許遠芳，黃元華

1721年Valisnere首次在文獻中描述了這樣一種癥候群：“年輕的已婚婦女，不孕，雙側卵巢增大，如同鶴蛋一樣發(fā)白發(fā)亮，表面凹凸不平”。這是對多囊卵巢綜合征（PCOS）最早的描述。PCOS是育齡期女性最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病之一[1]，是引起無排卵和高雄激素血癥的主要病因，發(fā)病率6%～10%。1935年Stein和Leventhal首先描述了PCOS，隨后學者們逐漸認識到PCOS是一種多基因相關疾病。其臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)性，包括雄激素過多、排卵障礙、卵巢多囊樣改變，還有內(nèi)分泌和代謝異常，如黃體生成激素/卵泡刺激素（LH/FSH）增高、高胰島素血癥、胰島素抵抗（IR）、肥胖、代謝綜合征等，但至今發(fā)病機制不明。PCOS患者的內(nèi)分泌代謝異常導致其卵巢功能及儲備的異常，在輔助生殖技術（ART）的應用中遇到了諸多臨床較為棘手的問題，更高效地診斷和預測PCOS患者的卵巢儲備（ovarian reserve）及其在ART中的卵巢反應性是目前開展ART時亟需解決的問題。

1 PCOS患者的卵巢儲備

卵巢儲備是指卵巢皮質(zhì)區(qū)的卵泡生長發(fā)育為可以受精的卵母細胞的能力，包括卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，尤其是數(shù)量反映了女性的生育潛能。卵巢儲備又可分為靜態(tài)儲備和動態(tài)儲備，靜態(tài)儲備多指為卵巢內(nèi)的始基卵泡數(shù)量。目前仍無任何檢測方法可在活體、無創(chuàng)傷的情況下得知其始基卵泡數(shù)量。動態(tài)儲備則是始基卵泡被募集到竇前卵泡的階段，小竇前卵泡階段為非FSH依賴，按照卵泡自身節(jié)奏發(fā)育。當竇前卵泡直徑超過2～5 mm其發(fā)育則依賴FSH，該階段的卵泡數(shù)可通過超聲檢測到。

卵泡的生長發(fā)育受很多激素的影響，有FSH、LH、雌激素和雄激素等。雄激素對卵泡的募集和發(fā)育發(fā)揮雙向作用，低水平時促進卵泡的啟動和募集，使更多卵泡從靜態(tài)儲備進入動態(tài)儲備，且作用在竇前卵泡和小竇卵泡上的雄激素受體促進卵泡膜間質(zhì)細胞和顆粒細胞增生，從而減少卵泡的凋亡和閉鎖。但如果雄激素水平過高，則會引起大量的卵泡閉鎖、停止發(fā)育，導致排卵障礙等，臨床上最常見的就是伴有高雄激素表現(xiàn)的PCOS[2]。有研究報道44%～77%的PCOS患者合并IR或者高胰島素血癥[3]。高雄激素與高胰島素血癥互為因果，形成PCOS患者排卵障礙的惡性循環(huán)[4-6]，且PCOS患者雄激素與血清抗苗勒管激素（AMH）值成正比，血清AMH升高也可造成排卵障礙[7]。但Barber等[8]研究表明，無排卵PCOS的特征表現(xiàn)是IR和高胰島素血癥，有排卵并伴高雄激素表現(xiàn)的PCOS患者無此特征。至此，PCOS排卵障礙的發(fā)病機制還需進一步深入研究，雄激素、胰島素、AMH的各自代謝及相互影響及作用機制尚未完全明了。

