高榮玉，于春霞，黃旭東，徐鑫彥

0引言

孔源性視網(wǎng)膜脫離是導(dǎo)致視力下降的嚴重眼病之一。患者眼科檢查，特別是脫離范圍、裂孔的確定、裂孔的大小和數(shù)量，決定了手術(shù)方法的選擇，從而對視網(wǎng)膜脫離復(fù)位和手術(shù)成功率起到關(guān)鍵的作用。理論上，所有原發(fā)性脫離都應(yīng)查到裂孔，但實際臨床工作中，由于病程、脫離范圍、視網(wǎng)膜增殖、屈光介質(zhì)等多因素影響，發(fā)現(xiàn)率僅為90%～95%。對那些裂孔不確定的患者，其手術(shù)方式的選擇更應(yīng)該慎重。本研究回顧性分析我院自2011年以來搜集的臨床資料，術(shù)中采用25G套管穿刺光纖內(nèi)照明，Resight非接觸廣角鏡下頂壓查找裂孔，操作方便，正像直觀，不易遺漏裂孔，且術(shù)后效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析。自2011-05/2015-03我院開展視網(wǎng)膜脫離鞏膜外加壓手術(shù)共535例538眼，其中術(shù)前裂孔明確者492例495眼，43例43眼檢查發(fā)現(xiàn)疑似裂孔或視網(wǎng)膜脫離范圍與發(fā)現(xiàn)的裂孔不吻合，懷疑多個裂孔或青少年陳舊性視網(wǎng)膜脫離，將后者納入研究中。其中，男24例24眼，女19例19眼，年齡8～66(平均25±4.6)歲，視網(wǎng)膜脫離范圍為局限性～3個象限，增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)≤C2級。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，經(jīng)患者或其家屬同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查手術(shù)前行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈下前置鏡和三面鏡檢查，詳細記錄視網(wǎng)膜脫離的范圍和裂孔大小、數(shù)量、位置。常規(guī)左氧氟沙星滴眼液滴眼。

1.2.2手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師完成。鹽酸羅哌卡因球后麻醉后，開瞼器開瞼，手術(shù)顯微鏡下25G套管于角膜緣后有晶狀體眼4mm(無晶狀體眼3.5mm)穿刺入玻璃體腔，光纖內(nèi)照明，Resight非接觸廣角鏡下頂壓視網(wǎng)膜查找并確定裂孔。15°角鞏膜穿刺刀穿刺前房放出房水約0.2mL，斜視鑷固定裂孔所在象限的相鄰兩條直肌，暴露裂孔所在象限球結(jié)膜。根據(jù)裂孔位置于角膜緣后垂直角鞏膜緣剪開球結(jié)膜約6mm，暴露鞏膜，使用嬰兒型開瞼器撐開結(jié)膜切口。Resight非接觸廣角系統(tǒng)直視下定位并冷凍視網(wǎng)膜裂孔，放置并固定硅膠海綿，術(shù)畢內(nèi)路照明檢查加壓嵴的高度并確定裂孔位于嵴的前坡。

1.2.3術(shù)后隨訪所有入組患者于手術(shù)后第1wk，1、3、6mo觀察BCVA、眼壓，且OCT和裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡檢查視網(wǎng)膜的復(fù)位情況并做記錄。采用國際標準視力表，術(shù)后6mo時BCVA較術(shù)前提高≥2行者為視力提高；視力降低兩行及以上為視力下降；介于提高與降低之間為不變。超過6mo以上視網(wǎng)膜完全復(fù)位則視為手術(shù)成功。

