尹鴻芝

作者單位：(100062)中國北京市，茗視光眼科診所

0引言

目前，飛秒LASIK及SMILE是矯正屈光不正的主流術(shù)式，但對于超高度屈光不正、角膜薄、干眼癥、瞳孔大等一些不適合進(jìn)行角膜屈光手術(shù)的患者,有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)(implantable contact lens，ICL)是最佳選擇，手術(shù)比例近年開始升高[1]，甚至角膜厚度正常者,因其不切削角膜,具有可逆性等優(yōu)勢,也優(yōu)選此方式,即把人工晶狀體放置在虹膜與晶狀體之間的睫狀溝內(nèi)。隨著晶狀體材料及設(shè)計的改進(jìn)，尤其是中央孔型(V4c)人工晶狀體的出現(xiàn)，使ICL具有矯正度數(shù)高、視覺質(zhì)量好、耐受性好、可預(yù)測性好、保留調(diào)節(jié)、視力恢復(fù)快，免去虹膜打孔做到了真正可逆等優(yōu)點(diǎn)[2]，越來越受到眼科醫(yī)生及患者的歡迎。ICL植入成功的關(guān)鍵是其大小選擇恰當(dāng)。ICL過大或過小而引起的并發(fā)癥如瞳孔變形、人工晶狀體旋轉(zhuǎn)、色素播散綜合征、青光眼及白內(nèi)障等并發(fā)癥均有報道[3]。角膜水平直徑的測量對ICL直徑的選擇起著重要的作用。判斷ICL的大小是依據(jù)其與自然晶狀體之間的距離即拱高。雖然人工晶狀體是放在睫狀溝內(nèi)，但睫狀溝間距與ICL長度之間差異并不影響ICL拱高程度，而角膜水平直徑與ICL拱高有更大的相關(guān)性[4]。因此有必要對各種測量角膜水平直徑的方法進(jìn)行分析和比較,以便更好地確定ICL的大小。

1對象和方法

1.1對象選擇2015-06/2018-01在茗視光眼科接受新型ICL V4c植入手術(shù)的近視患者89例177眼，前房深度>2.8mm，年齡21～50(平均28.3±8.11)歲，術(shù)前近視球鏡度數(shù)-4～-18(平均-11.91±5.67)D，散光-1.28±0.3D，矯正視力0.87±0.23，近視度數(shù)穩(wěn)定1a以上,變化≤0.5D，眼壓15.75±3.52mmHg。排除青光眼、圓錐角膜、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)炎、全身免疫性疾病、糖尿病、高血壓等，軟性角膜接觸鏡者停戴1wk以上，硬性接觸鏡者停戴3wk以上,塑形鏡停戴3mo。本研究符合倫理學(xué)，患者知情同意并簽定知情同意書。

1.2方法

1.2.1檢查方法分別用Wavelight眼前節(jié)分析儀、光學(xué)相干生物測量儀(IOL Master)、光學(xué)生物測量儀(LS900)測量角膜白到白(WTW)，用眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描儀(AS-OCT)測量房角到房角的距離(ATA)，也就是從內(nèi)部測量角膜直徑。受檢者下頜置于儀器的下頜托上，前額緊靠頭架，下頜垂直于儀器臺面，不要傾斜[5-7]，重復(fù)測量3次，取平均值；表面麻醉后用量規(guī)測量,然后用直尺校準(zhǔn),精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。依據(jù)量規(guī)測量值輸入軟件計算ICL長度，軟件會自動選擇晶狀體長度。ICL植入術(shù)后3mo用光學(xué)相干斷層掃描儀(OCT)測量人工晶狀體到自然晶狀體的距離即拱高，連續(xù)測量3次，取平均值。

1.2.2手術(shù)方法手術(shù)當(dāng)天，復(fù)方托吡卡胺眼液散瞳，鹽酸丙美卡因眼液表面麻醉，于水平位角膜緣做主切口，顳上或顳下做輔助切口，注入黏彈劑，使用推助器將ICL緩慢推入前房，調(diào)位鉤調(diào)至虹膜后，平衡鹽溶液沖洗前房。術(shù)后給予氯替潑諾混懸滴眼液、加替沙星眼液、普拉洛芬滴眼液點(diǎn)2wk，定期復(fù)查。手術(shù)由同一醫(yī)師完成[8]。

2結(jié)果

2.1術(shù)后一般情況術(shù)后近視球鏡度數(shù)平均-0.05±0.76D，散光-0.52±1.03D, 裸眼視力1.01±0.25，眼壓16.65±3.21mmHg。用OCT檢查術(shù)后3mo拱高為537.41±181.22μm。以量規(guī)測量值為基礎(chǔ)計算的ICL V4c直徑平均為12.77±0.37mm。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)任何術(shù)眼出現(xiàn)晶狀體混濁。

