劉布谷，龔勝男，莫雪妮，梁新梅，吳金桂

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

糖尿?。╠iabetes mellitus）是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素抵抗致血糖長期處于高水平而使體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂的一系列綜合征，隨著我國人口老齡化及生活方式的改變，糖尿病日趨流行，尤其是老年糖尿?。?］。本病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，是由稟賦因素、外感邪毒、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)、肝郁氣滯等多種因素所致［2］。隨著臨床研究的深入，關(guān)于糖尿病的診療也有了一定的進(jìn)展。2017年中國2型糖尿病防治指南首次納入了符合證據(jù)級別要求的中醫(yī)藥治療內(nèi)容，對臨床治療有了一定的指導(dǎo)，從郁熱虛損論治，因臨床治療思路稍復(fù)雜而有一定爭議［3］。閱讀諸多文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療糖尿病的統(tǒng)一的觀點大多是陰陽兩虛，而其病機(jī)起點多有分歧，以陰陽分論，論肺腎陰虛者眾多，然近年亦有以脾陰不足、本體陽虛為基點從中藥、藥膳及身心方面論治者，取得了良好的臨床療效。本文從陰陽出發(fā)，對老年糖尿病的病因病機(jī)、中藥方劑、藥膳食療、心理教育及康復(fù)等臨床研究進(jìn)展情況總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求其本。”［4］中醫(yī)學(xué)明確陰陽為萬物之本始，是故治病必求于陰陽。而陰陽有先天的盈虧，亦有后天的虛損及消長，先天不足者。韓吉祥［5］研究發(fā)現(xiàn)本病與基因缺陷相關(guān)，后天虛損主責(zé)之于器官老化。

1.1 陰虛論 近年趙靜等［6］提出“肝源性糖尿病”從肝論治，認(rèn)為肝郁脾虛互為因果，糖尿病患者在發(fā)病前往往有不同程度的焦慮抑郁，肝失疏泄、氣郁化火上灼肺陰而有口渴多飲；傷脾陰而消谷善饑消瘦；下傷及腎而見尿頻量多。王東等［7］認(rèn)為老年糖尿病乃先后天之腎虧水乏不能上承，心腎不交而煩渴引飲、尿頻多尿，致肺燥、胃火、腎陰虛等消渴病癥。

1.2 陽虛論 清代扶陽學(xué)派鄭欽安《醫(yī)學(xué)三書》曰：“人之所以立命者，在活一口氣；氣者，陽也，陽行一寸，陰即行一寸；陽停一刻，陰即停一刻，可知陽者陰之主也。”［8］首次提示陽主陰從乃人身立命之根，盧崇漢［9］明確提出“陽主陰從”內(nèi)涵；唐農(nóng)教授［10］從人體生命活動由陰陽二氣交感氣化，推出人體內(nèi)陽外陰的本體結(jié)構(gòu)以及陽從內(nèi)往外、往上，陰從外往內(nèi)、往下的功能特點等理論作了詳細(xì)闡述，認(rèn)為老年糖尿病主因內(nèi)陽虛而不能溫養(yǎng)臟腑，運化疏泄受阻則滋生病理產(chǎn)物，蘊久則并發(fā)癥隨之而發(fā)?！吨嗅t(yī)基礎(chǔ)理論》論老年人生理特點：其脾腎之精、氣均不如壯年期，脾陽虛則不運，腎陽虛則不溫，各臟腑功能不足，全身各器官、系統(tǒng)功能改變或減退，久則氣血運行無力，氣機(jī)郁滯，血瘀即成，津液失于輸布，痰瘀交結(jié)；另有陽虛而寒凝，寒凝則血滯，亦成血瘀。而痰濕、血瘀作為病理產(chǎn)物和致病因素，其陽虛機(jī)制可用《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“陽化氣，陰成形”作為堅實的理論基礎(chǔ)［11］。陳斌等［12-13］主張在老年糖尿病的全過程都應(yīng)重視陽氣之生長收藏及盛衰平衡。朱子昭等［14］認(rèn)為，老年糖尿病多因脾陽虛而生痰凝、血瘀，使經(jīng)脈阻滯，此疾病發(fā)展之必然，應(yīng)重視健脾、祛痰、活血、通絡(luò)治療。李明秀等［15］認(rèn)為糖尿病后期諸多并發(fā)癥均因臟腑功能減退，氣機(jī)疏泄失調(diào)，濕濁痰瘀內(nèi)蘊，久積成熱毒以致病，雖言熱毒論，追溯本源，其臟腑功能減退亦即陰陽虛，因虛致實產(chǎn)生諸多病理產(chǎn)物，郁久化熱者也。另有從外界因素（包括情緒壓力、生活方式、食飲勞欲等）為切入點，生活中由于長期壓力過大，未能及時發(fā)泄，使氣機(jī)郁結(jié)，郁久化火，消爍陰津而主要形成上消［16］?；蜷L時間過食肥甘、醇酒厚味致脾胃運化失職，內(nèi)蘊生熱，化燥傷津而主要形成中消；或勞欲過度，勞則耗氣傷精，腎虛精傷，氣虛不固，陽虛不化，故小便多而形成以下消為主的復(fù)雜消渴癥［17］。唐農(nóng)教授等［18-19］認(rèn)為消渴熱象實乃三陰病郁久趨陽明轉(zhuǎn)歸而表現(xiàn)出來的標(biāo)象，其標(biāo)有郁熱但其根要固護(hù)脾腎之陽方能阻斷或延緩糖尿病腎病、心血管疾病等一系列慢性并發(fā)癥的進(jìn)展。

