邵 珂,吉立新
隨著我國社會逐步進(jìn)入人口老齡化的階段,骨質(zhì)疏松壓縮性骨折(OVCF)的患者逐年增多,經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)已成為一種治療老年病理性骨折的常用方法并取得了優(yōu)良療效。有學(xué)者[1-2]研究骨水泥在椎體內(nèi)彌散情況的不同將導(dǎo)致臨床癥狀緩解的差異,但對于不同程度椎體壓縮性骨折骨水泥彌散分布規(guī)律的研究鮮少報道,筆者對2015年3月—2017年6月收治的骨質(zhì)疏松壓縮性骨折行椎體成形術(shù)(PKP)的100例患者進(jìn)行回顧性研究,探討影響不同程度骨折骨水泥分布的因素,觀察臨床效果是否存在差異,以便為臨床提供循證學(xué)依據(jù)并進(jìn)一步優(yōu)化該術(shù)式。
1一般資料
本組共100例,男性47例,女性53例;年齡60~82歲,平均70.4歲。所有患者表現(xiàn)為明顯的腰背部疼痛,均有輕度外傷史,外傷至入院時間為1d~1個月,平均7.4d。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)符合國際衛(wèi)生組織規(guī)定的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)的OVCF;(2)單一胸腰椎體骨折,MRI表現(xiàn)為T2加權(quán)像椎體內(nèi)有明顯水腫信號且壓縮率不等;(3)符合PVP適應(yīng)證且無相關(guān)禁忌證;(4)具有完整的臨床資料、影像學(xué)資料及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)多節(jié)段胸腰椎體骨折;(2)腫瘤導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折;(3)長期服用激素;(4)術(shù)后骨水泥有椎間盤內(nèi)滲漏。
2分組方法
由于既往依據(jù)骨折部位的Denis分型以及根據(jù)影像學(xué)判斷壓縮程度的Genant半定量法分型,僅從骨折線累及范圍或壓縮程度一個緯度對椎體壓縮性骨折進(jìn)行分類,而骨水泥的分布則可能與兩者均有相關(guān)性?;谂R床上較為常見的骨質(zhì)疏松性骨折分型以及MRI檢查對于急性期椎體壓縮骨折水腫信號顯影的優(yōu)良特性,筆者將上述兩種分類方法進(jìn)行融合與改進(jìn),對達(dá)到兩個條件的病例進(jìn)行了重新分型。Ⅰ型(圖1)1組24例:椎體內(nèi)信號改變面積≤椎體總面積的50%,椎體壓縮≤50%;Ⅱ型(圖2)2組26例:椎體內(nèi)信號改變面積≤椎體總面積的50%:椎體壓縮>50%;Ⅲ型(圖3)3組27例:椎體內(nèi)信號改變面積>椎體總面積的50%,椎體壓縮≤50%;Ⅳ型(圖4)4組23例:椎體內(nèi)信號改變面積>椎體總面積的50%,椎體壓縮>50%。通過術(shù)前MRI骨折水腫信號的分布范圍以及術(shù)后X線正側(cè)位片將骨水泥彌散等級分為3級,并由2位高年資醫(yī)師進(jìn)行驗證。
3手術(shù)流程
參照PVP雙側(cè)穿刺常規(guī)手術(shù)流程[3]。 術(shù)中骨水泥注射量3~5mL。術(shù)后采用抗骨質(zhì)疏松藥物治療,術(shù)后第2天佩戴腰圍下床活動。
4觀察指標(biāo)
記錄每組術(shù)前、術(shù)后VAS評分及ODI評分,骨水泥注射量、骨水泥滲漏率、骨水泥彌散等級。通過術(shù)前MRI骨折水腫信號的分布范圍以及術(shù)后X線正側(cè)位片將骨水泥彌散等級分為三級,Ⅰ級:骨水泥未完全彌散覆蓋水腫信號區(qū);Ⅱ級:骨水泥完全彌散覆蓋至水腫信號區(qū);Ⅲ級:骨水泥在Ⅱ級彌散基礎(chǔ)上于整個椎體均勻彌散,并由2位高年資醫(yī)師進(jìn)一步證實上述觀察結(jié)果。
圖1患者男性,67歲,跌倒致腰背部疼痛、活動受限。Ⅰ型骨折:椎體內(nèi)信號改變面積≤椎體總面積的50%,椎體壓縮率≤50%。骨水泥彌散等級為1級:骨水泥未完全彌散覆蓋水腫信號區(qū)
圖2患者男性,59歲,跌落致腰背部疼痛、活動受限。Ⅱ型骨折:椎體內(nèi)信號改變面積≤椎體總面積的50%:椎體壓縮率>50%。骨水泥彌散等級為2級:骨水泥完全彌散覆蓋水腫信號區(qū)
圖3患者女性,78歲,提重物后致腰背部疼痛、活動受限。Ⅲ型骨折:椎體內(nèi)信號改變面積>椎體總面積的50%,椎體壓縮率≤50%。骨水泥彌散等級為3級:骨水泥在Ⅱ級彌散基礎(chǔ)上于整個椎體均勻彌散
圖4患者男性,62歲,跌落致腰背部疼痛、活動受限。Ⅳ型骨折:椎體內(nèi)信號改變面積>椎體總面積的50%,椎體壓縮率>50%。骨水泥彌散等級為3級:骨水泥在Ⅱ級彌散基礎(chǔ)上于整個椎體均勻彌散
5統(tǒng)計學(xué)分析
1治療情況
所有患者均順利完成手術(shù),水泥注射量為3.0~5.0mL,平均3.6mL?;颊呶闯霈F(xiàn)神經(jīng)損傷、腦脊液漏及感染等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥,其中4例(3組1例,4組3例)骨水泥少量滲漏至椎旁靜脈叢,無椎管內(nèi)及椎間隙骨水泥滲漏。隨訪3~6個月,平均3.7個月。見表1。
