趙丹 付鳳俠 余月菊

食管胃底靜脈曲張出血(EGVB)為乙型肝炎肝硬化患者最常見的并發(fā)癥之一[1-2]。目前針對EGVB，可采用超聲或射線引導下的介入手術治療。其中經頸靜脈肝內門體分流術((TIPS)為最常用的術式之一[3]。奧曲肽為人工合成的天然生長抑素，能夠通過對胃酸及膽囊素分泌的顯著抑制，提高乙型肝炎肝硬化患者EGVB術后康復效果。本研究通過觀察TIPS術聯合奧曲肽治療效果及對肝功能的影響，為臨床治療乙型肝炎肝硬化合并EGVB提供科學依據。

資料與方法

一、研究對象

本研究以安康市中心醫(yī)院2015年1月至2016年1月期間收治的120例乙型肝炎并EGVB患者為實驗對象，男、女分別為57例和63例，年齡在33.79～64.25歲之間，平均年齡(49.34±4.53)歲，患者靜脈曲張程度中度患者72例，重度患者48例，肝功能Child-Pugh分級情況：A級21例，B級49例，C級40例。按照隨機原則，將上述實驗對象分為對照及觀察組2組，每組60例，2組患者的年齡、性別、靜脈曲張程度以及肝功能Child-Pugh分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

患者納入標準：①符合乙型肝炎診斷標準[5]；②符合EGVB診斷。排除標準：①精神疾病患者；②不良飲酒史；③藥物性肝損傷患者；④反復治療及既往食管靜脈套扎患者；⑤妊娠期患者。

二、研究方法

對照組主要以TIPS手術治療為主，觀察組則在對照組治療基礎上術后口服奧曲肽治療。

TIPS術：患者常規(guī)消毒后，在超聲引導下，進行右股動脈穿刺，穿刺導管到達患者腸系膜上動脈或脾動脈后造影，評價患者的靜脈曲張程度。隨后在患者的右側頸總靜脈處進行穿刺，按照上述穿刺造影結果，對門脈分支進行穿刺，將導管植入患者門脈分支，使用球囊導管擴張分流道行脾靜脈造影，使用鋼絲圈進行曲張靜脈栓塞，同時使用直徑分別為8～10 mm金屬裸支架以及fluency支架，最后對患者的門靜脈繼續(xù)進行造影檢查，確定患者的分流道通暢，術后再次測定患者的門脈壓力，術后囑患者右腿制動，平躺24 h，及時對穿刺部位以及足背動脈波動情況進行查看。術后給予患者止血、抗炎治療，同時對患者可能出現的肝損傷以及血氨升高等情況及時給予治療。

表1 基線資料對比

奧曲肽(德國諾華制藥，批準文號H20090948)術后，4 mg/d，持續(xù)輸注 (100～250 μg/h)。

三、觀察指標

(一)手術前后門靜脈壓力比較。

(二)手術前后門靜脈和脾靜脈內徑比較。分別于手術前、手術后1個月、3個月的門靜脈和脾靜脈內徑進行對比觀察。

(三)術后再出血率比較。展開為期1年的隨訪，觀察兩組患者再發(fā)出血率。

(四) 兩組患者的肝功能比較。治療前和治療后1個月空腹采集患者血液4ml，3000r，20min離心后，采用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析系統(tǒng)對患者的肝功能指標包括谷丙轉氨酶ALT、谷草轉氨酶AST和總膽紅素TBIL進行對比觀察。

(五)血管內皮生長因子(VEGF)、一氧化氮(NO)、內皮素(ET)對比觀察。分別對上述血清進行ELISA法進行VEGF、NO、ET表達水平檢測，檢測試劑均由上海酶聯免疫有限公司提供。

四 統(tǒng)計學方法

結 果

一、手術前后門靜脈壓力比較 治療前，對照組及觀察組患者門靜脈壓力分別為(31.17±5.93)mmHg和(30.91±6.07)mmHg，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.483，P=0.630)。經治療1個月后，對照組及觀察組患者門靜脈壓力分別為(19.84±4.48)mmHg和(20.01±4.52)mmHg，2組患者門靜脈壓力均顯著下降，且2組患者治療后的門靜脈壓力差異有統(tǒng)計學意義(t=3.605，P=0.000)。

二、手術前后門靜脈和脾靜脈內徑比較。

治療前后2組患者的門靜脈和脾靜脈內徑未發(fā)生明顯變化(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后門靜脈和脾靜脈內徑對比

三、兩組再出血率對比

通過1年觀察，患者未發(fā)生失訪現象。治療3個月，2組患者再出血率之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而治療6、9、12個月觀察組治療觀察期間的再出血率顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

四、兩組肝功能對比

兩組患者的治療前肝功能各項指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經過治療后，兩組患者的肝功能各項指標均顯著改善，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

五、兩組血清炎性因子指標對比

兩組治療前血清VEGF、NO、ET差異不明顯(P>0.05)，經過治療后，兩組患者的血清VEGF、NO、ET表達水平均顯著降低，且觀察組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表3 兩組患者再出血率對比

表4 兩組患者的肝功能對比

表5 兩組患者血清VEGF、NO、ET對比觀察

討 論

乙型肝炎肝硬化患者通常采用TIPS術，通過對患者門脈高壓血管建立通道，建立人工循環(huán)，從而減少并發(fā)癥[4-5]。但在臨床工作中，通過手術措施對患者的門脈高壓進行緩解后，患者消化道相關蛋白酶等物質對吻合血管支的刺激，極易造成患者的二次出血率升高。奧曲肽在臨床工作中常用于EGVB手術后的生長激素及胃腸道消化酶的抑制，對于患者術后二次出血率的降低具有積極的作用[6]。

本研究中，兩組患者手術前后門靜脈和脾靜脈內徑未發(fā)生明顯變化，推測兩組手術治療措施一致，患者的臨床受益相似，具有可比性。通過對兩組患者為期1年的隨訪，從患者術后6個月的情況分析，觀察組患者再次出血率明顯低于對照組。其原因可能是，奧曲肽通過抑制病灶部位的消化酶類物質分泌，降低患者手術部位的刺激作用，可對患者進行有效止血，對于患者術后恢復具有積極作用[7]。本研究通過比較兩組患者肝功能，發(fā)現治療后兩組患者的肝功能各項指標均顯著改善，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明奧曲肽可降低患者的炎性反應，對于患者的肝臟功能提供保護作用。其原因可能是，奧曲肽通過對患者生長激素以及胃腸蛋白酶的抑制，減少患者肝臟損傷，對肝硬化肝功能損害造成的靜脈曲張有顯著療效[8]。VEGF能加快患者內皮細胞的炎性反應，增加血管通透性[9]，而NO和ET均為肝硬化患者急劇升高的炎性因子，通過增加血管收縮性，增加出血風險[10-11]。本研究發(fā)現，治療后兩組患者的血清VEGF、NO、ET表達水平均顯著降低，且觀察組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示奧曲肽可降低VEGF、NO和ET表達，降低患者出血風險，有利于改善患者TIPS術預后。