女性生育能力一般在18～20歲趨于成熟，30歲后卵巢體積和質(zhì)量開始逐漸下降，35歲后開始明顯下降，38歲后驟降[9]，但PCOS患者的卵巢儲備異于同年齡階段的非PCOS婦女，表現(xiàn)為：①PCOS患者的實際年齡不等同于卵巢生育年齡，趙敏英等[10]分析了189例20～46歲PCOS患者的卵巢儲備情況，結果表明20～34歲組與35～39歲組患者的基礎FSH、雌二醇（E2）水平差異無統(tǒng)計學意義；該研究還將68例年齡介于35～40歲的PCOS患者與同年齡階段健康婦女的卵巢功能指標比較，發(fā)現(xiàn)PCOS患者組的FSH、E2低于健康婦女組（P＜0.01），但AMH、竇卵泡數(shù)（AFC）則高于健康婦女組（P＜0.01）。②PCOS患者的生育年齡后移，PCOS患者的卵巢體積、基礎AFC、AMH等評估卵巢儲備的指標在30歲后的下降較非PCOS患者明顯緩慢，且PCOS患者隨著年齡的增長出現(xiàn)了規(guī)律的排卵[11]。③PCOS患者在卵巢儲備方面優(yōu)于非PCOS患者，Hudecova等[12]也得出類似結論。該研究追蹤隨訪205例30歲以上PCOS患者的月經(jīng)周期情況發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增大，60%的PCOS患者會出現(xiàn)規(guī)律月經(jīng)周期。Tannus等[13]對年齡≥40歲的PCOS患者與同齡因輸卵管因素行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）者進行比較發(fā)現(xiàn)，PCOS患者因卵母細胞數(shù)量較高，累積活產(chǎn)率增高。李軼等[14]研究也發(fā)現(xiàn)在年齡≥35歲患者中，PCOS患者的獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率均高于非PCOS者。

2 AMH在PCOS患者卵泡發(fā)育中的作用

近十年來血清AMH評估卵巢儲備及診斷PCOS的價值逐漸被關注。AMH屬于轉化生長因子β（TGF-β）超家族成員，由二硫鍵連接的多肽激素。AMHⅠ型受體（AMHⅠ）和AMHⅡ結構相似，參與絲氨酸/酪氨酸（Ser/Thr）蛋白激酶通路；AMHⅢ不直接參與體內(nèi)信號的轉導，但可通過AMHⅡ間接調(diào)節(jié)TGF-β的表達[15]。在男性，AMH由睪丸Sertoli細胞分泌，抑制苗勒管的發(fā)育，參與睪丸的分化和發(fā)育。在女性，胎兒時期36周開始由卵巢顆粒細胞分泌極少量的AMH，分泌高峰期在青春期和育齡期。AMH在直徑＜4 mm的竇卵泡中高表達，在直徑4～8 mm的竇卵泡中表達逐漸消失，在直徑＞8 mm卵泡中幾乎不表達，始基卵泡和閉鎖卵泡不分泌AMH[16]。

PCOS患者以排卵障礙為主要特征，Webber等[17]對24例健康女性和32例PCOS患者的卵巢皮質(zhì)進行活檢發(fā)現(xiàn)，早期卵泡生長異常是PCOS的主要病因，有排卵障礙的PCOS患者竇前卵泡與始基卵泡密度增高6倍?？赡苡梢韵?個方面導致：①胎兒卵巢原始生殖細胞群可能增多；②胎兒卵巢的卵原細胞更多地進行了有絲分裂；③在卵泡形成中，體細胞周圍有很多裸卵；④過多的閉鎖卵泡。

當始基卵泡募集進入生長池，顆粒細胞開始表達AMH，故AMH水平可反映竇前卵泡和小竇卵泡的數(shù)量，竇卵泡的儲備可反映卵巢的儲備能力。因AMH是由竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細胞產(chǎn)生，進而可假設PCOS患者AMH水平應高于正常人群，就這一假設進行的臨床試驗證明PCOS患者血清AMH水平是正常女性的2～3倍[18-19]。有研究表明AMH參與卵子的兩次募集：①起始募集卵泡，從靜止狀態(tài)募集進入生長池，AMH缺乏可導致始基卵泡大量募集[20]；②周期募集，生長的卵泡被選擇繼續(xù)生長直到排卵前階段。Durlinger等[21]研究發(fā)現(xiàn)AMH基因敲除的小鼠，各階段卵泡的生長卵泡數(shù)量顯著增多，該實驗支持了AMH在始基卵泡募集缺失的假設：即PCOS患者始基卵泡募集為生長卵泡時AMH缺失，故始基卵泡被過度募集。因始基卵泡的顆粒細胞發(fā)育不成熟，血供相對缺乏，故血清中過多的AMH對其基本無作用。隨著小竇卵泡的生長，竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細胞分泌的過多AMH蓄積在卵泡周圍，以旁分泌及自分泌形式影響自身及周圍卵泡發(fā)育。因竇卵泡顆粒細胞和卵泡膜細胞發(fā)育逐漸成熟，卵泡血供逐漸豐富，血清中過多的AMH抑制生長卵泡進一步生長發(fā)育，從而導致過多的竇前卵泡和小竇卵泡發(fā)育停滯或閉鎖。

