馬常敏夫

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

指導(dǎo) 肖長江

心血管神經(jīng)癥（cardiovascular neurosis），又稱心臟神經(jīng)官能癥，是神經(jīng)官能癥的一種類型［1］，以30～50 歲患者多見，女性多于男性。其臨床癥狀多變，臨床表現(xiàn)不典型，患者盡管進(jìn)行了大量的客觀檢查，進(jìn)行了過度的干預(yù)卻難以實現(xiàn)真正意義上的康復(fù)，反復(fù)就診，嚴(yán)重影響患者正常的生活和工作，甚至增加心血管事件的風(fēng)險［2］。西醫(yī)常用鎮(zhèn)靜劑、谷維素、β 受體阻滯劑以及抗抑郁等藥物治療。但患者依從性差，副作用明顯，效果欠理想［3］。中醫(yī)治療本病具有多靶點、多成分、多途徑等優(yōu)勢［4-5］。肖長江教授從事中西醫(yī)防治心血管疾病工作多年，從臟腑辨證論治心血管神經(jīng)癥疾病方面經(jīng)驗豐富，他認(rèn)為心血管神經(jīng)癥的證候雖與《金匱要略》中“胸痹病”相似，但不應(yīng)局限于“陽微陰弦”的病機(jī)理論，應(yīng)注重整個五臟系統(tǒng)的陰陽協(xié)調(diào)。臨證當(dāng)以“心”為中心，臟腑辨證為主體，氣血津液辨證為補(bǔ)充的辨證論治思路。肖師提出將心血管神經(jīng)癥歸納為“腎心證、膽心證、肝心證”三大常見類型進(jìn)行中醫(yī)論治，筆者隨師應(yīng)診，特選取肖長江教授運用臟腑辨證治療心血管神經(jīng)癥驗案3則，以饗同道。

1 腎心證

適用于心血管神經(jīng)癥合并更年期癥狀人群，尤適于圍絕經(jīng)期婦女，癥多見心悸胸悶、伴腰背酸軟，畏寒乏力，或兼頸項強(qiáng)直，肩膊冷痛，頭暈，或上肢竄麻，痰多白沫，畏寒汗出，舌胖淡紫，苔白膩，脈沉細(xì)弦；可用二仙湯加減治療。

患者，女，45歲，2017年10月25日初診。主訴：心悸心慌伴汗出頭暈2 年。患者近2 年來常感心慌心悸，夜間及晨起汗出頭暈，經(jīng)外院心內(nèi)科及婦科中西醫(yī)結(jié)合治療皆無效，刻下癥見心悸心慌，疲乏困倦、惡心、口苦，頸部脹痛，腰腿酸重，下肢輕度水腫，納食可，大便稀，夜寐不安，夜尿頻數(shù)。舌暗紅，苔薄黃，左手脈弦數(shù)，右手脈沉。血壓112∕72 mmHg；門診行抑郁情緒量表（PHQ-9）及抑郁癥篩查量表（GAD-7）量表評定提示患者無明顯焦慮抑郁。既往檢查24 h 動態(tài)心電圖、冠脈血管造影（CAG）、心臟彩超結(jié)果均不支持器質(zhì)性心臟疾病診斷；診斷：心血管神經(jīng)癥，證屬心腎不交之腎心證，治法：調(diào)和心腎陰陽，通調(diào)任督二脈，方選用二仙湯合當(dāng)歸芍藥散加減。處方：仙茅15 g，淫羊藿30 g，杜仲15 g，懷牛膝15 g，桑寄生10 g，當(dāng)歸9 g，知母10 g，麥冬10 g，炙甘草10 g，赤芍12 g，川芎4 g，茯苓15 g，澤瀉9 g，伸筋草15 g；每日1 劑，水煎服，連服10 日后，患者心悸、疲乏、夜尿多、困倦、頸腰疼痛均大為緩解，但仍畏寒，便稀、口苦、失眠；原方去當(dāng)歸，加黃精10 g、黨參20 g、炒白術(shù)15 g、砂仁10 g，續(xù)服1個月，心悸心慌消失，隨訪至今未發(fā)。

