李 月，王 旭

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210014）

變應(yīng)性鼻炎，又稱變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，是過敏原所致、主要由IgE 介導(dǎo)發(fā)生于鼻黏膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病。以陣發(fā)性鼻癢、打噴嚏、流清水樣涕及鼻塞為主要癥狀，可伴有嗅覺減退、眼癢及其他頭面部不適，常見鼻黏膜蒼白、水腫，若病情控制不當(dāng)易形成鼻息肉，為耳鼻喉科常見病之一。由于環(huán)境與人們生活方式的改變以及生活壓力增大，變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率逐年增高。目前治療方式主要有藥物治療（包括糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等）、脫敏療法及外科治療等［1］。上述療法均能取得一定療效，但易產(chǎn)生不良反應(yīng)，且難以痊愈、易復(fù)發(fā)。因此，中醫(yī)藥治療變應(yīng)性鼻炎日益得到關(guān)注，中醫(yī)臨床辨證運(yùn)用風(fēng)藥治療變應(yīng)性鼻炎具有良好療效。現(xiàn)基于“鼻玄府”的中醫(yī)基礎(chǔ)理論，從風(fēng)邪致病的角度探析風(fēng)藥在變應(yīng)性鼻炎發(fā)病中的作用，有助于更好地在臨床中進(jìn)一步運(yùn)用。

1 中醫(yī)對(duì)變應(yīng)性鼻炎的認(rèn)識(shí)

變應(yīng)性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇。該病名首見于《素問·脈解》，其中記載“所謂客孫則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也”。劉完素在《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》曰：“鼽者，鼻出清涕也；嚏，鼻中因癢，而氣噴作于聲”，由此可見，鼻鼽的主要表現(xiàn)包括流清涕、鼻癢、打噴嚏。中醫(yī)認(rèn)為，本病的病因分為內(nèi)因和外因兩個(gè)方面，與感受外邪及臟腑虛損相關(guān)。肺氣虧虛，衛(wèi)外不固，腠理疏松，風(fēng)寒之邪侵襲，上犯鼻竅；腎不納氣，陽氣耗散，風(fēng)邪內(nèi)侵，上泛鼻竅；脾虛失運(yùn)，清陽不升，津液失布，水濕內(nèi)蘊(yùn)，上擾鼻竅；故鼻鼽之為病與肺、脾、腎密切相關(guān)。肺、脾、腎三臟虛損，再加上風(fēng)邪外襲，內(nèi)外合邪，發(fā)而為病。本病的發(fā)生以機(jī)體的內(nèi)因?yàn)橹鳎庖驗(yàn)闃?biāo)，治療時(shí)急則祛邪通竅為主，緩則益氣補(bǔ)肺、健脾溫腎治之。

2 “鼻玄府”的理論溯源及發(fā)展

《素問·水熱穴論》記載：“所謂玄府者，汗空也”，提出了玄府的狹義概念，即汗孔。后世醫(yī)家對(duì)玄府概念進(jìn)行了進(jìn)一步補(bǔ)充及延伸，其中劉完素的觀點(diǎn)得到了后世廣泛認(rèn)可。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》指出：“然玄府者，無物不有，人之臟腑皮毛、肌肉筋膜、骨髓爪牙至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之門戶也，人之眼、耳、鼻、舌、意、神、識(shí)能為用者，皆升降出入之通利也”，可見玄府是廣泛分布于人體全身各個(gè)結(jié)構(gòu)和組織的細(xì)微孔竅，是氣機(jī)升降出入的門戶，也是氣血津液運(yùn)行的通道。后代醫(yī)家王明杰［2］依此將玄府的特性歸納為三點(diǎn)：分布廣泛、結(jié)構(gòu)微細(xì)、貴開忌闔。并說明玄府以開通為順，閉闔為逆，玄府閉塞則氣機(jī)抑遏、血脈瘀蓄、津液凝滯，氣血津液運(yùn)行不暢、升降出入障礙，人體無法進(jìn)行正常的生理代謝功能，因此，“玄府郁閉為百病之根”。 張勤修等［3］在“玄府理論”的基礎(chǔ)上發(fā)展出“鼻玄府”學(xué)說。玄府于人體內(nèi)廣泛分布、無處不在，鼻亦不例外。鼻玄府是鼻腔組織內(nèi)環(huán)境以及鼻腔內(nèi)外環(huán)境物質(zhì)信息交流的通道，鼻玄府正常開闔，氣血津液運(yùn)行流暢，是鼻竅功能正常發(fā)揮的基礎(chǔ)。

