郭強(qiáng)強(qiáng) 戴鵬舉 郭浩然 王曉麗 何渝煦

慢性尿路感染是臨床中常見的泌尿系疾病，其中以女性最為常見，隨年齡的增長(zhǎng)其發(fā)病率逐漸增高,老年女性發(fā)病率可達(dá)到10%～12%[1]。慢性尿路感染屬中醫(yī)學(xué)“勞淋”范疇，研究顯示慢性尿路感染多因脾腎不足、陽(yáng)氣虧虛所致[2]。陽(yáng)虛是導(dǎo)致陽(yáng)虛證和陽(yáng)虛質(zhì)的共同基礎(chǔ)，中醫(yī)體質(zhì)臨床流行病學(xué)預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示女性陽(yáng)虛質(zhì)者明顯高于男性，陽(yáng)虛質(zhì)決定機(jī)體對(duì)某些疾病的易感性，是形成許多疾病的體質(zhì)基礎(chǔ)[3]。慢性尿路感染反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致免疫功能下降，近年來運(yùn)用溫陽(yáng)扶正通淋的方法在慢性尿路感染的治療上取得了很好的療效，現(xiàn)通過文獻(xiàn)回顧探討陽(yáng)虛質(zhì)與慢性尿路感染之間的相關(guān)性，以期能為該病防治提供一種新的思路。

1 中醫(yī)體質(zhì)與慢性尿路感染的相關(guān)性

體質(zhì)是人體生長(zhǎng)發(fā)育過程中所形成的在結(jié)構(gòu)、功能與代謝等方面的特殊性，是以個(gè)人先天稟賦以及后天的生活習(xí)慣所形成的。體質(zhì)的差異性代表了個(gè)體的整體特征，不同體質(zhì)者對(duì)不同的疾病具有易感性，并且在疾病的轉(zhuǎn)化中起到了特定的傾向性。王琦教授[4]通過古代和現(xiàn)代文獻(xiàn)的研究，并結(jié)合臨床實(shí)踐及臨床流行病學(xué)調(diào)查，將體質(zhì)主要分類為平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)等九種體質(zhì)，并從生理功能、形態(tài)結(jié)構(gòu)和心理狀態(tài)等方面對(duì)陽(yáng)虛體質(zhì)的特征進(jìn)行了系統(tǒng)的研究。陽(yáng)虛體質(zhì)表現(xiàn)主要為：性格多內(nèi)向、沉靜。多形體白胖，肌肉松軟，平素畏寒怕冷，手足不溫，喜熱飲，精神不振，睡眠偏多，面色白，口唇色淡，目胞晦暗，毛發(fā)易落，易出汗，大便溏薄，小便清長(zhǎng)，舌淡胖嫩、邊有齒痕、苔潤(rùn)，脈象沉遲等。平素畏寒怕冷，易受濕邪侵襲。《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[5]中論述當(dāng)代健康人群中陽(yáng)虛質(zhì)類型占43.1%，較其他體質(zhì)明顯偏多。王琦等[6]通過對(duì)不同地區(qū)的2萬(wàn)例人群體質(zhì)調(diào)查顯示陽(yáng)虛質(zhì)在女性中占比高于男性，并通過對(duì)60例陽(yáng)虛體質(zhì)者內(nèi)分泌及免疫功能變化的研究得出，陽(yáng)虛質(zhì)者HPA軸、HPT軸功能減退及免疫系統(tǒng)功能紊亂，對(duì)外界致病菌的防御能力減退及內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)能力減弱，降低了對(duì)疾病的抵抗力。陽(yáng)虛是導(dǎo)致陽(yáng)虛證和陽(yáng)虛質(zhì)的共同基礎(chǔ)，陽(yáng)虛是指機(jī)體陽(yáng)氣不足,溫煦、興奮等功能減退的狀態(tài)，陽(yáng)虛質(zhì)與陽(yáng)虛證分別是指非疾病狀態(tài)與疾病狀態(tài)下陽(yáng)氣虧虛的表現(xiàn)[3]。陽(yáng)虛則體內(nèi)正氣不足，是陽(yáng)虛質(zhì)形成的重要因素，陽(yáng)虛質(zhì)為臨床疾病發(fā)病的重要內(nèi)在因素，影響著疾病的進(jìn)展與轉(zhuǎn)變[7]。梁惠陶等[8]通過對(duì)88例濕熱質(zhì)與非濕熱質(zhì)尿路感染患者研究指出:不同體質(zhì)者尿路感染的發(fā)病因素不同，濕熱體質(zhì)尿路感染主要與經(jīng)常婦科炎癥、尿頻、尿痛有關(guān)，非濕熱體質(zhì)尿路感染的主要誘因是熬夜、吸煙、糖尿病正氣耗傷有關(guān)。《類證活人書》曰：“女子陰盛而陽(yáng)微”，女性陽(yáng)虛質(zhì)居多。陽(yáng)虛則御外不足，外邪易侵襲機(jī)體致病。女性慢性尿路感染的易感性、易復(fù)發(fā)致該病具有長(zhǎng)期性特征，而慢性疾病在體質(zhì)形成過程具有重要的影響，慢性疾病通過耗傷人體正氣而改變?nèi)梭w的體質(zhì)，久之則易形成陽(yáng)虛體質(zhì)[9]。體病間相互影響，共同作用于疾病的發(fā)生發(fā)展。以上說明陽(yáng)虛質(zhì)人群中女性多見。陽(yáng)虛質(zhì)人群的免疫功能低下，更易導(dǎo)致女性慢性尿路感染的發(fā)生發(fā)展。而慢性尿路感染病程長(zhǎng)，正氣耗傷又可形成陽(yáng)虛質(zhì)或加重陽(yáng)虛，陽(yáng)虛質(zhì)與慢性尿路感染之間相互影響，陽(yáng)虛質(zhì)既增加了女性慢性尿路感染的易感性，又是其反復(fù)發(fā)作的原因之一。