但也有研究發(fā)現(xiàn)是PCOS患者高雄激素血癥導致的卵泡發(fā)育停滯或閉鎖[22-23]。PCOS患者血清中雄激素水平與AMH濃度呈正相關，原因可能是雌激素是在卵泡膜細胞及顆粒細胞中由膽固醇轉化的雄烯二酮，睪酮在FSH刺激、P450（CYP19）芳香化酶催化下合成，能誘導正常竇前卵泡的發(fā)展及成熟，從而正常排卵。AMH能抑制CYP19芳香化酶活性[24]，使雌激素合成障礙、雄激素增多，增多的雄激素又可誘導生長卵泡顆粒細胞增生，進一步升高AMH。故雌激素合成障礙、雄激素過多、AMH濃度不斷升高三者之間形成惡性循環(huán)，繼而加重PCOS患者排卵障礙。目前AMH在PCOS患者中異常升高，AMH起始缺失僅為一方面，卵泡發(fā)育異常的詳細機制尚不明了，還需進一步大樣本的研究證實。

3 AMH在預測PCOS患者卵巢儲備的價值

在臨床工作中經(jīng)常使用AFC、FSH、卵巢體積、抑制素B等評估卵巢儲備。近年來提出AMH能更好地預測卵巢儲備，其反映了竇卵泡的數(shù)量與質(zhì)量，是評估卵巢儲備的可靠指標。但也有文獻報道AMH與竇卵泡的數(shù)量有關，與其質(zhì)量無關[25]。La Mraca等[26]研究表明AMH在自然月經(jīng)周期婦女的整個月經(jīng)期無明顯變化，AMH不受促性腺激素影響。所以認為血清AMH水平比其他指標能更穩(wěn)定、更客觀地反映卵巢儲備情況，在促排卵治療前預測募集和生長卵泡的多寡[27]。2014年Ficicioglu等[28]一項前瞻性觀察研究表明，AMH≤1 μg/L預示著卵巢反應不良，妊娠結局較差。而早期的另一研究顯示，AMH≥1.26 μg/L診斷卵巢高反應的敏感度為98%。但李惠敏等[29]報道血清或卵泡液的AMH水平均與相應胚胎質(zhì)量無相關性（P＞0.05）。PCOS患者卵泡液中升高的AMH可能影響卵母細胞的發(fā)育潛能和正常受精能力，這為預測卵母細胞的受精能力提供新的思路。

AMH在PCOS患者的表達及變化有其特殊性。①PCOS患者AMH異常升高，且隨著年齡下降的速度與同年齡正常婦女不同。Tian等[30]研究表明中國PCOS患者AMH的濃度是正常對照組的2～3倍。在健康對照組中，AMH水平在18～25歲之間相對穩(wěn)定，隨著年齡的增長而下降，但在26～45歲的下降速度變化不明顯。Du等[31]研究卻表明健康婦女血清AMH水平在20～33歲之間無明顯下降，18～45歲PCOS女性的AMH指數(shù)下降速度比健康對照組稍快，尤其是處于生育晚期的PCOS女性AMH下降速度更快。Ahmad等[32]也有類似報道。所以隨著年齡的增長，正常對照組與PCOS患者的AMH差距縮小。Seifer等[33]研究卻表明PCOS患者與正常對照組的AMH均隨年齡增長而下降，PCOS患者的下降速度明顯較慢。且多項研究表明，在年齡較大的PCOS患者中AMH濃度仍較同年齡階段正常對照組的AMH濃度高[32，34]。②AMH水平與PCOS患者的卵巢多囊狀態(tài)、平均卵巢體積、高雄激素及高LH等病理生理表現(xiàn)呈正相關，表明AMH水平可以反映PCOS患者的卵巢儲備情況及嚴重程度[30]。PCOS患者卵泡發(fā)育異常，大多停滯在小竇卵泡階段。Minooee等[34]研究表明PCOS患者卵巢生育年齡較正常婦女延長約2年，這也從另一個角度反映了PCOS患者的卵巢儲備與正常婦女不同。金婧等[35]研究表明PCOS患者血AMH濃度較正常組及卵巢儲備功能降低組均明顯升高，原因可能是PCOS患者血清AMH濃度升高不僅與過多的竇卵泡數(shù)有關，還與單個竇卵泡產(chǎn)生的AMH濃度更高有關。

