吉茜茜 鄭志存

門靜脈高壓引起的門體側(cè)支循環(huán)的建立，常會(huì)導(dǎo)致食管胃靜脈曲張(GOV)和門靜脈高壓性胃黏膜病，易發(fā)生上消化道出血，是肝硬化失代償期最常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。近年來(lái)。我們對(duì)門靜脈高壓性上消化道出血患者采用奧曲肽和蘭索拉唑聯(lián)合治療，取得不錯(cuò)的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料和方法

一、一般資料

選擇我院消化內(nèi)科2014年1月—2017年12月收治的門靜脈高壓性上消化道出血患者74例，作為研究對(duì)象。男性45例，女性29例；年齡28～76歲，平均(47.2±5.8)歲。肝炎肝硬化59例，血吸蟲(chóng)性肝硬化7例，酒精性肝硬化5例，脂肪性肝硬化3例；肝硬化病史3～19年，平均(6.8±3.2)年；肝功能child-pugh改良分級(jí)為A級(jí)8例，B級(jí)41例，C級(jí)25例。急性出血病史2.5～18 h，平均(7.6±2.9) h；嘔血31例，嘔血及黑便39例，黑便4例；出血量750～1600 mL，平均(1054±146) mL；發(fā)作次數(shù)1～5次，平均(2.4±0.6)次。根據(jù)患者治療方法的知情選擇，分成觀察組和對(duì)照組，分別為45例和29例；兩組的一般資料具有可比性(P>0.05)。

二、病例選擇

①入選標(biāo)準(zhǔn)：有肝硬化病史，經(jīng)影像學(xué)和生化檢查確診，經(jīng)胃鏡等檢查確診為GOV；具有典型的嘔血或排柏油樣便等臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)貧血或休克癥狀，符合上消化道出血的診斷；獲得醫(yī)院倫理學(xué)審批。②排除標(biāo)準(zhǔn)：終末期肝衰竭，消化道腫瘤，明確胃潰瘍；血液性疾病，重要臟器功能嚴(yán)重衰竭，瀕死狀態(tài)；此次發(fā)病后已經(jīng)使用止血?jiǎng)?，用藥禁忌證。

三、研究方法

①一般治療：嚴(yán)格臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；禁食，觀察嘔血及黑便情況；保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)胃內(nèi)容物吸入呼吸道引起窒息。休克患者建立兩條靜脈通道，一條快速輸液擴(kuò)容、輸血、護(hù)胃、保肝、糾正電解質(zhì)紊亂、防治感染對(duì)癥支持、積極治療原發(fā)疾病等常規(guī)治療；一條使用止血藥物。②觀察組：采用奧曲肽(廠商：北京諾華制藥；商品名：善寧；批準(zhǔn)文號(hào)：H20090948；規(guī)格：0.1 mg/1 mL)和蘭索拉唑(廠商：上海新亞藥業(yè)；商品名：蘭美欣；批準(zhǔn)文號(hào)：20130003；規(guī)格：30 mg/支)聯(lián)合治療。奧曲肽0.1 mg使用0.9%氯化鈉注射液20 mL稀釋后緩慢靜脈推注，時(shí)間不低于5分鐘；再將0.1 mg使用0.9%氯化鈉注射液100 mL稀釋，使用靜脈微泵以25～50 ug/h的速度滴注，連續(xù)用藥48～72 h。將蘭索拉唑30 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注， 2次/d，蘭索拉唑30 mg加入0.9%氯化鈉100 mL中靜脈點(diǎn)滴，時(shí)間不低于30 min， 2次/d，一般使用5～7 d。③對(duì)照組：采用垂體后葉素(廠商：南京新百藥業(yè)；商品名：H32026638；批準(zhǔn)文號(hào)：規(guī)格：6 U/1 mL)和蘭索拉唑聯(lián)合蘭索拉唑治療。垂體后葉素10 U使用0.9%氯化鈉注射液40 mL稀釋后緩慢靜脈滴注，時(shí)間不低于15 min；再將12 U使用5%葡萄糖注射液250 mL稀釋，使用靜脈微泵以2～4 U/h的速度滴注，連續(xù)用藥48～72 h。蘭索拉唑治療同觀察組。

四、觀察指標(biāo)

密切觀察藥物不良反應(yīng)，必要時(shí)減量或停藥。觀察兩組的出血控制時(shí)間、24 h止血率、總有效率和再出血率等指標(biāo)。療效判定：24 h內(nèi)生命體征逐漸恢復(fù)平穩(wěn)，嘔血和便血停止，胃液逐漸變清，血紅蛋白穩(wěn)定，為顯效；72 h內(nèi)生命體征逐漸恢復(fù)平穩(wěn)，嘔血和便血停止，胃液逐漸變清，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)穩(wěn)定，為好轉(zhuǎn)；治療72 h后生命體征仍然不平穩(wěn)，肝功能惡化，仍有嘔血便血或胃液呈淡紅色，為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)和計(jì)量資料分別以(n，%)和表示，組間用χ2和t比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、治療效果相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組的出血控制時(shí)間明顯短于對(duì)照組，24 h止血率和總有效率高于對(duì)照組，再出血率明顯降低，差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表1。