2 臨床研究

2.1 辨證論治

2.1.1 從陰虛論治 往期以糖尿病從肺、胃、腎陰虛論治者眾多，近年董方正等［20］通過理論及臨床實踐，用甘淡滋補(bǔ)脾陰法辨治2 型糖尿病，多收到良好療效。劉傳旭等［21］認(rèn)為多數(shù)老年糖尿病者神疲乏力系脾虛表現(xiàn)，主張從脾陰虛角度論治，研究設(shè)對照組予鹽酸二甲雙胍腸溶片+阿卡波糖治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加以滋脾降糖方（組成：知母、天花粉各9 g，沙參、石斛、丹參、茯苓各15 g，炒山藥18 g，葛根、黃芪各30 g）治療，結(jié)果觀察組治療總有效率為98.11%（52∕53），對照組治療總有效率為80.00%（32∕40），兩組差異顯著（P＜0.05），說明滋脾降糖方可有效改善患者血糖水平，提高臨床療效。

2.1.2 從陽虛論治 楊宇琦等［22］報道彭萬年教授提倡先別陰陽，后辨陽虛之初期、中、后期，以未病先防，既病防變?yōu)橹委熆倓t，以經(jīng)方治療糖尿病，初期“三消”癥典型者常以白虎加人參湯加減；中期糖尿病伴胃腸不適者予旋覆代赭湯、桂枝加芍藥湯加減；情志及睡眠障礙者予小柴胡湯調(diào)理；晚期糖尿病周圍神經(jīng)病變者予當(dāng)歸四逆湯；糖尿病腎病以腎氣丸、真武湯加減；而三七和四逆散的運用常貫穿糖尿病早中晚期的治療。黃波貞等［23］認(rèn)為糖尿病者多以陽虛為本，陰虛為標(biāo)，陽虛是糖尿病的始動因素，尤是老年2型糖尿病，陽虛貫穿疾病始終及慢性并發(fā)癥階段，其主要病機(jī)是脾腎陽虛，治療組予健脾溫腎祛瘀湯（組成：制附子、澤蘭、菟絲子、大黃、山藥、白術(shù)等）治療，治療后腎功能、血糖、血脂相關(guān)指標(biāo)均較對照組（單純西藥治療）明顯下降（P＜0.01）；血清Toll 樣受體4、核轉(zhuǎn)錄因子-κB、白介素-6、腫瘤壞死因子-α、血肌酐、尿素氮及中醫(yī)癥狀積分等指標(biāo)的改善均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。羅光達(dá)等［24］亦以年老陽虛為出發(fā)點，加之飲食偏嗜會傷陽，糖尿病又是慢性消耗性疾病，長期服藥亦損陽，五志過極、房勞過度等均可致陽虛；陽虛則不運，痰濕既生，氣虛不行，血瘀而成，并發(fā)癥則層出不窮；故其治療以溫陽為主，兼以益氣、活血、養(yǎng)陰、利水；臨床以溫陽化瘀湯、金匱腎氣丸、右歸丸、補(bǔ)陽還五湯、補(bǔ)中益氣湯、理中丸等加減治療均獲得穩(wěn)定療效。