按：內(nèi)經(jīng)云：“女子六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也……男子五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白……”［6］，故此年齡段的患者，多以腎中陰陽失調(diào)為機(jī)，心腎陰陽不和，臟腑動蕩，心腎不交故可發(fā)為本病。若平素房勞過度，五志過極，耗損心腎陰血，亦可致心陰虧損，腎陽不足，心腎不交而發(fā)病，正如《素問玄機(jī)原病式》所言“水衰火旺而擾火之動也，故心胸躁動”［7］；二仙湯中仙茅、淫羊藿溫陽通督，當(dāng)歸、知母養(yǎng)陰活血，陰陽同調(diào)，交通心腎。本病患者腿腫舌暗，頸脹腰重，合當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血健脾利水，既可利水消腫，又可預(yù)防陽虛致血瘀水停之患，還可助心腎陽氣調(diào)達(dá)運行，一舉多得。而杜仲、牛膝、黃精、伸筋草、桑寄生為肖長江老師治療此類型病癥之常用藥物組合，有溫陽、養(yǎng)陰、祛濕、通脈之功效。二診加用四君子湯以調(diào)理脾胃，使心腎氣血生化有源，正如內(nèi)經(jīng)所謂“形不足者，溫之以氣。精不足者，補(bǔ)之以味”。方藥對癥，治收佳效。

2 膽心證

適用于心血管神經(jīng)癥合并有驚恐、抑郁或焦慮等精神癥狀的人群，癥見胸悶氣短，心悸心慌，觸事易驚、驚悸不眠、胸中煩悶、坐臥不安，或見飲食無味，舌淡苔膩，脈弦滑或脈濡；可用十味溫膽湯加減治療。

患者，男，50歲，2017年11月8日初診；主訴：陣發(fā)脅痛伴痰多5 年，胸悶氣短2 個月?；颊咂剿厥染埔着又r(nóng)活勞作辛苦，5 年前漸感脅肋部疼痛，喉中痰多，進(jìn)食后汗出困倦，手心多汗，2 個月前與人爭執(zhí)后胸悶氣短頻頻發(fā)作，發(fā)作與運動無關(guān)，自行服用速效救心丸無效?？淘\見胸悶氣短，入夜后自覺潮熱，睡眠淺，易驚醒，飲食量少，心中煩躁，頭腦昏蒙，惡聞敲打木器之音，甚為怪異，大便偏干，小便可，舌紅苔膩，脈濡。門診行PHQ-9 及GAD-7 量表評定提示患者輕度焦慮。心電圖運動試驗（-）。診斷：心血管神經(jīng)癥，證屬心虛膽怯、痰熱內(nèi)擾之膽心證，治法：化痰寧心，調(diào)和氣血，方選十味溫膽湯加減。處方：法半夏10 g，枳實9 g，竹茹15 g，陳皮10 g，茯苓20 g，郁金15 g，木香15 g，石菖蒲10 g，炒酸棗仁6 g，制遠(yuǎn)志9 g，五味子9 g，柏子仁9 g，熟地黃6 g，生曬參15 g，炙甘草6 g，生姜5片，大棗5顆；每日1劑，水煎服。連服15劑后，患者胸悶氣短、脅痛、夜間潮熱、手心汗出、頭腦昏蒙癥狀均減，睡眠易驚、惡聞木音癥狀大為改善，但仍覺喉中痰多、食少納呆，心煩易怒；原方去熟地黃，加烏梅12 g、白術(shù)10 g、炒麥芽15 g，續(xù)服半月；胸悶氣短癥狀徹底消失，食納增加，心煩癥狀改善，囑平素勿過勞作，多參與文體活動，隨訪1年胸悶氣短未復(fù)發(fā)。