3 風(fēng)邪在變應(yīng)性鼻炎發(fā)病中的作用

風(fēng)為百病之長，存在于四季，且與寒邪相協(xié)為患最為常見，而寒性收引，若風(fēng)寒之邪外襲，則極易引起鼻玄府郁閉，若玄府閉塞不通，氣血津液運(yùn)行不暢，津液停聚，壅滯鼻竅，鼻腔黏膜腫脹，清涕不止，則發(fā)為鼻鼽，因此鼻玄府郁閉是鼻鼽發(fā)病的基本病機(jī)。

《素問·太陰陽明論》：“傷于風(fēng)者，上先受之”，其性輕揚(yáng)升散，具有升發(fā)、向上、向外的特點(diǎn)，風(fēng)邪致病，易傷人上部，肺為五臟六腑之華蓋，臟腑之中，肺位最高，風(fēng)邪傷人，肺首當(dāng)其沖?！胺螝馔ㄓ诒?，肺和則鼻能知香臭矣”，肺氣調(diào)和，才能鼻竅通利，若風(fēng)邪襲肺，肺失宣降，則出現(xiàn)鼻塞流涕，或伴有嗅覺減退。風(fēng)邪為陽邪，易傷人體陽部，皮膚于人體中屬陽，鼻腔黏膜作用與皮膚相似，風(fēng)邪傷人易從皮膚腠理、黏膜入內(nèi)。且風(fēng)邪致病有發(fā)病急的特點(diǎn)，因此接觸過敏原后即立刻發(fā)作，出現(xiàn)陣發(fā)性鼻癢和噴嚏?！端貑枴酚涊d:“風(fēng)邪客于肌中，則肌虛，真氣發(fā)散，又挾寒搏皮膚……則為癢也?！憋L(fēng)邪客于肌膚是引起皮膚及黏膜瘙癢的重要原因，故風(fēng)邪所致鼻鼽易出現(xiàn)鼻癢癥狀，還可伴眼癢。

4 “開通玄府”——風(fēng)藥的運(yùn)用

王明杰［4］認(rèn)為風(fēng)藥是臨床最常用、最有效的一類開通玄府藥物?！帮L(fēng)藥”的概念首見于李東垣的《脾胃論》，但未有明確的定義。清·徐大椿提出：“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥?！焙髞磲t(yī)家將風(fēng)藥的概念延伸，認(rèn)為具有袪風(fēng)解表、祛風(fēng)除濕、祛風(fēng)通絡(luò)等功效的藥物均屬于風(fēng)藥的范疇［5］。風(fēng)藥味辛質(zhì)薄，藥性升浮，清輕上升，具有升發(fā)、調(diào)達(dá)、舒暢等特點(diǎn)，治療變應(yīng)性鼻炎有顯著效果。閆新宇等［6］臨床運(yùn)用息敏煎（麻黃、桂枝、細(xì)辛、辛夷等）治療變應(yīng)性鼻炎，結(jié)果顯示能良好控制鼻部癥狀，且在改善全身癥狀方面較西藥有優(yōu)勢。龍昱浩［7］對(duì)近20 年來中醫(yī)藥治療變應(yīng)性鼻炎方劑的中藥藥味類別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中解表藥14 味，包括辛夷、蒼耳子、白芷、細(xì)辛、桂枝、麻黃、荊芥等，占35.9%，均可歸于“風(fēng)藥”范疇，麻黃、桂枝、細(xì)辛、白芷辛散表衛(wèi)之寒，宣肺氣之痹；辛夷、蒼耳子藥對(duì)發(fā)散風(fēng)寒，通鼻竅，引諸藥以達(dá)鼻竅補(bǔ)虛?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，麻黃具有抑制IgE 的間接組胺釋放作用［8］；辛夷中的揮發(fā)油具有抗過敏作用，對(duì)過敏性鼻炎有確切作用［9］；蒼耳子水提物能明顯抑制大鼠同種被動(dòng)皮膚過敏反應(yīng)（PCA），表明蒼耳子對(duì)Ⅰ型超敏反應(yīng)有明顯抑制作用［10］；細(xì)辛揮發(fā)油能有效緩解過敏性鼻炎的局部癥狀，降低血液組胺含量，改善鼻黏膜炎癥的局部浸潤［11］；辛夷、蒼耳子是治療變應(yīng)性鼻炎常用藥對(duì)，合用可以減低蒼耳子的毒性并且增強(qiáng)抗炎作用［12］。