2.2 藥膳論治 近年隨著科技不斷發(fā)展，中醫(yī)對老年糖尿病的現(xiàn)代化研究也有一定的創(chuàng)新發(fā)展和切入點，其中以“藥食同源祛百病”為指導(dǎo)者居多［25］，朱景毅［26］在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加予補(bǔ)火助陽湯（組成：熟附子、生黃芪、干姜、炙甘草、紅參、云苓、熟地黃、吳茱萸、柴胡、鬼箭羽、白芍各5 g），方法：以上藥物加水煎半小時，取汁500 ml 煮雞蛋，每日1 個。主食以黃豆、玉米面粉為主；副食為洋蔥、蓮藕、豆腐、胡蘿卜、黃瓜等，每日1 次，15 d為1 個療程。2 個療程后治療組總有效率為80.9%，對照組總有效率為40.45%，兩組差異顯著（P＜0.05）。李燕姿等［27］也認(rèn)為在糖尿病的治療中飲食控制是極其重要的中醫(yī)治療措施之一，尤其老年糖尿病患者的三餐飲食合理搭配可減緩其對葡萄糖的吸收，并增加自身胰島素的釋放。樊均壽［28］認(rèn)為控制飲食，以蔬菜為主，主食定量，補(bǔ)充適量維生素、無機(jī)鹽及必需微量元素，增加膳食纖維有利于控制血糖。周俠等［29］主張進(jìn)餐速度宜慢，餐后血糖上升較平緩；不宜過饑或過飽，以免造成血糖高低波動過大，其研究提示合理膳食有利于血糖穩(wěn)定。另有在飲食有節(jié)的基礎(chǔ)上，不少研究根據(jù)中醫(yī)養(yǎng)生理論創(chuàng)新性發(fā)展藥膳，官杰等［30］為緩解糖尿病患者早餐后血糖波動過大，予山藥、牛奶攪汁做食，既可減緩飯后血糖升高，亦可改善便秘；另有山楂入膳，有利于改善糖尿病患者心血管及免疫功能，以及薏米、赤小豆、黑豆、黑米等常見食材的均可作為中醫(yī)的日常調(diào)理。

2.3 其他治療 糖尿病屬慢性身心性疾?。?1］，長期治療及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等易令患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，直接影響其生活質(zhì)量，不愿規(guī)律服藥等，增加心血管事件的風(fēng)險及致死率［32］。鑒于“知行合一”更有利于患者對疾病的認(rèn)識，也更利于有效配合長久的治療，楊月蘭等［33］通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，對糖尿病患者進(jìn)行健康教育能讓患者建立正確的調(diào)養(yǎng)觀念，合理規(guī)范飲食，自行疏解七情五志，健康教育包括飲食健康教育、運動教育、藥物治療教育、血糖監(jiān)測教育及適時的心理教育。王瑋荻等［34］研究正念心理療法可以緩解糖尿病患者的抑郁、焦慮情緒，心理壓力、糖尿病相關(guān)痛苦以及生活質(zhì)量的心理維度等在短期內(nèi)無明顯優(yōu)勢，但隨著時間的推移，治療效果逐漸突出。黃毅等［35］對58 例老年2 型糖尿病患者予6 個月的運動療法干預(yù)，發(fā)現(xiàn)康復(fù)運動療法如堅持練太極、易筋經(jīng)、散步、五禽戲等柔緩系動作均有利于有效控制和降低血糖、血脂。

3 結(jié) 語

目前對糖尿病的治療，西醫(yī)主張以對癥支持治療、延緩病情進(jìn)展為主，中醫(yī)防治糖尿病的歷史悠久，經(jīng)驗豐富。盡管現(xiàn)代西醫(yī)針對糖尿病的藥物及手術(shù)治療較前也有不少改進(jìn)，就整個慢性病程而言，中醫(yī)治療仍是長期治療中不可或缺的有效手段。2017 年指南首次歸納本病病機(jī)為郁、熱、虛、損，而究竟以陰虛還是以陽虛為根本出發(fā)點［3］，臨床仍然存在一定的爭議。結(jié)合現(xiàn)代人的體質(zhì)特點［36］、尤其是老年人，對虛是其致病之根本這一觀點眾醫(yī)家的認(rèn)識都是一致的，治療上重在調(diào)節(jié)陰陽平衡，根據(jù)疾病的不同階段，標(biāo)本緩急的不一，四診合參，兼顧痰濕、血瘀等病理產(chǎn)物的消散，知犯何逆，隨證治之，以及從飲食生活起居、七情五志等方面全方位整體調(diào)養(yǎng)而使患者自身的機(jī)能得到改善。故筆者從陰陽角度對近年來中醫(yī)治療老年糖尿病的進(jìn)展做以上簡要概述，發(fā)現(xiàn)健脾陰、溫真陽、輔藥膳、怡身心等療法均有顯著療效，以健脾溫陽法為主，輔以藥膳、身心療法或可取得更顯著效果，此值得開展更進(jìn)一步的臨床研究。