范峰+康濤+陸耀良

[摘要]目的 總結(jié)盲腸憩室炎的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)醫(yī)院2011年7月～2017年2月收治的34例盲腸憩室炎的臨床資料，所有患者均表現(xiàn)為急性右下腹疼痛。術(shù)前腹部CT確診盲腸憩室炎23例，誤診為急性闌尾炎10例，誤診為闌尾膿腫1例。行盲腸憩室切除合并闌尾切除術(shù)19例，回盲部切除術(shù)1例，右半結(jié)腸切除術(shù)1例，內(nèi)科保守治療成功13例。術(shù)后觀察患者恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 手術(shù)患者均痊愈出院，術(shù)后切口感染3例（14.3%），經(jīng)換藥后痊愈，無(wú)吻合口瘺及腸瘺發(fā)生，無(wú)圍術(shù)期死亡。保守治療13例患者出院后腹痛再發(fā)9例（69.2%），經(jīng)抗感染治療腹痛緩解出院。全部病例均定期隨訪，隨訪1～60個(gè)月，療效持續(xù)，安全可行。結(jié)論 盲腸憩室炎誤診率高，常規(guī)術(shù)前CT可顯著提高診斷正確率。其保守治療成功率低，復(fù)發(fā)率高，積極建議手術(shù)治療。可根據(jù)憩室炎癥情況，有無(wú)穿孔，憩室數(shù)量等具體情況合理選擇手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]盲腸憩室炎；急性闌尾炎；手術(shù)治療

[中圖分類號(hào)] R656.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）08（c）-0036-04

[Abstract]Objective To summarize the diagnosis and treatment experience of cecal diverticulitis.Methods Retrospective analysis of the clinical data of 34 cases of cecal diverticulitis admitted in the Taicang Hospital of Suzhou University from July 2011 to February 2017 was conducted.All patients showed acute right lower quadrant pain.23 cases of cecal diverticulitis diagnosed by abdominal CT before surgery，misdiagnosed as acute appendicitis in 10 cases，misdiagnosed as appendix abscess in 1 case.19 cases of appendectomy，1 case of ileocectomy，1 case of right colon resection，and 13 cases of conservative treatment of internal medicine.Postoperative observation of the recovery of patients and the incidence of complications.Results All patients were cured and discharged. Three cases （14.3%） were postoperative incision infection.After the dressing，the anastomotic fistula and intestinal fistula occurred.There was no perioperative death.Conservative treatment of 13 patients discharged from abdominal pain after discharge in 9 cases （69.2%），by anti-infective treatment of abdominal pain relief discharged.All cases were followed up regularly，followed up for 1-60 months，the effect of sustained， safe and feasible.Conclusion The rate of misdiagnosis of cecal diverticulitis is high，and conventional CT can significantly improve the accuracy of diagnosis.The conservative treatment of low success rate，high recurrence rate，the proposed active surgical treatment.According to the diverticular inflammation，with or without perforation，the number of diverticulum and other specific circumstances reasonable choice of surgical methods.

[Key words]Caecal diverticulitis；Acute appendicitis；Surgical treatment

盲腸憩室炎是一種少見(jiàn)的外科急腹癥，多為后天腸石梗阻引起，該病臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎極其相似，加之盲腸位置與闌尾相近，且術(shù)中也難與克羅恩病、腫瘤等鑒別，往往通過(guò)術(shù)后病理得到證實(shí)，部分保守治療患者需復(fù)查腸鏡證實(shí)，誤診率高，其治療方案也因人因時(shí)而異[1]，臨床迫切需要提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)及警惕性，提高確診率，避免誤診、漏診及發(fā)生憩室穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。我院采用個(gè)體化治療方案對(duì)患者進(jìn)行診治，取得良好療效，現(xiàn)對(duì)其診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院2011年7月～2017年2月收治34例盲腸憩室炎患者，男18例，女16例；年齡27～70歲，平均（43.0±11.9）歲；平均病程（5.0±4.5） d。臨床表現(xiàn)右下腹持續(xù)性疼痛22例，反復(fù)右下腹疼痛1例，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛10例；有惡心伴或不伴嘔吐12例，腹瀉2例，發(fā)熱14例，右下腹固定性壓痛34例，局限性腹膜炎16例，右下腹壓痛伴觸及包塊2例。入院CT診斷盲腸憩室炎23例、闌尾膿腫1例、急性闌尾炎7例。另3例患者術(shù)前未行腹部CT檢查，誤診為急性闌尾炎。右下腹B超探查共10例，診斷闌尾膿腫2例（CT考慮此2例為盲腸憩室炎），腫瘤指標(biāo)（CEA、AFP、CA199）陽(yáng)性者0例，大便隱血陽(yáng)性者2例。所有保守治療患者均于出院6～8周后擇期行纖維結(jié)腸鏡檢查，證實(shí)盲腸憩室存在。endprint