2.2量規(guī)測量值與其他四種儀器角膜直徑測量值比較量規(guī)測量角膜直徑為11.49±0.30mm，Wavelight、IOL Master、LS900、AS-OCT四種儀器角膜直徑測量值分別為12.45±0.73、11.96±0.39、11.92±0.36、11.80±0.44mm，量規(guī)測量值與四種儀器測量值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-18.459、-25.346、-28.908、-13.395，均P<0.01)。四種儀器之間比較，Wavelight測量值最大，第二為IOL Master，第三為LS900，最小為AS-OCT。其中LS900測量值比IOL Master略小，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.670,P=0.098),其他儀器之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3討論

最新型帶孔晶狀體的應(yīng)用，免去虹膜激光打孔的繁瑣，使得房水流通更符合生理，為醫(yī)生和患者帶來更大的方便。其由膠原材料水凝膠和0.1%豬膠原聚合物制作，紫外線吸收物質(zhì)聚合在分子鏈中，設(shè)計的ICL向前拱起，后表面與自身晶狀體有一間隙即拱高，最大限度地減少了與晶狀體的接觸[9]。適用范圍球鏡度-0.5～-18D,柱鏡度-0.5～-6D[10],前房深度≥2.8mm,角膜直徑>10.6mm,角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度>2000個/mm2。ICL是放于睫狀溝內(nèi)，手術(shù)后不容易直接判斷ICL直徑與睫狀溝的吻合度，目前主要通過拱高即人工晶狀體與自然晶狀體的距離來判斷ICL直徑是否合適[11]，如果選擇恰當(dāng)，術(shù)后就能達(dá)到理想的拱高,把可能的并發(fā)癥降到最低。因角膜直徑與拱高密切相關(guān)，這就要求術(shù)前嚴(yán)格檢查，獲取準(zhǔn)確的角膜直徑，以便設(shè)計出合適的晶狀體。本研究術(shù)后3mo拱高為537.41±181.22μm,這是理想的拱高[12]，與林英杰等[13]研究結(jié)果一致，在這種情況下，發(fā)生青光眼、白內(nèi)障等并發(fā)癥的可能性最小。本研究使用四種客觀的儀器Wavelight、IOL Master、LS900及AS-OCT與量規(guī)測量角膜直徑并做對比。幾種儀器測量原理如下。

3.1Wavelight眼前節(jié)分析儀原理它采用光學(xué)裂隙旋轉(zhuǎn)照相機(jī)獲取不同角度的眼前節(jié)圖像，通過計算機(jī)處理產(chǎn)生眼前節(jié)三維立體圖，可測定前后表面高度、整個角膜屈光度、角膜厚度、角膜白到白、前房深度等。它的優(yōu)點(diǎn)是能確定最薄點(diǎn)、不接觸角膜；缺點(diǎn)是此法受角膜透明性、眼瞼是否遮擋以及淚膜的影響，不同聲速系數(shù)的設(shè)定會影響測量值。用其所測WTW平均為12.45±0.73mm，在四種儀器中測量值最大。

3.2光學(xué)相干生物測量儀原理IOL Master是激光干涉生物測量技術(shù)，采用半導(dǎo)體激光發(fā)出的一束短的干涉長度為160μm的紅外光線(波長780nm)，并將其分成兩束，使之具有相干性；同時，兩束光分別經(jīng)過不同的光學(xué)路徑后，都照射到眼球，而且都經(jīng)過角膜和視網(wǎng)膜反射回來。干涉測量儀的一端對準(zhǔn)被測量的眼球，另一端裝有光學(xué)感受器，當(dāng)兩束光相遇時，如果這兩束光線路徑距離的差異小于干涉長度，光學(xué)感受器即能測出干涉信號。根據(jù)干涉儀內(nèi)的反射鏡的位置測出的距離就是角膜到視網(wǎng)膜的光學(xué)路徑。僅需非常微弱的光線即可準(zhǔn)確地得出所需數(shù)據(jù)，如眼軸、前房、角膜曲率、角膜直徑等。用于人工晶狀體及有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)的術(shù)前檢查，精確度可達(dá)±0.02。用其所測WTW平均為11.96±0.39mm，與LS900的差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義，可代替LS900。

