袁瑞+帥維正+張志成

[摘要]目的 研究連續(xù)血液濾過（CRRT）復(fù)溫過程中，采用全身肝素抗凝或局部枸櫞酸抗凝對(duì)腹部開放傷合并海水浸泡致意外低體溫癥犬救治效果的影響。方法 選取比格犬19只，制備腹部開放傷合并海水浸泡致低體溫癥犬模型，按復(fù)溫方式隨機(jī)分為三組：CRRT復(fù)溫全身肝素抗凝組 （A組，n=7）；CRRT復(fù)溫局部枸櫞酸抗凝組 （B組，n=7），溫水浴復(fù)溫組（C組，n=5）。分別于正常體溫，降溫至34℃，復(fù)溫至30℃、34℃和38℃時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、血生化、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夂脱鲃?dòng)力學(xué)指標(biāo)。結(jié)果 三組各時(shí)間點(diǎn)的纖維蛋白原（Fib）、血清鉀（K+）、總膽紅素（TBil）及平均動(dòng)脈壓（MAP）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；復(fù)溫至34℃和38℃時(shí)，C組的血尿素氮（BUN）較A、B組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 CRRT復(fù)溫中，采用全身肝素抗凝或局部枸櫞酸抗凝，對(duì)腹部開放傷合并海水浸泡致意外低體溫癥犬Fib、K+、TBil、BUN、MAP的影響無差別。

[關(guān)鍵詞]連續(xù)血液濾過復(fù)溫；意外低體溫癥；全身肝素抗凝；局部枸櫞酸抗凝；海水浸泡

[中圖分類號(hào)] R-332 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）08（c）-0004-04

[Abstract]Objective To investigate the effect of systemic Heparin anticoagulation or local Citrate anticoagulation on the treatment of sudden hypothermia in beagles with open abdominal trauma and seawater immersion during continuous renal replacement therapy rewarming （CRRT）.Methods Nineteen beagles were enrolled in this study.The animal model of open abdominal trauma coupled with hypothermia induced by seawater immersion was established. Dogs were randomly divided into three groups according to rewarming ways：systemic Heparin anticoagulation group （group A，n=7 ），regional Citrate anticoagulation group （group B，n=7），warm water bath rewarming group （group C，n=5）.The blood routine，blood chemistry，coagulation function，blood gas and hemodynamics indexes were detected at normal temperature，hypothermia to 34℃，rewarming to 30℃，34℃，38℃.Results There was no significant difference in Fib，K+，TBil and MAP among the three groups at each time point （P>0.05）.When rewarming to 34℃ and 38℃，BUN in group C was significantly higher than that in group A and B （P<0.05）.Conclusion During the progress of CRRT rewarming，there are no difference between Heparin anticoagulantion or Citrate anticoagulation on Fib，K+，BUN，TBil and MAP for accidental hypothermia dogs with open abdominal trauma and hypothermia induced by seawater immersion.

[Key words]Continuous renal replacement therapy rewarming；Accidental hypothermia；Systemic Heparin anticoagulation；Regional Citrate anticoagulation；Seawater immersion

海戰(zhàn)傷主要指登陸作戰(zhàn)部隊(duì)及艦艇部隊(duì)所受創(chuàng)傷[1]，海戰(zhàn)傷主要特點(diǎn)之一為傷員落水經(jīng)低溫海水浸泡后出現(xiàn)意外低體溫癥[2]?！暗腕w溫、酸中毒、凝血功能障礙”被稱為意外低體溫癥的“死亡三聯(lián)癥”[3]。國(guó)外有使用CRRT救治意外低體溫患者的個(gè)案報(bào)道[4-8]，國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。本研究探討全身肝素抗凝或局部枸櫞酸抗凝對(duì)腹部開放傷合并海水浸泡致意外低體溫癥犬救治效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)方法

1.1.1低溫海水配制 實(shí)驗(yàn)用人工配制海水，海鹽由國(guó)家海洋局第三研究所提供。主要指標(biāo)：pH 8.20，滲透壓（1250.00±11.52）mmol/L，鉀離子濃度（10.88±0.68）mmol/L，鈉離子濃度（630.00±5.33）mmol/L，氯離子濃度（658.80±5.25）mmol/L。

1.1.2動(dòng)物分組 比格犬19只，由海軍總醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室提供，合格證號(hào)11400800001413-11400800001432，按復(fù)溫方式隨機(jī)分為三組。A組：CRRT聯(lián)合溫水浴復(fù)溫；CRRT過程中采用全身肝素抗凝（n=7）；B組：CRRT聯(lián)合溫水浴復(fù)溫，CRRT過程中采用局部枸櫞酸抗凝（n=7）；C組：?jiǎn)为?dú)使用（40±2）℃熱水進(jìn)行復(fù)溫（n=5）。endprint