1.2治療方法

患者入院后即予以三代頭孢菌素+奧硝唑抗感染治療；對(duì)右下腹包塊者予芒硝局部外敷治療；對(duì)入院時(shí)有局限性腹膜炎體征者和經(jīng)保守治療無(wú)效者21例行手術(shù)治療。術(shù)前誤診為急性闌尾炎者9例選用麥?zhǔn)锨锌?，術(shù)中證實(shí)為盲腸憩室后，向內(nèi)側(cè)和（或）上方延長(zhǎng)切口；對(duì)術(shù)前疑診盲腸憩室炎者10例選取右下腹經(jīng)腹直肌探查切口，2例先行腹腔鏡下探查明確診斷后經(jīng)腹直肌探查切口。手術(shù)方式及原則：對(duì)有炎癥的憩室行單純憩室切除；若局部炎癥重或術(shù)中疑診惡性腫瘤無(wú)法排除者，則行回盲部切除術(shù)或右半結(jié)腸切除術(shù)，所有手術(shù)患者闌尾常規(guī)予以切除。切除的標(biāo)本均送常規(guī)病理檢查。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)保守治療患者，觀察腹痛緩解及出院后腹痛再發(fā)概率，及再入院率。手術(shù)患者的手術(shù)方式選擇及療效，術(shù)后切口感染、吻合口瘺、腸瘺、圍術(shù)期死亡等并發(fā)癥發(fā)生概率，術(shù)后病理情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

13例患者經(jīng)保守治療5～7 d后癥狀體征完全緩解（圖1）。21例行手術(shù)治療。術(shù)中診斷盲腸憩室及周圍炎癥20例（95.2%），行盲腸憩室切除+闌尾切除術(shù)19例（圖2），其中1例因回盲部炎癥重，憩室穿孔，局部腸壁發(fā)黑壞疽嚴(yán)重，行回盲部切除術(shù)。術(shù)中診斷回盲部惡性腫瘤1例（4.8%），行右半結(jié)腸切除術(shù)，此患者術(shù)前未行CT檢查，誤診為急性闌尾炎，術(shù)后病理證實(shí)為盲腸憩室炎。術(shù)中發(fā)現(xiàn)盲腸憩室1～3枚不等，1枚憩室19例，2枚憩室1例，此例患者合并升結(jié)腸憩室3枚（行右半結(jié)腸切除術(shù)），3枚憩室1例（行回盲部切除術(shù)）。所有手術(shù)患者憩室內(nèi)均可見(jiàn)腸石。保守治療13例出院后復(fù)查腸鏡證實(shí)1枚憩室9例，2枚憩室2例，3枚憩室且合并升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸多發(fā)憩室者2例，10例患者腸鏡顯示憩室內(nèi)可見(jiàn)腸石（圖3）。術(shù)后病理21例手術(shù)患者共24枚盲腸憩室均有不同程度炎癥：化膿性炎15枚/12例，壞疽性炎伴穿孔9枚/9例，其中15枚為無(wú)肌層的假性憩室，另9枚因壞死無(wú)法辨別憩室有無(wú)肌層。闌尾2例為化膿性炎，19例為單純性炎。

