張萌 薛揮 張向東 曾憲強(qiáng)

原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)早期發(fā)病較為隱匿，大多患者得到確診時(shí)已進(jìn)入了中晚期，錯(cuò)失了最佳的治療時(shí)機(jī)[1]。有研究表明，HCC具有較高的生物學(xué)特性，在疾病早期即可發(fā)生血行播散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大多數(shù)腫瘤確診時(shí)直徑已超過5cm或者為肝內(nèi)多發(fā)性病灶，且多伴有嚴(yán)重的肝硬化，手術(shù)切除的成功率只有10%～20%，部分患者行腫瘤切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，影響著患者的預(yù)后。近十余年來，介入治療成為HCC的非手術(shù)治療常用的方法，臨床上主要以經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)為主[2-3]。近幾年，我們對(duì)HCC中晚期患者實(shí)施微導(dǎo)管超選擇性化療性栓塞性治療，顯著提高了治療效果，減輕了不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、 一般資料

選擇我院消化內(nèi)科2016年1月—2018年9月收治的中晚期HCC患者70例，作為研究對(duì)象；根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表示法，以及患者對(duì)治療方式的知情同意，將患者分成觀察組和對(duì)照組。觀察組35例中，男性20例，女性15例；年齡42～79歲，平均(59.6±7.2)歲；病史1.5～9.4月，平均(4.3±1.7)月；肝功能child分級(jí)為A級(jí)16例，B級(jí)19例；腫瘤數(shù)目1～3個(gè)，平均(1.8±0.4)個(gè)；直徑3.4～11.6 cm，平均(5.9±2.1) cm；臨床分期Ⅲ期22例，Ⅳ期13例。在對(duì)照組35例中，男性21例，女性14例；年齡40～78歲，平均(58.7±7.3)歲；病史1.4～9.6月，平均(4.2±1.8)月肝功能child分級(jí)為A級(jí)17例，B級(jí)18例；腫瘤數(shù)目1～3個(gè)，平均(1.7±0.3)個(gè)；直徑3.5～11.4 cm，平均(5.8±2.2) cm；臨床分期Ⅲ期23例，Ⅳ期12例。兩組的一般資料具可比性(P>0.05)。

二、病例選擇

(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為首次就診和治療，經(jīng)病史、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室、超聲、CT和MRI等影像學(xué)檢查臨床確診，或者肝穿刺活檢病例檢查確診為HCC；病歷資料完整，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：肝外轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移性腫瘤，門靜脈主干癌栓形成；肝功能child分級(jí)C級(jí)，肝病終末期；心肺腎等重要臟器功能衰竭，妊娠或哺乳期，藥物使用禁忌證；精神性疾病不能配合治療等。

三、治療方法

(1)觀察組：采用經(jīng)微導(dǎo)管超選擇性化療性栓塞治療。術(shù)前常規(guī)做好各項(xiàng)檢查和準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格掌握介入治療的適應(yīng)證。患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒、鋪巾單后，腹股溝區(qū)域局麻；在股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺成功后，行股動(dòng)脈插管，

置入5F導(dǎo)管鞘，將3F微導(dǎo)管同軸進(jìn)入導(dǎo)管鞘內(nèi)。先行腹腔干動(dòng)脈DSA造影，觀察患者肝動(dòng)脈的走向、直徑、有無血管畸形等情況，如果發(fā)現(xiàn)其他異常時(shí)則探測其他血管；仔細(xì)觀察和分析造影表觀，明確腫瘤病灶的部位、數(shù)目、大小、供血血管、門靜脈和腫瘤血管的分布和有無癌栓等情況。超選擇腫瘤病灶所在的腫瘤供血?jiǎng)用}或者肝葉動(dòng)脈，再次行DSA造影，顯示腫瘤血管，觀察腫瘤染色情況；根據(jù)病情和患者的體質(zhì)量預(yù)先配置好化療碘油乳化劑10～20 mL或其他化療藥物，注入化療藥液后再注入明膠海綿、彈簧栓子或藥物微球等行栓塞；如果存在動(dòng)靜脈瘺，應(yīng)將微導(dǎo)管繼續(xù)插入超過瘺口行栓塞治療，完畢后退至瘺管附近栓塞瘺口，可避免碘油乳化劑漏出進(jìn)入體循環(huán)后降低門靜脈壓力或者引起肺梗死。使用生理鹽水沖管后退出導(dǎo)管，加壓包扎穿刺部位。(2)對(duì)照組：采用TACE治療。使用5F導(dǎo)管進(jìn)行穿刺，選擇性插至肝固有動(dòng)脈，將預(yù)制好的化療藥液和明膠海綿采用低壓流控法注入腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞，使用生理鹽水沖管后退管。密切觀察患者的生命體征變化、腹部疼痛、雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)和穿刺部位有無出血等情況。

四、觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組術(shù)后的穿刺點(diǎn)出血、胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱腹痛、上消化道出血、肝性腦病、肺栓塞等并發(fā)癥率；以及疼痛指數(shù)(VAS)、一次性操作成功率、圍術(shù)期死亡率、平均化療次數(shù)和總有效率等指標(biāo)。(2)隨訪觀察兩組患者6個(gè)月、1年、2年和3年的生存率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件處理。計(jì)量和計(jì)數(shù)資料分別以和(n，%)表示，組間用t和χ2比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組手術(shù)并發(fā)癥的比較