1.1.3實(shí)驗(yàn)試劑 戊巴比妥鈉（上海哈靈生物科技有限公司）；咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）；肝素鈉注射液（常州千紅生化制藥股份有限公司）；枸櫞酸鈉抗凝劑（四川南格爾生物科技有限公司）；碳酸氫鈉注射液（回音必集團(tuán)東亞制藥有限公司）；血液濾過置換基礎(chǔ)液（成都青山利康藥業(yè)有限公司）。

1.1.4實(shí)驗(yàn)犬模型建立 比格犬19只，用3%戊巴比妥鈉溶液（30～35 mg/kg）與咪達(dá)唑侖（1 ml/只）腹腔注射麻醉后行氣管插管，連接呼吸機(jī)維持呼吸[容量控制模式，潮氣量10～15 ml/kg，呼氣末正壓（PEEP） 2 cmH2O，呼吸頻率14～20次/min，吸入氧濃度21%]。連接心電監(jiān)護(hù)儀，用于監(jiān)測(cè)心率、肛溫。分離股動(dòng)脈、靜脈，頸內(nèi)靜脈，股動(dòng)脈置Picco動(dòng)脈導(dǎo)管，用于采集動(dòng)脈血?dú)饧氨O(jiān)測(cè)心率、血壓、血溫及心排血量。股靜脈置中心靜脈導(dǎo)管，用于采集血標(biāo)本，頸內(nèi)靜脈置入雙腔血濾管，用于血液濾過治療。待犬穩(wěn)定30 min后，行腹部正中切口6～8 cm，將犬置于低溫海水中，待體溫降至28℃時(shí)造模成功。造模成功后，將低溫犬平穩(wěn)打撈出水，以500 ml生理鹽水連續(xù)沖洗腹腔3次，沖洗完畢后逐層縫合傷口，并覆以隔水輔料。

1.1.5溫水浴復(fù)溫 犬縫合傷口后，置入（40±2）℃溫水中，實(shí)測(cè)溫度與平均溫度（40℃）相差2℃及時(shí)調(diào)整，常規(guī)輸注5%碳酸氫鈉2～4 ml/（kg·h）。

1.1.6 CRRT復(fù)溫 犬縫合傷口后，置入（40±2）℃溫水中，連接血濾管，血流速度為80 ml/min，超濾量為20 ml/h，前、后置換液速度為500 ml/h，血濾機(jī)溫度為39℃，置換基礎(chǔ)液每袋加10%氯化鉀12 ml。A組：初始靜脈推注肝素10 U/kg，之后動(dòng)脈端持續(xù)微量泵入肝素10～20 U/（kg·h），5%碳酸氫鈉2～4 ml/（kg·h）；B組：枸櫞酸鈉初始泵速為血流速度的2%～2.5%，5%碳酸氫鈉2～4 ml/（kg·h），5%氯化鈣4～6 ml/h。各組每2～3小時(shí)復(fù)查血?dú)?、凝血，使pH維持在7.35～7.45，碳酸氫根濃度維持在15～30 mmol/L，濾器后離子鈣濃度維持在0.20～0.40 mmol/L，外周離子鈣濃度維持在1.00～1.20 mmol/L。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)

分別于正常體溫，降溫至34℃，復(fù)溫至30、34、38℃時(shí)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)犬血常規(guī)、血生化、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夂脱鲃?dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

三組各時(shí)間點(diǎn)的Fib、K+、TBil和MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；正常體溫、降溫至34℃和復(fù)溫至30℃時(shí)，三組的BUN比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；復(fù)溫至34℃和38℃時(shí)，C組的BUN較A、B組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

意外低體溫癥是海戰(zhàn)傷最常見的并發(fā)癥之一，既往對(duì)意外低體溫癥的研究主要集中于如何快速有效復(fù)溫。使用較為廣泛的復(fù)溫方式有：①遠(yuǎn)紅外線復(fù)溫[9]；②加熱毯復(fù)溫[10]；③熱水浴復(fù)溫；④呼吸道復(fù)溫[11]；⑤靜脈內(nèi)液體復(fù)溫[12]；⑥胸腔灌流復(fù)溫[13]；⑦ECMO復(fù)溫[14]；⑧心肺旁路復(fù)溫（CPB）[15]，上述復(fù)溫方式雖可使低體溫犬體溫較快上升，但不能糾正酸中毒與凝血障礙，海戰(zhàn)傷傷員經(jīng)低溫海水浸泡后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒、電解質(zhì)紊亂、凝血功能障礙及大量炎性物質(zhì)釋放[16]，對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)造成不同程度損害[17]，因此，本實(shí)驗(yàn)組采用CRRT復(fù)溫。目前臨床上CRRT最主要抗凝方式有全身肝素抗凝、局部枸櫞酸抗凝。肝素抗凝主要通過肝素與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結(jié)合，催化滅活凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa，從而起到抗凝效果[18]。枸櫞酸抗凝主要是枸櫞酸與血液中的鈣離子結(jié)合，形成難以解離的可溶性復(fù)合物枸櫞酸鈣，從而產(chǎn)生抗凝作用[19]。