二、藥物不良反應(yīng)的比較

觀察組出現(xiàn)一過(guò)性惡心嘔吐、心悸、面紅、頭痛、腹痛等輕度不良反應(yīng)5例(11.1%)，經(jīng)處理后緩解，未影響療程；對(duì)照組出現(xiàn)血壓升高、心悸、腹痛、腹瀉、胸悶、尿急等不良反應(yīng)8例(27.6%)，有2例終止治療。將兩組藥物不良反應(yīng)率比較，無(wú)顯著差異(P>0.05)。

討 論

在我國(guó)，肝炎肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓引起的上消化道出血是最常見(jiàn)的原因。門靜脈高壓性上消化道出血患者的肝功能處于失代償期，發(fā)生出血后常難以控制，往往出血量較大，病情較危重，易出現(xiàn)失血性休克、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，外科手術(shù)、內(nèi)鏡下治療有很多的風(fēng)險(xiǎn)和困難，大多首先選擇藥物治療[2]。

表1 治療效果相關(guān)指標(biāo)指標(biāo)的比較

門靜脈壓力升高后門體側(cè)支循環(huán)逐漸建立和開(kāi)放，食管下段胃底曲張的靜脈破裂，這是各種肝硬化發(fā)展到嚴(yán)重階段的一種獨(dú)特的臨床表現(xiàn)。垂體后葉素能收縮內(nèi)臟血管床小動(dòng)脈的平滑肌，特別是可減少胃腸小動(dòng)脈的血流及其壓力，使門脈壓力降低8.5%左右，從而達(dá)到止血的目的[3]。但是垂體后葉素的選擇性較差，對(duì)全身的血管均有明顯的收縮作用，降低心排出量，患者易出現(xiàn)心肌缺血、腦供血不足等心腦血管并發(fā)癥，禁用于合并冠心病的患者；還可增加膀胱張力抑制排尿，在臨床上使用時(shí)受到很多限制。

奧曲肽具有類似于天然內(nèi)源性生長(zhǎng)抑素的作用，能直接作用于血管平滑肌，可選擇性收縮內(nèi)臟血管，減少胃腸道血流量，使門脈主干的血流量減少25%～35%；抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的生理作用，減少鈉水儲(chǔ)留，從而降低門靜脈和側(cè)支循環(huán)壓力，使門靜脈壓力下降達(dá)25%以上，食管下段胃底曲張靜脈的壓力明顯降低，從而控制食管下段胃底靜脈曲張破裂出血[4]。奧曲肽還能抑制胃泌素和胃酸分泌，有效抑制胃蛋白酶釋放，促進(jìn)血小板凝集和血塊收縮，改善胃腸道黏膜微循環(huán)，利于糜爛黏膜的修復(fù)[5]。奧曲肽不會(huì)引起全身血管收縮，對(duì)冠狀動(dòng)脈、心排出量及全身血液動(dòng)力學(xué)無(wú)影響，不良反應(yīng)較少，安全可靠，可用于具有出血傾向的、伴有冠心病和高血壓等老年患者。

另外，門脈高壓性胃病出現(xiàn)胃黏膜炎癥、糜爛和潰瘍，也是上消化道出血的主要原因之一，在臨床治療時(shí)僅僅使用止血藥，療效可能會(huì)有限。蘭索拉唑是新一代的質(zhì)子泵抑制劑(PPI)，具有較強(qiáng)的抑制胃壁細(xì)胞中H+-K+-ATP酶活性的能力，對(duì)組胺、胃泌素引起的胃酸分泌也具有明顯抑制，用藥24 h內(nèi)對(duì)基礎(chǔ)和刺激胃酸均有抑制作用，顯著減少了胃酸的分泌。還能升高胃內(nèi)pH值，改善胃黏膜局部血液凝固和血小板聚集的功能，抑制胃蛋白酶的活性，促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)，從而發(fā)揮抑制出血的作用[6]。將奧曲肽和蘭索拉唑聯(lián)合使用時(shí)，不僅能有效減少食管下段胃底的血流量和門靜脈壓力，還能抑制胃酸分泌，促進(jìn)胃黏膜的微循環(huán)，保護(hù)了胃黏膜功能，提高了止血效果，改善了疾病預(yù)后，為以后內(nèi)鏡下注射硬化劑或手術(shù)治療增加了機(jī)會(huì)。