本組隨訪34例，隨訪率100%，平均隨訪時(shí)間（2.0±1.5）年，術(shù)后切口感染3例，經(jīng)換藥后痊愈，無(wú)吻合口瘺及腸瘺發(fā)生，無(wú)圍術(shù)期死亡。保守治療的13例患者因盲腸憩室炎再發(fā)腹痛者9例（69.2%），均表現(xiàn)間歇性隱痛不適，持續(xù)時(shí)間數(shù)天至數(shù)周不等，經(jīng)抗感染治療腹痛緩解，其中出現(xiàn)嚴(yán)重右下腹痛需再次入院治療者2例（15.4%），此2人因拒絕手術(shù)，再次保守治療后好轉(zhuǎn)出院。

3討論

3.1診斷策略

盲腸憩室炎多表現(xiàn)為急性右下腹痛，極易誤診為急性闌尾炎，臨床診斷較為困難。張遂等[2]、喻志革 [3]認(rèn)為該病癥狀體征與急性闌尾炎存在一定差異，如盲腸憩室炎患者年齡40余歲，男多于女，術(shù)前病程2 d左右，胃腸道癥狀較少發(fā)生，年齡大于60歲者多有便秘合并反復(fù)右下腹痛或間斷便血等。筆者認(rèn)為以上特點(diǎn)無(wú)特異性，單憑臨床癥狀體征無(wú)法準(zhǔn)確診斷盲腸憩室炎，而腹部CT及B超具有極其重要的意義。Retert等[4]的研究表明CT對(duì)于急性結(jié)腸憩室炎的診斷靈敏度和特異度高達(dá)100%，且安全有效。本組患者的CT誤診率為25.8%，較文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]的誤診率60%～85%低，這得益于本組患者具有較高的CT檢查率[91.2%（31/34）]。對(duì)于既往有闌尾切除術(shù)史右下腹痛再發(fā)者、右下腹可捫及包塊者，反復(fù)右下腹痛保守治療效果不佳者，建議行急診CT檢查[7]。

苪曉輝[8]報(bào)道超聲檢查對(duì)右側(cè)結(jié)腸憩室及急性闌尾炎的診斷準(zhǔn)確性可達(dá)100%，徐飛等[9]也報(bào)道準(zhǔn)確性可達(dá)88%，綜合文獻(xiàn)報(bào)道其檢查的準(zhǔn)確性及特異性可媲美CT，但超聲檢查是一種高度依賴操作者技術(shù)的檢查方法，無(wú)可避免地會(huì)受到操作者主觀經(jīng)驗(yàn)的影響和受檢者肥胖及腸道氣體的干擾。本組10例行B超檢查，無(wú)一診斷為盲腸憩室炎，僅起到了排除婦科及泌尿系等疾病的作用，考慮這主要就是B超醫(yī)師對(duì)于此疾病認(rèn)識(shí)不夠所致。

此外對(duì)于保守治療成功的患者，建議在癥狀體征緩解后6～8周常規(guī)行纖維結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查以明確診斷并排除多發(fā)憩室，目前不主張?jiān)诩毙云谛薪Y(jié)腸鏡檢查，以避免結(jié)腸穿孔的發(fā)生[10]。