2 中醫(yī)對(duì)慢性尿路感染的認(rèn)識(shí)

2.1 歷代醫(yī)家對(duì)慢性尿路感染的認(rèn)識(shí)慢性尿路感染在中醫(yī)學(xué)中屬于“淋證”“勞淋”范疇。中醫(yī)對(duì)于淋證、勞淋的研究歷史久遠(yuǎn)，歷代醫(yī)家對(duì)其病因、病機(jī)及治則、治法都作了詳盡的描述。淋證指小便頻數(shù)短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急著為主癥的疾病。淋之名始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·六元正紀(jì)大論》稱本病為“淋”“淋閟”，指出了淋證是由小便淋瀝不暢甚或閉阻不通而引起的病證。《集驗(yàn)方》提出：“五淋者，熱淋、石淋、氣淋、膏淋、勞淋也”。《證治準(zhǔn)繩》：“勞淋者，勞倦即發(fā)”，指出了勞淋的發(fā)病原因。巢元方《諸病源候論》根據(jù)病機(jī)的不同把淋證分為寒、熱、氣、血、石、膏、勞七種，并高度概括其病機(jī)為:“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也”[10，11]。從歷代醫(yī)家對(duì)勞淋的論述，可知腎虛為勞淋發(fā)病之根本。《素問·上古天真論》曰：“女子……五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?。六七，三?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白……”。中老年女性肝腎不足，陽(yáng)氣虛衰，陽(yáng)虛質(zhì)者居多，因此，陽(yáng)虛質(zhì)是中老年女性勞淋的致病因素。

2.2 近代醫(yī)家對(duì)慢性尿路感染的認(rèn)識(shí)楊洪濤[12]認(rèn)為腎元虧虛為復(fù)雜尿路感染發(fā)病之根本，濕濁內(nèi)停阻滯陽(yáng)氣，運(yùn)用“通陽(yáng)法”宣通化濕使機(jī)體陽(yáng)氣通達(dá)，從而達(dá)到溫陽(yáng)通淋目的。王小琴[13，14]從腎虛、肝郁、濕熱論治老年女性慢性淋證，認(rèn)為腎虛為本，體虛則衛(wèi)外不固易被外邪所侵襲，感邪后難以徹底驅(qū)邪外出，以致余邪潛伏體內(nèi)，遇勞或感邪后病情反復(fù)。并以“補(bǔ)腎調(diào)陰陽(yáng)”為基本治則，調(diào)整陰陽(yáng)平衡、清熱利濕與疏肝解郁并用，攻補(bǔ)兼施，使清而不傷陽(yáng)，補(bǔ)而不滯氣。趙剛[15，16]認(rèn)為淋病日久損及各臟腑功能，以腎、肝、脾虧損為主，病情逐步發(fā)展加重，最終至正氣虧虛，濕熱毒邪留戀，以致勞淋反復(fù)發(fā)作。張琪教授[17]從中醫(yī)辨證思維的整體觀出發(fā)，通過分型分期原則把淋證分為急發(fā)階段、轉(zhuǎn)化階段、恢復(fù)階段。轉(zhuǎn)化及恢復(fù)階段病情遷延，久病正氣耗損致病情反復(fù)，終致脾腎兩虛。分析以上臨床研究報(bào)道可知近代醫(yī)家運(yùn)用扶正溫陽(yáng)的方法治療勞淋取得了顯著療效，反映出陽(yáng)虛是勞淋致病的病理基礎(chǔ)也是其反復(fù)發(fā)作的病因。通過補(bǔ)腎溫陽(yáng)可以提高機(jī)體免疫功能，改善陽(yáng)虛質(zhì)以達(dá)到提高治愈率、減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。

