李曉蕓 華靜

慢性肝病帶來的疾病負擔在世界范圍內日益增加，每年約有200萬人死于由病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝病(NAFLD)或酒精性肝病(ALD)及其他肝病導致的肝硬化或原發(fā)性肝癌[1]。NAFLD的發(fā)生率在世界范圍內已達到25%，并且約20%的患者可進展為非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，繼而發(fā)展至肝硬化或原發(fā)性肝癌[2]。慢性肝病患者通常依據(jù)臨床病史、血生化檢查和影像學檢查包括非侵入性肝纖維化評估方法而被確診。然而對于全科醫(yī)生來說，在面對復雜的有全身多系統(tǒng)器官受損和其他慢性疾病的患者時，有效地識別和評估肝臟異常指標是一項較大的挑戰(zhàn)，尤其在慢性肝病的早期階段。當疾病進展出現(xiàn)臨床失代償時，全科醫(yī)生才能正確識別慢性肝病，但醫(yī)療成本也隨之大幅增加。

為了提高對肝臟疾病的識別，Dillon等[3]設計了一種創(chuàng)新的自動化高級運算方法，即智能肝功能檢測(iLFT)，它是基于最低的診斷標準、肝纖維化評估和病因，將自動化的高級運算方法集成到實驗室管理系統(tǒng)中，通過進一步檢測肝功能指標異常的標本，以獲得更準確診斷的方法。iLFT流程是基于在基層診療中需要進行肝功能檢測的患者，首先記錄患者體質指數(shù)(BMI)、飲酒情況、是否存在代謝綜合征，一旦發(fā)現(xiàn)肝生化異常(超過最低診斷標準)，即刻啟動自動檢測項目包括AST、病毒血清學指標、自身免疫性抗體、鐵代謝指標、α-1抗胰蛋白酶、血漿銅藍蛋白、凝血功能檢查檢測，以及無創(chuàng)性肝纖維化評分，根據(jù)預先設定的診斷標準進行疾病分類和纖維化分層。這項基于真實世界的研究采用階梯楔形設計，對比研究了英國 6個普通診所在正常診療條件下6個月和應用iLFT 6個月協(xié)助下全科醫(yī)生對肝臟疾病的診斷，以及評估隨后轉診至專科醫(yī)師的效果、全科醫(yī)生需要的額外工作量以及成本效益。研究發(fā)現(xiàn)應用iLFT顯著增加了診斷效率， iLFT協(xié)助診斷的64人中有36人(56%)獲得診斷，對照組490人中有79人(16%)獲得診斷，對照組中一些肝生化異常的患者(59%)由于后續(xù)指標正常而未進一步檢查。輕微的肝臟生化檢測指標異常在臨床上會被忽視，而iLFT運算法則可立即進入更多相關異常指標的評估和反饋。某些指標如丙氨酸氨基轉移酶(ALT)根據(jù)不同指南存在不同“正常”參考值范圍，針對ALT水平稍高于指南推薦的臨界值的患者，全科醫(yī)生采取的治療措施存在較大差異，iLFT技術改進有助于幫助全科醫(yī)師迅速評估肝生化異常。肝病醫(yī)生在對失代償性患者進行全面評估時發(fā)現(xiàn)，較多患者缺乏既往肝功能異常資料，導致疾病未能在早期階段診治。這項基于真實世界的研究還發(fā)現(xiàn)，當全科醫(yī)生必須在有限時間內盡快評估全身多系統(tǒng)器官疾病時，輕微異常的肝臟指標容易被忽視，這也為改進包括iLFT在內的運算法提供了基礎。

纖維化是決定肝膽疾病相關死亡率的重要因素[4]。應用iLFT有助于全科醫(yī)生確定肝膽疾病是否存在纖維化。該研究對照組中僅有1人被診斷為肝臟疾病伴纖維化，而iLFT組64人中有22人被診斷為肝臟疾病(ALD或NAFLD)，伴或不伴纖維化。由于在基層診療中不能常規(guī)開展如肝臟彈性成像等纖維化檢查技術，全科醫(yī)生通常無法確定患者是否存在肝纖維化。將纖維化評分FIB-4和NAFLD纖維化評分納入iLFT，可使全科醫(yī)生進一步明確肝膽疾病是否伴有纖維化及程度。

全科醫(yī)生將初始iLFT評估作為基準來確定患者是否需要進一步干預。如果目前未發(fā)現(xiàn)需治療的肝病，全科醫(yī)生可以在隨訪中使用iLFT的某些評估項目如FIB-4或NAFLD纖維化評分，并根據(jù)評估結果如肝病明顯進展就及時轉診上級醫(yī)院。使用iLFT增加了患者在診斷前和診斷后的就診率，且轉診率也顯著增加。但該項研究發(fā)現(xiàn)，僅13%的全科醫(yī)生表示擔心工作量增加。盡管每次就診會產(chǎn)生相應的醫(yī)療費用支出，但由于早期發(fā)現(xiàn)疾病并及時采取干預措施，反而降低了預計的終身醫(yī)療成本，節(jié)省了大量重病、難治性疾病的費用，對有失代償風險的NAFLD和ALD患者尤其有益。事實上，在健康經(jīng)濟分析中iLFT被證明具有經(jīng)濟成本效益。

針對iLFT的改進，此項研究篩查中未發(fā)現(xiàn)肝豆狀核變性(Wilson病)、血色病和α-1抗胰蛋白酶缺乏病，因此不考慮將其納入iLFT評估對象。而隨著針對多種慢性炎癥和腫瘤疾病的免疫靶向治療和細胞毒性治療方法普及，認識HBsAg陽性或抗-HBc陽性的患者存在HBV重新激活的潛在風險很重要，應用iLFT協(xié)助識別這些患者將為全科醫(yī)生提供有效的幫助。

從長遠看，iLFT具有豐富的發(fā)展前景，是全科醫(yī)生臨床診療的得力助手。廣大全科醫(yī)生通過結合iLFT數(shù)據(jù)協(xié)助識別已患或有嚴重肝病風險的患者，有利于肝病患者的早期診斷，并評估轉診時機。