24組患者VAS、ODI評分變化情況
各組患者術(shù)后VAS評分、ODI評分均較術(shù)前下降明顯,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中術(shù)后1周ODI評分1組(37.92±8.43)、2組(39.67±9.26)與3組(30.53±8.65)、4組(32.48±9.24)分別比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。余各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2~4。
表1 4組患者骨水泥彌散等級分布(n)
表2 4組患者VAS評分各組間比較
表3 4組患者ODI評分各組間比較表
分別與1組、2組行組間比較:*P<0.05;各組間比較:#P>0.05
表4 術(shù)后1周骨水泥彌散等級、骨折類型、ODI評分的Speraman相關(guān)性分析
**P:相關(guān)性在0.01層上顯著(雙尾);*P:相關(guān)性在0.05層上顯著(雙尾)
OVCF最根本病理學(xué)改變是由于各種因素導(dǎo)致的骨骼生物力學(xué)性能的降低,究其微觀改變是由于骨組織代謝的異常而導(dǎo)致骨小梁遭到破壞進(jìn)而使骨量大量丟失[4]。壓縮性骨折發(fā)生時MRI上水腫信號產(chǎn)生的原因為壓縮椎體骨髓大量脂肪和水質(zhì)子的滲出,因此可以提示骨折線累及椎體的范圍[5]。
有學(xué)者[6-7]研究證實,急性或亞急性期(<6~或<8周)的OVCF患者,行椎體強(qiáng)化術(shù)臨床效果療效優(yōu)于非手術(shù)治療,降低不良并發(fā)癥的發(fā)生概率[8]。根據(jù)骨水泥的作用機(jī)制[9-10],骨水泥沿骨折線彌散后使骨折椎體的剛度及強(qiáng)度得到恢復(fù)可能是疼痛緩解的重要原因[11]。重視骨水泥在椎體骨折線內(nèi)的彌散情況是因為其與椎體的力學(xué)強(qiáng)度恢復(fù)和穩(wěn)定重建關(guān)系密切,骨水泥彌散不佳則內(nèi)固定效果不理想[12],故疼痛減輕不理想,由此來看骨水泥彌散情況與療效存在明顯的相關(guān)性,而本研究結(jié)果提示骨水泥彌散等級與骨折類型亦可能具有相關(guān)性。
1骨水泥沿骨折線彌散等級與臨床療效
骨水泥沿骨折線彌散等級4組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示骨折水腫信號面積與骨折壓縮程度均可能對其產(chǎn)生影響,其中水腫信號面積不同而壓縮率相同的Ⅰ組與Ⅲ組、Ⅱ組與Ⅳ組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示水腫信號面積是影響骨水泥沿骨折線彌散的重要因素,水腫信號面積相同而壓縮率不同的Ⅰ組與Ⅱ組、Ⅲ組與Ⅳ組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),分析其原因可能為壓縮骨折水腫信號區(qū)的骨小梁破壞明顯而導(dǎo)致骨水泥彌散阻力減小,而骨折壓縮程度加大時骨小梁粘滯阻力加大使骨水泥彌散阻力增大,上述兩種因素對骨水泥彌散起到相反的作用導(dǎo)致了統(tǒng)計學(xué)差異不明顯。其中,在Ⅰ組與Ⅳ組,Ⅱ組與Ⅲ兩種因素均不同的情況下,骨折面積較大組骨水泥彌散等級越高,近期效果更好(P<0.05)。表明水腫信號面積大小是影響骨水泥彌散的主要因素,而椎體壓縮程度為次要因素,即使壓縮嚴(yán)重,水腫信號明顯者仍能達(dá)到骨水泥的均勻彌散,進(jìn)而療效更優(yōu)。
2相關(guān)性分析
術(shù)后1周ODI評分、骨水泥沿骨折線彌散等級與骨折類型三個變量的Speraman相關(guān)性分析(表4),亦發(fā)現(xiàn)其兩兩之間均存在相關(guān)性。其中術(shù)后1周ODI評分與骨折類型、骨水泥彌散等級呈負(fù)相關(guān),而骨折類型與骨水泥彌散等級呈顯著正相關(guān)。提示隨著骨折水腫信號面積的增大,骨水泥彌散等級會逐漸升高,而不受椎體壓縮程度的影響。
綜上所述,不同類型壓縮骨折行PVP術(shù)后骨水泥沿骨折線彌散等級不同,骨水泥沿骨折線彌散等級與術(shù)前水腫信號面積大小有關(guān),而與椎體壓縮程度無關(guān)。術(shù)前水腫信號的面積將影響骨水泥沿骨折線的彌散等級從而導(dǎo)致近期臨床效果的差異。壓縮骨折水腫信號面積的差異對術(shù)后疼痛的緩解無影響,但對術(shù)后早期脊柱功能的恢復(fù)有影響。該分型方法對于椎體壓縮骨折行PVP術(shù)后的即時臨床效果的評價具有預(yù)判意義。值得注意的是,Ⅲ型、Ⅳ型骨折雖然能達(dá)到較好的彌散效果,但骨水泥滲漏情況較為多見,發(fā)生臨床意外的風(fēng)險亦相應(yīng)增大,因此應(yīng)密切觀察骨水泥注射量及改進(jìn)進(jìn)針深度及角度,以獲得最佳臨床效果。但由于本研究樣本量較小,且缺乏相關(guān)生物力學(xué)、生物材料學(xué)方面的結(jié)果支持,后期仍需擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行基礎(chǔ)實驗研究觀察與論證。