2結(jié)果

所有患者中，38例38眼術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)可疑裂孔，但未見明確裂孔，4例4眼術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)裂孔，但視網(wǎng)膜脫離范圍與已發(fā)現(xiàn)裂孔不吻合而懷疑有多個裂孔，1例1眼為青少年陳舊性視網(wǎng)膜脫離。41例41眼一次性復(fù)位，復(fù)位率為95.3%。視力提高者35例35眼(81.4%)，不變者5例5眼(11.6%)，視力下降者3例3眼(7.0%)。1例1眼患者視網(wǎng)膜未完全復(fù)位(2.3%)，視網(wǎng)膜下積液殘留，加壓嵴位置欠佳，再次鞏膜外加壓手術(shù)復(fù)位。1例1眼術(shù)后3mo時發(fā)生PVR出現(xiàn)新的裂孔，采取玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后完全復(fù)位。所有術(shù)眼均未發(fā)生眼底出血、眼內(nèi)感染和縫穿鞏膜等情況。4例4眼術(shù)后出現(xiàn)一過性高眼壓，經(jīng)局部和全身應(yīng)用降眼壓藥物治療，均于術(shù)后3～5d降至正常。術(shù)后視網(wǎng)膜下液均在2d～1mo吸收。2例2眼視網(wǎng)膜下液延遲吸收，3mo時吸收完全，考慮與視網(wǎng)膜脫離時間較長有關(guān)。

3討論

孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的關(guān)鍵在于尋找并封閉所有的視網(wǎng)膜裂孔，并促進神經(jīng)上皮層與色素上皮層貼近，緩解玻璃體牽引[1]。視網(wǎng)膜裂孔的查找、定位、頂壓和封閉是視網(wǎng)膜手術(shù)成功的關(guān)鍵[2]。目前臨床上提倡最小量手術(shù)方式，眼科醫(yī)師對視網(wǎng)膜裂孔的查找水平和相關(guān)技巧掌握熟練，但對那些陳舊性視網(wǎng)膜脫離無法確定裂孔、視網(wǎng)膜脫離范圍與發(fā)現(xiàn)的裂孔不吻合、懷疑多個裂孔以及年齡小合并視網(wǎng)膜下增殖的患者，手術(shù)方式的選擇非常重要。陳舊性視網(wǎng)膜脫離是指患者未發(fā)現(xiàn)或延誤治療導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離時間較長，出現(xiàn)玻璃體混濁明顯，色素顆粒多，視網(wǎng)膜皺褶或視網(wǎng)膜下膜形成，視網(wǎng)膜下液較難吸收，可伴有視網(wǎng)膜脫離范圍廣泛等改變。如果行玻璃體切除術(shù)，術(shù)中玻璃體后脫離難度大，容易玻璃體殘留，且術(shù)后發(fā)生PVR導(dǎo)致手術(shù)失敗的可能性較大，文獻報道約40%[3-5]。鞏膜外加壓手術(shù)操作簡單，損傷小，不干擾眼內(nèi)，相對于玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)更具優(yōu)勢，同時后期可再行選擇手術(shù)方式。