3.3光學(xué)生物測量儀原理采用最新的高級組合信號處理計算法，利用激光相干測量原理，采用半導(dǎo)體激光發(fā)出的紅外光線(波長632nm)，通過一次掃描能同時測量眼球多個結(jié)構(gòu)參數(shù),能夠有效濾過噪聲，提高有效信號峰值，更快捷、更簡便。優(yōu)勢：(1)一次操作獲得9項數(shù)據(jù)，包括角膜厚度、前房深度、晶狀體厚度、眼軸長度、角膜曲率、角膜直徑、瞳孔直徑視軸偏心距和視網(wǎng)膜厚度。(2)快速而舒適。缺點(diǎn)是需要操作者熟練。用其所測WTW平均為11.92±0.36mm，LS900測量值與IOL Master相差-0.04±0.25mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.670,P=0.098)，可以相互代替。

3.4眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描儀原理AS-OCT是眼前節(jié)檢查技術(shù)。利用光學(xué)衍射相干原理，采用紅外線對眼前節(jié)掃描，能夠穿透部分對可見光來說是混濁的屈光介質(zhì)進(jìn)行檢測。通過相關(guān)圖像測量軟件和標(biāo)尺從角膜內(nèi)側(cè)測量ATA，由于需要手動測量，因此技術(shù)人員對圖像判斷標(biāo)準(zhǔn)不一，可致數(shù)據(jù)的變異度較大，而為了避免出現(xiàn)較大變異，需要進(jìn)行細(xì)致和重復(fù)多次的測量。非侵入性檢查，患者容易配合，整個檢查過程需要5min。因波長較長(波長1310nm)，在高能量掃描條件下更安全、更快速、可將運(yùn)動誤差減到最小，兼有眼前節(jié)成像和生物測量功能。缺點(diǎn)是需要操作者熟練。用其所測ATA平均為11.80±0.44mm，在四種儀器中測量值最小，因其測量為角膜內(nèi)側(cè)房角至房角的距離，故而最小。

3.5光學(xué)相干斷層掃描儀OCT原理是使用低相干紅外光(波長835nm)對生物組織進(jìn)行橫斷面掃描，通過記錄散射斷面與光束中每個橫向位置的深度對比曲線生成組織的截面圖像，可即時獲得角膜及視網(wǎng)膜斷層圖像，并進(jìn)行測量。用其測量術(shù)后3mo拱高為537.41±181.22μm，在這種情況下，發(fā)生青光眼、白內(nèi)障等并發(fā)癥的可能性最小。

總之，有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)保全了角膜這一珍貴自然資源，保留了自身晶狀體，保存了調(diào)節(jié)功能，提高了高度近視者術(shù)后視覺質(zhì)量，這是其他屈光矯正方法做不到的,可作為一種安全、有效且可預(yù)測性及穩(wěn)定性高的矯正中高度近視的方法[14-15]。一臺ICL手術(shù)的成功，除了與醫(yī)生經(jīng)驗有關(guān)外，還與很多因素有關(guān)，如眼軸、曲率、前房深度、角膜直徑等，其中角膜直徑的測量是最重要的，也是讓很多臨床醫(yī)生比較糾結(jié)的。ICL型號的確定依賴于角膜直徑的測量。若能有多種檢查儀器相互比較，會使醫(yī)生的選擇更輕松，術(shù)后效果更理想。由本研究可見，以量規(guī)測量值為基礎(chǔ)按晶狀體廠家公式計算后植入的ICL V4c的大小是恰當(dāng)?shù)?，術(shù)后可獲得理想的拱高。在不具備其它儀器的條件下，是方便可靠的檢查設(shè)備，但主觀性較強(qiáng)，可重復(fù)性差，要注意翼狀胬肉和角膜新生血管等可導(dǎo)致測量值差異,需要測量者有較為豐富的經(jīng)驗。不同設(shè)備檢查原理不同，易受干眼、角膜邊緣不清等影響，但可保證結(jié)果客觀，重復(fù)性好。同時,四種儀器在測量角膜水平直徑的應(yīng)用中與量規(guī)密切相關(guān)，且方便快捷,可做為參考[16]，但不可替代。建議以一種或幾種設(shè)備測量做輔助，再應(yīng)用量規(guī)測量，相互驗證，較為準(zhǔn)確。另外,人工晶狀體生產(chǎn)廠家提供的計算公式是基于對歐洲人的分析提出的，而未對亞洲人進(jìn)行大樣本統(tǒng)計分析。因此，不能完全套用，需加以修正，找到適合中國人的公式。相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，會有更新的設(shè)備出現(xiàn)，使醫(yī)生更加容易地獲得可靠的眼球生物學(xué)參數(shù)，讓接受ICL的近視患者獲得更完美、更安全的手術(shù)效果。