如何有效防范壽險(xiǎn)理賠逆選擇風(fēng)險(xiǎn)

趙立彬　栗虎

摘 要：隨著人們普遍生活水平的提高，越來越多的人意識(shí)到保險(xiǎn)的重要性，同時(shí)也有一定的經(jīng)濟(jì)能力來購買保險(xiǎn)，以防萬一。但也有一些人為了轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，隱瞞相關(guān)信息來購買保險(xiǎn)，讓保險(xiǎn)公司來承擔(dān)損失，此為保險(xiǎn)逆選擇。具體的，保險(xiǎn)里的逆選擇是指，投保人或被投保人在已經(jīng)出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，再向保險(xiǎn)公司投保，以獲取賠償。在本文中，我們分析并論證核保在防范逆選擇方面的作用和效果。并針對(duì)性的提出應(yīng)對(duì)逆選擇風(fēng)險(xiǎn)方面的對(duì)策和措施，其中主要措施有，加大保險(xiǎn)審核力度，分析逆選擇風(fēng)險(xiǎn)保單特征，設(shè)置觀察期等。

關(guān)鍵詞：逆選擇 保險(xiǎn)審核 理賠 風(fēng)險(xiǎn)

保險(xiǎn)正越來越被更多的人所接受，買保險(xiǎn)的人逐漸增多，這是人們?yōu)榱艘?guī)避風(fēng)險(xiǎn)，以防萬一的選擇，它也是一種轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)以保障自己的行為。在保險(xiǎn)經(jīng)營中，保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人都有義務(wù)遵守最大誠信原則。但是，為了追取更多的利益或者轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)逆選擇時(shí)常發(fā)生。例如，有的身體狀況不好的人都會(huì)愿意支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用以備不時(shí)之需；從事危險(xiǎn)性較大行業(yè)的人也會(huì)買外傷害保險(xiǎn)。逆選擇是投保人或被保險(xiǎn)人的實(shí)際行動(dòng)，這直接關(guān)系到保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展，更有甚者，有些人會(huì)隱瞞重要信息來購買保險(xiǎn)，以求風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)公司，這是保險(xiǎn)欺詐，屬于違法行為。

一、逆選擇的定義與風(fēng)險(xiǎn)

逆選擇風(fēng)險(xiǎn)是指，保險(xiǎn)人或被保險(xiǎn)人在已知風(fēng)險(xiǎn)會(huì)出現(xiàn)的情況下購買相應(yīng)保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，獲得賠償。一般而言，保險(xiǎn)公司會(huì)要求被保險(xiǎn)人必須是健康人，并且在正常情況下不會(huì)出現(xiàn)投保項(xiàng)目中的約定情況。為了防止逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司會(huì)設(shè)置一個(gè)觀察期，在這段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)保險(xiǎn)合約中約定賠償?shù)那闆r時(shí)將不予賠償，并撤除保險(xiǎn)。對(duì)于社保來說，因?yàn)槊嫦蛉巳禾?，且沒有規(guī)范的審核制度，所以逆選擇無可避免。

對(duì)于逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，在健康保險(xiǎn)這一類中，主要體現(xiàn)為帶病投保。此時(shí)，保險(xiǎn)公司一般都會(huì)有嚴(yán)格的審查制度，要求投保人提交身體健康的詳細(xì)報(bào)告，并會(huì)派出業(yè)務(wù)員進(jìn)行跟蹤訪問，以避免逆選擇情況出現(xiàn)。理賠是風(fēng)險(xiǎn)審核的另一個(gè)重點(diǎn)，主要體現(xiàn)在理賠調(diào)查，會(huì)對(duì)保險(xiǎn)合同中約定的情況進(jìn)行認(rèn)定，比如疾病是在投保前還是投保后發(fā)生的，是否是投保人故意造成的等，認(rèn)定成功后，在進(jìn)行賠償程序。