在IVF-ET過程中，獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率均是間接表明卵巢儲備的指標，尤其是獲卵數(shù)。大量文獻表明在控制性超促排卵（COS）過程中AMH可預測預獲卵泡數(shù)量[14,36-37]，李惠敏等[29]也得出類似結論，且李惠敏等發(fā)現(xiàn)PCOS組正常受精卵母細胞的卵泡液AMH水平低于同組異常受精者，表明PCOS患者的AMH水平增高可能會影響卵母細胞質(zhì)量及正常受精，這為預測卵母細胞能否正常受精提供了新的指標，但對于妊娠結局有無預測價值存在爭議。吳伊青[37]將不孕患者按照卵巢不同儲備情況下血清AMH值分為低水平（＜0.7 mg/L）、正常水平（0.7～3.5 mg/L）、高水平（≥3.5 mg/L）3組，發(fā)現(xiàn)AMH水平與各組的獲卵數(shù)成正比，差異有統(tǒng)計學意義，但與受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率無明顯關聯(lián)。提示PCOS不孕婦女的AMH異常升高雖然代表卵巢儲備良好，但并未因此而增加周期移植成功率。但李立第等[38]收集了500例不孕患者和210例孕前查體者，根據(jù)不孕因素分為免疫因素組、輸卵管因素組、PCOS組、子宮因素組，發(fā)現(xiàn)AMH與最終獲卵數(shù)、獲胚數(shù)、臨床妊娠率呈正相關。Stracquadanio等[39]將PCOS排卵障礙患者與正常排卵婦女均予以COS處理，取卵后分析AMH與卵母細胞質(zhì)量的相關性，結果表明AMH與卵母細胞質(zhì)量呈正相關，這與吳伊青[37]研究結果相悖。大量文獻分析了AMH與IVF-ET的相關性，對其預測價值仍不明確。目前基本認同AMH可以預測獲卵數(shù)量及發(fā)生卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的風險，但AMH是由卵泡顆粒細胞分泌的，PCOS患者卵泡的體外實驗表明有排卵障礙者卵泡顆粒細胞分泌AMH的量是排卵正常婦女的75倍。但這是否說明顆粒細胞分泌功能旺盛代表著顆粒細胞狀態(tài)好，進而推測卵母細胞質(zhì)量好，從而獲得更多的優(yōu)質(zhì)胚胎，繼而獲得較高的臨床妊娠，尚需大樣本研究進一步驗證。

4 血清AMH對PCOS的診斷價值

Pellatt等[40]發(fā)現(xiàn)AMH抑制卵泡生長，卵巢多囊樣改變的婦女血清AMH是卵巢正常婦女的2～3倍。有排卵的PCOS患者卵泡顆粒細胞分泌AMH是正常婦女的4倍，排卵障礙的PCOS患者卵泡顆粒細胞分泌AMH是正常婦女的75倍。PCOS患者血清AMH水平升高不僅與AFC增加有關，而且與每個卵巢顆粒細胞分泌AMH能力增加有關，故AMH在PCOS患者中是異常升高的。

PCOS的卵泡停滯在2～5 mm的小卵泡階段，與此階段的AMH高表達一致。提示PCOS患者卵泡停滯可能與AMH有關。AMH合成與分泌過量，抑制了FSH誘導的芳香化酶活化[41]，導致卵泡發(fā)育受阻，推測AMH過多與FSH誘導的芳香化酶活性不足有關，這是PCOS卵泡停滯的特征。2017年譚容容等[42]的Meta分析表明，AMH作為單獨指標及取代“多囊卵巢”診斷生育年齡PCOS的敏感度分別為0.77和0.85，特異度為0.84和0.98，AMH單獨診斷及聯(lián)合診斷PCOS的曲線下面積分別為0.864和0.986。Wongwananuruk等[43]也得出了類似結論。AMH對PCOS的診斷效能良好，因AMH與超聲下AFC檢測關系十分密切，故建議用AMH取代超聲下AFC診斷PCOS。因此，AMH對診斷PCOS將是一個很好的補充。