本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，在Fib影響方面：降溫至34℃時(shí)，三組的Fib較正常體溫時(shí)有所下降，一方面與降溫過程中機(jī)體凝血系統(tǒng)激活導(dǎo)致Fib消耗有關(guān)，另一方面可能與低體溫狀態(tài)下肝臟合成Fib減少有關(guān)；復(fù)溫過程中，A組的Fib高于B、C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能原因?yàn)楦嗡貫槿砜鼓?，主要通過與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結(jié)合，催化滅活凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa，從而抑制機(jī)體凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致Fib激活為纖維蛋白減少。

在K+影響方面，降溫至34℃時(shí)，三組的K+較正常體溫時(shí)有所下降，海水為高滲液體，其滲透壓為血漿的5～6倍，鉀離子濃度為血漿的2～3倍，犬腹腔經(jīng)海水浸泡，腹膜作為半透膜使鈉離、鉀離子擴(kuò)散入血，細(xì)胞外液中水分移出至腹腔，但實(shí)驗(yàn)中犬并未出現(xiàn)高鉀血癥，反而有所降低，這與姜福亭等[20]的研究結(jié)果一致。其機(jī)制尚不明確，可能為大量鈉離子進(jìn)入細(xì)胞外液，為保持正、負(fù)電荷平衡，鉀離子移入細(xì)胞內(nèi)，此問題有待進(jìn)一步研究；復(fù)溫過程中：C組的K+濃度逐漸降低，而A、B組逐漸升高，但三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與實(shí)驗(yàn)過程中每袋置換液加氯化鉀12 ml有關(guān)。

在TBil影響方面，各時(shí)間點(diǎn)三組的TBil比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

在BUN影響方面，復(fù)溫過程中，C組的BUN持續(xù)升高，可能原因?yàn)榈腕w溫過程中實(shí)驗(yàn)犬全身有效循環(huán)血量不足，及低體溫導(dǎo)致腎動(dòng)脈收縮，進(jìn)而腎灌注不足，出現(xiàn)腎功能損害，腎臟清除BUN能力下降；復(fù)溫過程中，A、B組的BUN持續(xù)下降，復(fù)溫至34℃和38℃時(shí)，C組的BUN與A、B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這一方面可能原因?yàn)镃RRT對(duì)BUN的清除，另一方面可能原因?yàn)镃RRT復(fù)溫為主動(dòng)核心復(fù)溫，復(fù)溫速度較溫水浴快，犬腎臟處于低體溫狀態(tài)時(shí)間較短，腎功能損害較輕，腎臟功能恢復(fù)較快，腎臟清除BUN能力增加。A組各時(shí)間點(diǎn)的BUN與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。endprint

在MAP影響方面，降溫至34℃時(shí)，三組的MAP較正常體溫時(shí)有所下降，與楊興東等[21]的研究結(jié)果一致。這一方面可能原因?yàn)楦邼B海水浸泡后機(jī)體出現(xiàn)高滲性脫水，血液濃縮，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少；另一方面可能原因?yàn)榈蜏貙?dǎo)致全身血管收縮，心臟后負(fù)荷增加，心輸出量減少；復(fù)溫過程中：三組的MAP均呈上升趨勢(shì)，且A、B組高于C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？赡茉?yàn)镃RRT復(fù)溫時(shí)，A、B組機(jī)體心臟溫度升高快于C組，心臟功能恢復(fù)較快，且機(jī)體核心溫度升高后外周血管平滑肌舒張，心臟后負(fù)荷減小，心排血量增加。

綜上所述，CRRT復(fù)溫過程中，采用全身肝素抗凝或局部枸櫞酸抗凝，對(duì)腹部開放傷合并海水浸泡致意外低體溫癥犬，F(xiàn)ib、K+、TBil、BUN、MAP影響無差別。實(shí)驗(yàn)中并未出現(xiàn)枸櫞酸抗凝對(duì)肝臟功能的影響、代謝性堿中毒、高鈣血癥等并發(fā)癥。海戰(zhàn)傷經(jīng)低溫海水浸泡后會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重凝血障礙，肝素對(duì)凝血系統(tǒng)影響明確，因此，CRRT復(fù)溫救治海戰(zhàn)傷合并低溫海水浸泡傷員，枸櫞酸抗凝優(yōu)勢(shì)大于肝素抗凝。

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（收稿日期：2017-05-15 本文編輯：許俊琴）endprint