)有一定的作用。從這一角度來講，腠理與人體免疫調(diào)節(jié)的關(guān)系亦值得進一步研究。