研究表明不同種族的生殖潛能存在差異，Bleil等[44]對4個種族的研究表明，拉丁裔女性在各年齡段AMH水平均為最低，均值為2.26 ng/mL；白人女性在各年齡段AMH水平最高，均值為3.69 ng/mL；美國非裔女性AMH水平在年輕時遠低于白人女性，均值為3.05 ng/mL，但其衰減速度卻相對較慢；中國女性AMH均值為3.23 ng/mL，整體高于美國非裔女性，但在老年期卻較低。Du等[31]從中國6個地區(qū)招募了20～55歲共2 055名健康女性，研究顯示中國女性AMH水平分布為：2.06～12.66 ng/mL（20～25歲）、1.77～13.83 ng/mL（25～30歲）、1.48～11.45 ng/mL（30～33歲）、0.87～9.76 ng/mL（33～37歲）、0.56～9.49 ng/mL（37～40歲）、0.08～5.70 ng/mL（40～55歲）。此項研究數(shù)據(jù)表明中國人群AMH分布均值高于Bleil等[44]研究中的白人女性及其他亞洲地區(qū)的研究結果，此差異是由于AMH檢測方法學差異還是人種不同或是實驗入選標準差異導致，還有待進一步研究。

PCOS表型較多，具有較強的異質(zhì)性。AMH與PCOS各表型的相關性有較明顯的差異，Sathyapalan等[19]對高加索人中PCOS患者AMH與各種表型組合的相關性進行分析發(fā)現(xiàn)，符合鹿特丹3項標準（卵巢多囊樣改變＋高雄激素血癥＋排卵障礙）的人群中AMH表達量最高，為41.4 pmol/L（95%CI：31.4～54.5）；卵巢多囊樣改變+高雄激素血癥組與卵巢多囊樣改變+排卵障礙組的AMH差異無統(tǒng)計學意義，截斷值為29 pmol/L；高雄激素血癥+排卵障礙病例數(shù)較少，未見報道AMH截斷值。陳穎等[45]將702例PCOS患者按鹿特丹標準分4個亞組：卵巢多囊樣改變+排卵障礙（19.8%，n=139，A1組），高雄激素血癥+排卵障礙（26.4%，n=185，A2組），卵巢多囊樣改變+高雄激素血癥（23.9%，n=168，A3組），卵巢多囊樣改變+高雄激素血癥+排卵障礙（29.9%，n=210，A4組）。其中最常見的表型是同時具有卵巢多囊樣改變+高雄激素血癥+排卵障礙，僅具有卵巢多囊樣改變+排卵障礙的表型占比較少。結果表明，A4組AMH濃度最高[（9.9±2.9）ng/mL]，A2組AMH濃度最低[（8.9±3.2）ng/mL]，A1組與A3組AMH濃度差異無統(tǒng)計學意義，A4組與A2組AMH濃度差異有統(tǒng)計學意義。這與Sathyapalan等[19]得出的結論一致。據(jù)此推測AMH水平在PCOS患者各表型中的表達也存在種族和區(qū)域差異。國內(nèi)文獻報道的AMH診斷PCOS截斷值與國外文獻報道差別較大，原因可能是：①人種不同，不排除存在基因或者代謝途徑的不同；②PCOS患者的異質(zhì)性較強，不具體分型，一概而論太過籠統(tǒng)；③AMH實驗方法不統(tǒng)一。故需要更大樣本，統(tǒng)一實驗方法檢測血清AMH在PCOS中的分布情況，從而提供區(qū)間值來輔助診斷PCOS。

5 結語

AMH的評價價值應用廣泛，有著極其重要的地位，目前已受到廣泛關注。很多文獻報道AMH在輔助診斷PCOS中有較好的作用，但輔助診斷的具體區(qū)間值差異較大。AMH在PCOS中異常升高的機制不明了，爭議較大。且AMH對卵巢儲備功能的評價價值及與卵泡質(zhì)量之間的關系有待進一步研究。此外在IVF進程中，PCOS患者的卵巢反應性易出現(xiàn)低反應、高反應兩個極端，對PCOS患者促排卵方案的選擇、促性腺激素的起始用量等目前沒有一個較好的指標指導臨床工作。血清AMH水平是否能指導促排卵方案、促性腺激素用量、預測獲卵數(shù)量、卵子質(zhì)量、胚胎質(zhì)量、臨床妊娠率等爭議較大，仍需進一步臨床研究證實。AMH與卵巢疾病的關系近年報道逐漸增多，有待進一步深入研究。AMH在PCOS的發(fā)生及機制及與其他性腺激素之間的關系有待進一步闡述?？傊?，AMH在評價婦女卵巢功能方面有著重要的價值，有望成為準確評價婦女卵巢功能的可靠指標，在多個方面具有廣闊的應用前景。