3 勞淋的中醫(yī)藥治療

3.1 湯藥陳敏等[18]以二丁二仙方為主方加減，運(yùn)用溫陽(yáng)通淋法治療60例中老年女性復(fù)雜性尿路感染，結(jié)果顯示中藥組臨床癥狀緩解程度、尿液中總雌激素水平變化及復(fù)發(fā)率均優(yōu)于西醫(yī)組。嚴(yán)曉楓[19]用補(bǔ)中益氣湯加減治療40例老年女性復(fù)雜性尿路感染，可顯著改善患者尿頻、尿急、排尿困難等臨床癥狀。崔久紅等[20]認(rèn)為老年女性陽(yáng)氣本虛，加之長(zhǎng)期服用抗生素，易損傷人體陽(yáng)氣，使已虛之氣更虛，致外邪反復(fù)侵襲，病情遷延不愈。臨證采用溫補(bǔ)腎陽(yáng)、利尿通淋之法，以自擬溫陽(yáng)通淋湯為主方加減治療尿路感染，并隨證加減，取得良好效果?？酌舻萚21]用益腎清熱通淋法治療90例中老年女性慢性尿路感染，結(jié)果顯示益腎清熱通淋法能顯著提高患者外周血CD4+和CD4+/CD8+水平，改善細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)對(duì)外邪抵抗力，控制病情進(jìn)展及減少?gòu)?fù)發(fā)率。鐘逸斐等[22]認(rèn)為老年女性再發(fā)性尿路感染的治療應(yīng)以扶正固本為主，運(yùn)用扶正通淋法治療70例老年女性再發(fā)性尿路感染，顯示治療組在尿感復(fù)發(fā)率及中醫(yī)證候積分方面優(yōu)于對(duì)照組。綜上所述可知通過扶正溫陽(yáng)改善陽(yáng)虛癥狀，提高機(jī)體扶正祛邪能力，從而提高治療效果，減少?gòu)?fù)發(fā)率。

3.2 其他療法姜曼等[23]運(yùn)用溫針灸治療尿路感染32例，取穴中極、關(guān)元、脾俞、腎俞等，結(jié)果顯示溫針灸治療尿路感染療效確切。樊展等[24]針?biāo)幉⒂弥委?0例中老年女性慢性尿路感染，隨機(jī)將患者分為治療組與對(duì)照組，2組均予西藥基本治療，治療組加用針刺、艾灸，結(jié)果顯示治療組總有效率、痊愈率都優(yōu)于對(duì)照組，且針灸治療無不良反應(yīng)。沈書泓等[25]通過紅外熱成像觀測(cè)陽(yáng)虛質(zhì)者電針命門的紅外輻射軌跡的變化，發(fā)現(xiàn)針灸能提高陽(yáng)虛質(zhì)者體內(nèi)氣血陰陽(yáng)運(yùn)行，提高機(jī)體機(jī)能。陳艷紅等[26]運(yùn)用中藥坐浴配合針灸治療98例復(fù)雜性尿路感染患者，結(jié)果顯示療效顯著。姜元吉等[27]運(yùn)用腎氣丸配合穴位貼敷內(nèi)、外治聯(lián)合，治療30例腎陽(yáng)虛型再發(fā)性尿路感染，療效優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組。穴位貼敷主要利用溫陽(yáng)性藥物的特性以疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)充陽(yáng)氣，激發(fā)臟器對(duì)藥物的吸收，提高療效，長(zhǎng)期應(yīng)用還可改善體質(zhì)[28]。歐洋等[29]借助穴位貼敷的溫腎健脾助陽(yáng)功效調(diào)理陽(yáng)虛質(zhì)人群亞健康狀態(tài)，能明顯減輕陽(yáng)虛質(zhì)者疲勞程度及生存質(zhì)量。以上說明中醫(yī)針灸、穴位貼敷等外治法能激發(fā)增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)陽(yáng)氣，改善陽(yáng)虛體質(zhì)，提高慢性尿路感染的治療效果，減少?gòu)?fù)發(fā)率。

4 討論

目前，中醫(yī)體質(zhì)在臨床中的運(yùn)用日益廣泛，偏頗體質(zhì)與疾病的發(fā)生存在易感性，二者相互影響，共同作用于疾病發(fā)生發(fā)展的全過程。女性作為陽(yáng)虛體質(zhì)和慢性尿路感染的高發(fā)人群，對(duì)其致病機(jī)理和相互間的關(guān)聯(lián)性以及如何提高臨床療效進(jìn)行深入的研究十分有價(jià)值。通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)，對(duì)于陽(yáng)虛質(zhì)女性慢性尿路感染的診治應(yīng)在辨證、辨病論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合辨體糾正陽(yáng)虛體質(zhì)，能在疾病的防和治中獲得更好的療效。并能在慢性尿路感染的發(fā)生發(fā)展中做到未病先防、已病防變、病后防復(fù)。但由于陽(yáng)虛質(zhì)與女性慢性尿路感染的相關(guān)研究罕見于報(bào)道，對(duì)其致病機(jī)理和相互間的關(guān)聯(lián)性僅為“體病相關(guān)”理論及相關(guān)臨床研究延伸推斷，尚缺乏實(shí)驗(yàn)證據(jù)。因此可以在“體病相關(guān)”理論支持下就此針對(duì)陽(yáng)虛質(zhì)與女性慢性尿路感染的相關(guān)性和辨證-辨病-辨體模式下的臨床療效展開研究，為減少慢性尿路感染的發(fā)生和提高臨床療效提供新的思路。