觀察組發(fā)生穿刺點(diǎn)出血1例，胃腸道反應(yīng)2例，發(fā)熱腹痛22例，上消化道出血2例，肝性腦病1例，肺栓塞0例，總并發(fā)癥為27例(77.14%)；對(duì)照組發(fā)生穿刺點(diǎn)出血4例，胃腸道反應(yīng)4例，發(fā)熱腹痛29例，上消化道出血3例，肝性腦病2例，肺栓塞1例，總并發(fā)癥為43例(122.86%)。兩組的不良反應(yīng)率比較，差異顯著(P<0.05)。

二、兩組治療指標(biāo)的比較

觀察組的手術(shù)疼痛指數(shù)、圍術(shù)期死亡率和平均化療次數(shù)明顯低于對(duì)照組，一次性操作成功率和總有效率明顯提高，組間比較差異顯著(P<0.05)。見表1。

三、兩組隨訪生存率的比較

觀察組的6個(gè)月、1年、2年和3年的生存率分別為32例(91.43%)、29例(82.86%)、13例(37.14%)和6例(17.14%)，對(duì)照組的6個(gè)月、1年、2年和3年的生存率分別為27例(77.14%)、23例(65.71%)、7例(20.0%)和3例(8.57%)；將兩組各期生存率進(jìn)行比較，觀察組均高于對(duì)照組，組間比較差異顯著(P<0.05)。

討 論

我國是全球乙型肝炎發(fā)病率最高的地區(qū)，慢性乙型肝炎肝硬化導(dǎo)致的原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)的發(fā)病率居全球首位[4]。TACE以其近似微創(chuàng)、能夠個(gè)體化和大劑量應(yīng)用化療藥物，取得較為理想的臨床效果，已成為公認(rèn)的、非手術(shù)治療中晚期HCC的首選方法，還可作為HCC術(shù)前和術(shù)后輔助治療的手段，使較多患者獲得了較長的生存期[5]。但是在臨床實(shí)踐中，因?yàn)槌Ｒ?guī)TACE治療的導(dǎo)管較粗，術(shù)中創(chuàng)傷和痛苦較明顯，穿刺點(diǎn)易出現(xiàn)出血和血腫等并發(fā)癥；在行選擇性腫瘤靶動(dòng)脈造影時(shí)，對(duì)靶動(dòng)脈的定位和解剖異常，以及對(duì)動(dòng)靜脈瘺的辨別率不夠；少數(shù)患者栓塞不夠徹底時(shí)，碘油沉積不明顯，可使肝組織產(chǎn)生大量自由基物質(zhì)，加重肝細(xì)胞的缺氧，誘發(fā)和加重了肝硬化，影響了臨床治療效果和疾病預(yù)后，肝硬化和并發(fā)癥是中晚期HCC患者死亡的主要原因[6]。本研究中，采用常規(guī)TACE治療的對(duì)照組的各種并發(fā)癥共為43例，高達(dá)122.86%，制約了臨床治療效果和患者的生活質(zhì)量。

經(jīng)微導(dǎo)管超選擇性化療性栓塞治療是采用3F的同軸微導(dǎo)管，對(duì)肝段、亞肝段或腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行超選擇性造影，可對(duì)腫瘤病灶及其供血?jiǎng)用}的部位、走形、直徑、有無解剖異常和癌栓等情況細(xì)致辨別，進(jìn)行精準(zhǔn)的注藥栓塞治療，可顯著提高操作成功率和栓塞化療的效果，減少介入治療的次數(shù)，延長了術(shù)后的生存期，改善了疾病愈合[7]，本研究中觀察組術(shù)后各時(shí)期的生存率顯著得到提高。術(shù)中可清晰顯示出動(dòng)靜脈瘺的病變，微導(dǎo)管可進(jìn)一步插入超過瘺口到達(dá)其遠(yuǎn)端進(jìn)行栓塞治療，可避免藥物漏出進(jìn)入體循環(huán)引發(fā)肺栓塞，減少了肺性腦病等并發(fā)癥。微導(dǎo)管的質(zhì)地柔軟，直徑較細(xì)，對(duì)肝實(shí)質(zhì)和血管的損傷極小，也不會(huì)對(duì)血管壁產(chǎn)生明顯的張力而適應(yīng)其走形[8]。其減少了術(shù)后的穿刺部位出血和血腫、胃腸道反應(yīng)以及上消化道出血等并發(fā)癥率，減輕了藥物對(duì)肝臟和肝功能的影響，提高了患者的生活質(zhì)量。

趙建華等[9]采用SP-3F的同軸微導(dǎo)管超選技術(shù)進(jìn)行肝段或亞肝段的腫瘤供血?jiǎng)用}原發(fā)性肝癌患者給予栓塞化療，顯著縮小了腫瘤病灶，減輕了肝功能損害等不良反應(yīng)療效頗佳。在本研究中，采用經(jīng)微導(dǎo)管超選擇性化療性栓塞治療的觀察組，介入操作成功率、總有效率和術(shù)后各期隨訪的生存率均明顯高于常規(guī)TACE治療的對(duì)照組，各種手術(shù)不良反應(yīng)、疼痛指數(shù)、圍術(shù)期死亡率和平均化療次數(shù)明顯降低，差異顯著(P<0.05)，顯示出較好的臨床效果和應(yīng)用價(jià)值。