視網(wǎng)膜脫離修復(fù)手術(shù)的原則是根據(jù)患者首選手術(shù)量小，且可能一次成功、并發(fā)癥少，以及視力恢復(fù)好、花費少的術(shù)式[6]。本方法具有以下優(yōu)點：(1)微創(chuàng)、精細、適度、準確：25G手術(shù)切口僅為0.5mm，切口自行閉合，創(chuàng)傷小，幾乎對玻璃體無干擾。手術(shù)顯微鏡放大倍率高，內(nèi)照明下物像為正像，定位準確，避免了反復(fù)頂壓和冷凝對視網(wǎng)膜與眼球形狀的影響，操作適度，不增加手術(shù)創(chuàng)傷。準確清晰觀察冷凝反應(yīng)，防止過度冷凝，減少視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)細胞向玻璃體腔遷移，減少視網(wǎng)膜前膜或黃斑前膜的形成，從而減少新的牽拉性裂孔和原裂孔牽開的概率[7]。(2)容易發(fā)現(xiàn)小裂孔和小裂隙：25G內(nèi)照明Resight非接觸廣角鏡128°觀察范圍、對周邊較小的視網(wǎng)膜裂孔和小裂隙可獲得更好的分辨率，不易遺漏細微病變。同時其縮短了手術(shù)時間，提高了手術(shù)成功率，取得了良好的手術(shù)效果。(3)加壓嵴的高度和位置把握準確：適當?shù)募訅何恢脩?yīng)該是裂孔位于嵴的最高處或稍后方。如果裂孔未位于嵴上，或位于嵴的前緣，或硅壓嵴過高和過低，都不能使裂孔貼服完好甚至重新裂開，所以手術(shù)中的裂孔定位在視網(wǎng)膜脫離鞏膜外加壓手術(shù)中非常關(guān)鍵。對于視網(wǎng)膜下液較多或脫離較高的患者，可脈絡(luò)膜上腔放液來增加裂孔的準確度，防止發(fā)生“漂移”，也可以將加壓塊適當后移，同時根據(jù)裂孔的形態(tài)選擇橫向加壓或放射狀加壓。本研究中1例1眼出現(xiàn)加壓位置欠佳導(dǎo)致失敗，發(fā)生率為2.3%，間接眼底鏡下發(fā)生率為23.8%。分析原因可能是間接眼底鏡為倒像，有折射現(xiàn)象，從而導(dǎo)致空間移位，出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔“漂移”現(xiàn)象。計江東等[8]報道在手術(shù)顯微鏡下鞏膜外加壓術(shù)中對加壓塊的頂壓可能因為頂壓部位或頂壓的方向不同而改變加壓嵴與裂孔的關(guān)系，從而得出錯誤的判斷，對加壓塊的頂壓可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜下液移動，形成裂孔被充分頂壓的假象。(4)加壓塊小，散光?。?5G光纖直視下能精確查看裂孔或周邊變性區(qū)的范圍，使其盡可能地涵蓋在硅膠形成的加壓嵴上，準確定量加壓塊的大小，減少術(shù)后散光。鞏膜扣帶術(shù)還會引起角膜屈光力和散光的變化[9]，大多數(shù)國外學(xué)者認為與手術(shù)方式、鞏膜嵴的高度、加壓物放置的位置和象限大小、加壓物的材料等有關(guān)[10]。在2個象限以內(nèi)加壓物越大，散光越大；2個象限以上加壓物越大，散光越小[11]。(5)術(shù)者與助手配合無縫隙：顯微鏡直視下冷凝，更符合術(shù)者的視覺習(xí)慣，且助手能同時觀察和配合操作。常規(guī)鞏膜外加壓手術(shù)對于上方裂孔，術(shù)者往往要調(diào)整體位，間接檢眼鏡下的操作將會要求側(cè)腰、彎腰，增加術(shù)者的手術(shù)疲勞度。同時助手無法與術(shù)者同步直視觀察。(6)手術(shù)清晰：我院采用的為手術(shù)顯微鏡聯(lián)合Resight非接觸廣角系統(tǒng)，128°清晰的視野可以縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)成功率。(7)亮度好：25G光纖內(nèi)照明可近距離觀察裂孔周圍，光線凝聚，目標突出，視野清晰；間接眼底鏡外照明光線彌散，對比差，不易發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜小的病變。

雖然光纖內(nèi)照明可以增加手術(shù)成功率，但尋找裂孔會對玻璃體產(chǎn)生影響，尤其對于未發(fā)生玻璃體液化的青年人，手術(shù)切口位置玻璃體增殖牽拉有形成裂孔或引起視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險。因此在手術(shù)操作中盡量減少對玻璃體的干擾非常必要，光纖以手術(shù)切口為入口放射狀前行，減少光纖在玻璃體中的攪動，拔除25G套管后在手術(shù)切口處注入黏彈劑，減少玻璃體在手術(shù)切口的嵌鈍。本研究43例43眼患者隨訪6mo，出現(xiàn)1例1眼玻璃體增殖牽拉形成裂孔，再次出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，采用玻璃體切除手術(shù)后完全復(fù)位。

本組病例中，4例4眼出現(xiàn)一過性高眼壓，給予局部降眼壓眼藥水和口服碳酸酐酶抑制劑即可良好控制。因此，25G內(nèi)照明可準確快速找到裂孔，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高視網(wǎng)膜復(fù)位率，25G光纖內(nèi)照明聯(lián)合Resight非接觸廣角鏡的鞏膜外加壓術(shù)為治療裂孔不明確的視網(wǎng)膜脫離的一種有效方法。