3.2治療策略

目前對(duì)盲腸憩室炎的病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后及保守治療后復(fù)發(fā)率等各家報(bào)道差異較大，是首選保守治療還是手術(shù)治療，仍存在較多爭(zhēng)議。Oudenhoven等[10]報(bào)道盲腸憩室炎保守治療成功率可達(dá)93.2%，建議首選保守治療，只有對(duì)反復(fù)腹痛發(fā)作者，才考慮手術(shù)。而Fang等[6]報(bào)道的保守治療成功率卻小于40%，建議對(duì)所有確診病例首選手術(shù)治療。美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)對(duì)于CT診斷明確的無(wú)穿孔、出血、膿腫形成、瘺管形成、梗阻等并發(fā)癥的結(jié)腸憩室炎，建議抗生素治療，其推薦的手術(shù)指征包括年輕患者、復(fù)發(fā)的結(jié)腸憩室炎及有免疫抑制的患者[11]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道保守治療的復(fù)發(fā)率約20%，只有不到5%的患者復(fù)發(fā)后需要手術(shù)治療[12]。但鑒于歐美人群結(jié)腸憩室好發(fā)于左半結(jié)腸，尤其是乙狀結(jié)腸，而國(guó)人結(jié)腸憩室多發(fā)于右半結(jié)腸，且盲腸憩室占其中的一半左右[13]，故其標(biāo)準(zhǔn)僅作參考。此外手術(shù)治療的方式也報(bào)道不一，Harada等[14]對(duì)術(shù)中診斷盲腸憩室者，采用闌尾切除加引流，聯(lián)合術(shù)后抗感染治療。Papaziogas等[15]則認(rèn)為單純盲腸憩室切除術(shù)已足夠。Keidar等[5]、Fang等[6]報(bào)道一期行右半結(jié)腸切除術(shù)安全有效。張遂等[2]也報(bào)道除以上手術(shù)方式外回盲部切除術(shù)也是可選擇的術(shù)式。結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：是否采取手術(shù)，可按外科急腹癥原則處理。即對(duì)術(shù)前未明確診斷，而無(wú)腹膜炎體征者可采取短時(shí)間密切觀察下的保守治療，一旦出現(xiàn)腹痛加劇，體溫升高，局限性腹膜炎體征及時(shí)采取手術(shù)治療。對(duì)入院時(shí)已具有局限性腹膜炎體征者，可直接選擇腹腔鏡下或開(kāi)腹手術(shù)探查。鑒于本組患者保守治療成功率低（38.2%），憩室穿孔率高（26.5%），保守治療后癥狀復(fù)發(fā)率高（69.2%）的現(xiàn)況，筆者認(rèn)為對(duì)明確診斷的盲腸憩室炎患者可首選手術(shù)治療。手術(shù)方式首選盲腸憩室切除+闌尾切除術(shù)，術(shù)后病理表明盲腸憩室的炎癥和闌尾的炎癥可相互波及，切除闌尾比保留闌尾的風(fēng)險(xiǎn)要小，也可避免日后闌尾炎再發(fā)時(shí)需再次手術(shù)。對(duì)于盲腸多發(fā)憩室、局部炎癥重，形成團(tuán)塊，估計(jì)局部切除憩室后修補(bǔ)腸壁發(fā)生瘺的概率較大者，可行回盲部切除術(shù)。對(duì)于術(shù)中無(wú)法排除惡性腫瘤，或合并升結(jié)腸多發(fā)憩室者可行右半結(jié)腸切除術(shù)。手術(shù)方式的選擇還需考慮到盡量將憩室切除干凈，避免有炎癥的憩室切除后，其他多發(fā)的憩室在術(shù)后再次發(fā)炎引起腹痛，需再次手術(shù)等情況發(fā)生。手術(shù)切口的選擇方面，建議對(duì)術(shù)前已明確診斷為盲腸憩室者、癥狀不典型者、懷疑回盲部惡性腫瘤者首選右下腹經(jīng)腹直肌探查切口或先行腹腔鏡下探查，視術(shù)中情況決定是否中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。對(duì)已行右下腹麥?zhǔn)锨锌谶M(jìn)腹而發(fā)現(xiàn)盲腸憩室者，經(jīng)過(guò)適當(dāng)延長(zhǎng)切口大多可順利完成手術(shù)。endprint

綜上所述，盲腸憩室炎常表現(xiàn)為以右下腹痛為特點(diǎn)的急腹癥，極易誤診為急性闌尾炎。腹部CT具有高靈敏度和特異度可作為進(jìn)一步明確診斷的首選輔助檢查。診斷明確的急性盲腸憩室炎患者，可首選積極的手術(shù)治療，盲腸憩室切除+闌尾切除術(shù)安全有效，可適用于大部分患者。對(duì)保守治療成功的病例，需長(zhǎng)期隨訪復(fù)查，建議在急性期過(guò)后6～8周行纖維結(jié)腸鏡檢查明確憩室的部位及數(shù)量，以便將來(lái)腹痛再發(fā)需手術(shù)時(shí)，選擇合適的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2017-06-12 本文編輯：崔建中）endprint