二、核保與逆選擇的關(guān)系

核保即是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是保險(xiǎn)公司在接受投保人投保之前的一個(gè)規(guī)范的必要的審核過程，它將決定投保人投保的成功與否，以及擬定保險(xiǎn)合約中的相關(guān)條款。由于逆選擇是一種常見情況，所以，壽險(xiǎn)公司需要進(jìn)行必要的核保過程，以防逆選擇情況發(fā)生。逆選擇往往并不會(huì)被完全杜絕，在實(shí)際工作中可以通過拒絕承保部分逆選擇，或增加附加條款，從而來保證壽險(xiǎn)公司穩(wěn)健經(jīng)營。

三、防范、控制逆選擇的措施及可行性分析

（一）提高人工核保件比例。人工核?？梢院艽蟪潭鹊慕档湍孢x擇風(fēng)險(xiǎn)，通過提高人工核保比例，即投入更多的人力來進(jìn)行核保，這樣可以減少逆風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可以威懾有逆選擇傾向的投保人。但這必然會(huì)導(dǎo)致人工成本的增加，在實(shí)際經(jīng)營中，保險(xiǎn)公司需要根據(jù)實(shí)際情況，統(tǒng)一調(diào)配人力和物力。更多時(shí)候，通過提高人工核保比例來防范逆選擇，會(huì)入不敷出。因此，此措施可行性并不高。

（二）進(jìn)行逆選擇風(fēng)險(xiǎn)保單特征分析

根據(jù)研究，逆選擇風(fēng)險(xiǎn)往往集中在小額、非人工核保件的時(shí)候，依據(jù)這一特點(diǎn)，可以對(duì)逆選擇人群進(jìn)行特征分析，總結(jié)其基本特征。然后對(duì)符合這些特征的投保人，可以實(shí)施人工核保，如此可使逆選擇最少化，從而保障公司的正常運(yùn)營。

一般而言，投保人的年齡、性別以及投保人的收入、被保險(xiǎn)人收入、居住環(huán)境這幾個(gè)為重要的特征分析指標(biāo)。收入高，居住環(huán)境好的人一般不會(huì)冒險(xiǎn)進(jìn)行逆選擇，相反的，收入低，經(jīng)濟(jì)狀況不好的年輕人更有逆選擇的傾向，對(duì)于這類投保人，可以進(jìn)行人工核保過程。

（三）提高承保階段風(fēng)險(xiǎn)選擇的質(zhì)量

在保險(xiǎn)行業(yè)，到目前為止，并沒有建立有效的獎(jiǎng)懲措施，逆選擇帶來的誘惑太大，可以轉(zhuǎn)移自己的財(cái)物風(fēng)險(xiǎn)給保險(xiǎn)公司，而付出的代價(jià)卻很小，就算被發(fā)現(xiàn)了，也只是被保險(xiǎn)公司拒絕其投保而已，并沒有其他的什么損失。如此，逆選擇傾向的人會(huì)越來越多。根據(jù)本文分析的結(jié)果，絕大部分帶有逆選擇風(fēng)險(xiǎn)的保單沒有進(jìn)入人工核保的流程，從而導(dǎo)致這樣的逆選擇保單避免了審核，成功投保。所以加強(qiáng)工作人員的業(yè)務(wù)能力也是避免逆選擇的關(guān)鍵，建議以一定時(shí)期內(nèi)理賠案件為基礎(chǔ)，分析各業(yè)務(wù)人員所做業(yè)務(wù)的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)狀況，并將業(yè)務(wù)員的業(yè)務(wù)質(zhì)量為成幾個(gè)等級(jí)。依照業(yè)務(wù)質(zhì)量等級(jí)的高低，實(shí)施相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。

四、總結(jié)

保險(xiǎn)越來越被更多的人所接受，買保險(xiǎn)的人逐漸增多，逆選擇的保單也隨之增多。在本文中，分析并論證核保在防范逆選擇方面的作用和效果，并針對(duì)性的提出應(yīng)對(duì)逆選擇風(fēng)險(xiǎn)方面的對(duì)策和措施，這些措施不但可以保障保險(xiǎn)公司的正常運(yùn)營，并且也可以維護(hù)保險(xiǎn)行業(yè)的正常發(fā)展。

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作者簡(jiǎn)介：趙立彬（1989-），男，漢族，籍貫：河北廊坊，當(dāng)前職務(wù)：理賠崗，學(xué)歷：本科，單位：中國平安人壽廊坊中心支公司，研究方向：保險(xiǎn)類。