按：膽心證患者起病原因及誘發(fā)因素多與情志相關(guān)，病程纏綿難愈，癥狀各異，主癥以胸悶氣短、驚悸不寧、虛煩不眠多見。溫膽湯出自《三因方》，乃《集驗方》之溫膽湯化裁而來，主要功效為清膽和胃，化痰清熱。而肖師認(rèn)為膽心證之病證核心不僅為痰熱內(nèi)郁、膽胃失和，更有心虛神怯、復(fù)被邪擾之機(jī)，正如《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”［6］，故膽心證之本為心之氣血虧虛，標(biāo)為膽郁胃熱、痰濁上擾，其辨證治療時應(yīng)圍繞心、膽、胃三個核心進(jìn)行，遣方用藥應(yīng)綜合益心補(bǔ)血，清熱化痰，利膽平胃三個方面。本案所用十味溫膽湯，出自元代醫(yī)家危亦林《世醫(yī)得效方》。方中以法半夏、竹茹、陳皮、石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓祛痰寧心，郁金、木香、枳實行氣解郁，酸棗仁、柏子仁、五味子、熟地黃、生曬參、炙甘草養(yǎng)血安神，以生姜、大棗調(diào)和脾胃氣血，全方清補(bǔ)兼施，扶正驅(qū)邪并用，共奏養(yǎng)血清熱、化痰寧心之功。

3 肝心證

適用于心血管神經(jīng)癥伴情志抑郁，性急易怒之人，癥見心悸怔忡、胸悶氣短、乏力汗出、性急易怒，脅肋不舒，少寐多夢，苔干，脈弦滑。可用旋復(fù)花湯合四逆香佛二花湯加減治療。

患者，男性，36 歲，2017 年11 月21 日初診；主訴：胸口刺痛、左脅隱痛2個月余。患者平素性情急躁，近2 個月時感胸口刺痛，左脅隱痛，生氣時疼痛加重，自行按摩好轉(zhuǎn)，常覺口苦，納食可，小便可，大便干，舌質(zhì)暗紅苔薄白微黃，脈弦澀。門診行PHQ-9 及GAD-7量表評定提示患者輕度焦慮；診斷：心血管神經(jīng)癥，證屬氣滯心胸、肝絡(luò)失和之肝心證；治法：疏肝理氣、活血化瘀；方選旋復(fù)花湯合四逆香佛二花湯加減。處方：旋復(fù)花15 g（布包煎），蒲黃10 g，蔥白1 根，薤白10 g，白芍12 g，麩炒柴胡12 g，枳實10 g，香櫞15 g，佛手15 g，紅花10 g，綠萼梅10 g，炙甘草10 g；每日1 劑，水煎服，連服15 劑后，患者訴諸證大減，稍便溏，續(xù)予柴芍六君子湯7 劑鞏固療效，1 個月后隨訪訴胸痛、脅痛癥狀未復(fù)發(fā)。

按：肝心證為心血管神經(jīng)癥中最常見類型。本例患者肝郁氣滯癥狀典型，而脈澀舌暗及胸中刺痛提示其夾雜有氣滯血瘀之證，肖師認(rèn)為，肝心證之病機(jī)需關(guān)注心肝之氣機(jī)是否疏泄有度，還應(yīng)注意是否繼發(fā)氣滯血瘀之虞，所謂“不治已病治未病”“先安未受邪之地”。旋復(fù)花湯（肝著湯）出自《金匱要略》：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋復(fù)花湯主之”［8］；指因情志失常致肝經(jīng)氣血郁著而沖逆心肺而引起的一系列癥狀表現(xiàn)，其中旋復(fù)花通肝絡(luò)行氣血，蒲黃活血化瘀，蔥白通陽散結(jié)，正如清代名醫(yī)葉天士所云“此方為以辛為泄之祖方”；四逆香佛二花湯為山西著名中醫(yī)朱進(jìn)忠經(jīng)驗方，由《傷寒論》四逆散化裁而來，兼有疏肝、止痛、活血之功；二方合用氣血通治，疏肝行氣，配伍精當(dāng)，藥專力宏。

4 總 結(jié)

肖師認(rèn)為，臨證治療心血管神經(jīng)癥總體應(yīng)圍繞“以心為辨治主體，以臟腑辨證為基本方法，以氣血津液辨治為補(bǔ)充”的原則，明辨病因病機(jī)與證候，合理配伍用藥。對心血管神經(jīng)癥的治療，要充分考慮此類患者心氣（血）虛弱、邪復(fù)擾之的病理特點，堅持中醫(yī)辨證論治和五臟整體觀，對于腎心證、膽心證、肝心證三型心血管神經(jīng)癥，分別施以交通心腎、清膽寧心、疏肝養(yǎng)心三種基本方法，療效顯著。