因此，“開通玄府”為變應(yīng)性鼻炎的基本治則，風(fēng)藥的運(yùn)用貫穿于治療始終，以達(dá)到通利鼻竅的作用，治療上還應(yīng)根據(jù)臨床辨證，輔以固表、祛濕、化瘀，方能取得良好療效：①開玄固表：素體肺氣虧虛，衛(wèi)表不固，腠理疏松，風(fēng)寒之邪常常乘虛而入，邪滯于鼻竅，致玄府郁閉，肺氣不足則營衛(wèi)不和，常伴見汗出，惡風(fēng)怕冷。治以開玄輔以溫肺固表，常在風(fēng)藥基礎(chǔ)上選用黃芪、防風(fēng)、白術(shù)等。②開玄祛濕：脾主運(yùn)化水濕，若濕邪為患，壅滯鼻竅，閉塞玄府，則見鼻塞較甚，查見鼻腔黏膜水腫明顯。病因多與脾失健運(yùn)，清陽不升有關(guān)，且濕為陰邪，其性重濁黏滯，易阻滯陽氣?？砂橛屑{呆便溏等脾虛之癥，舌胖淡紅有齒痕，苔白膩，脈濡弱。內(nèi)經(jīng)云“中央生濕，濕生土……風(fēng)勝濕”，風(fēng)藥通過其宣散之性，可加快濕邪的消散，疾病向愈。常在風(fēng)藥基礎(chǔ)上選用防風(fēng)、蒼術(shù)、羌活等藥物。③開玄化瘀：風(fēng)邪侵襲鼻竅易導(dǎo)致脈絡(luò)閉阻，氣機(jī)升降及運(yùn)行不暢，“氣為血之帥，氣行則血行”，氣血運(yùn)行不暢則易形成瘀血，可見鼻黏膜充血水腫。風(fēng)藥質(zhì)清味薄，具有調(diào)和暢達(dá)血脈流通的作用，活血行血而起到加強(qiáng)祛瘀的作用。同時(shí)配伍使用活血化瘀的藥物，“血行風(fēng)自滅”，祛除已入侵的風(fēng)邪達(dá)到祛邪外出的作用，常在風(fēng)藥基礎(chǔ)上加用丹參、川芎、當(dāng)歸等。

5 病案舉隅

患者，25歲，職員。2018年4月26日初診。主訴：反復(fù)鼻塞伴鼻癢、打噴嚏、流清涕5 年，加重2 天。患者5 年來每于冷空氣刺激后出現(xiàn)上述癥狀，春秋季較頻繁。2 天前患者無明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性噴嚏，鼻部酸脹，伴鼻癢、眼癢、鼻塞流清涕。晨起時(shí)癥狀較明顯，活動(dòng)后癥狀稍減輕?？淘\：鼻塞流清涕，噴嚏連連，鼻癢不適，易汗出，惡風(fēng)怕冷，納食可，夜寐欠安，二便尚調(diào)。舌淡苔白，脈虛弱。無其他特殊病史。專科檢查見雙側(cè)鼻腔黏膜蒼白水腫，雙側(cè)下鼻甲腫大，鼻腔內(nèi)見大量清水樣分泌物。診斷：鼻鼽，辨為風(fēng)寒束肺，玄府郁閉證。治以溫肺固表，祛風(fēng)通竅。藥用：黃芪15 g，防風(fēng)10 g，辛夷10 g，蒼耳子10 g，白芷9 g，細(xì)辛5 g，蟬蛻5 g，甘草5 g。5 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

按：本證為患者素體肺氣虧虛，衛(wèi)表不固，腠理疏松，風(fēng)寒之邪乘虛而入，邪滯于鼻竅，致玄府郁閉。風(fēng)寒之邪內(nèi)侵，邪正相爭，祛邪外出則鼻癢、噴嚏連連；肺失宣降，津液停聚，壅滯鼻腔，遂致清涕漣漣，鼻塞不通，黏膜蒼白、腫脹。肺氣虧虛，衛(wèi)表不固，腠理疏松，故易出汗；舌淡苔白，脈虛弱，皆屬氣虛之象。方中重用黃芪以益氣固表，防風(fēng)祛風(fēng)散寒，辛夷發(fā)散風(fēng)寒通鼻竅，細(xì)辛、蒼耳子辛通肺竅、散風(fēng)寒，白芷祛風(fēng)解表散寒，并有辛香走竄、芳香開竅之功，蟬蛻祛風(fēng)通絡(luò)，且有抗過敏的作用。上述中藥合用以達(dá)到開玄通竅、祛風(fēng)散寒固表之功。

總之，基于鼻玄府理論從風(fēng)論治變應(yīng)性鼻炎，以“開通玄府”為基本治則，根據(jù)臨床辨證配合運(yùn)用風(fēng)藥，應(yīng)用開玄固表、開玄祛濕、開玄化瘀法治療變應(yīng)性鼻炎，效果顯著，可充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療變應(yīng)性鼻炎的優(yōu)勢，值得推廣。