SuperPATH入路行人工股骨頭置換術(shù)對(duì)老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的影響

代國華，殷 勇，季月英，弋石泉

人工股骨頭置換術(shù)是治療老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的最有效術(shù)式之一，既往該術(shù)式主要采用后外側(cè)入路，因切口較大、需切斷外旋肌群和髖關(guān)節(jié)后脫位相對(duì)較多，限制該手術(shù)入路的應(yīng)用[1]。隨著微創(chuàng)入路理念的普及，臨床亟需探索更安全、有效的人工股骨頭置換入路，成為國外臨床研究的熱點(diǎn)。美國Chow等[2]于2012年首創(chuàng)SuperPATH入路并應(yīng)用于臨床，即在直視下切開梨狀肌和臀小肌的間隙并顯露髖關(guān)節(jié)，成為一種新型的髖關(guān)節(jié)微創(chuàng)入路。由于SuperPATH入路保留了關(guān)節(jié)囊和旋后肌群，不損傷血管神經(jīng)，術(shù)中截骨避免髖關(guān)節(jié)脫位，被認(rèn)為是真正的微創(chuàng)入路，獲得臨床醫(yī)師的青睞。近年來，國內(nèi)外臨床研究表明，采用SuperPATH入路行人工股骨頭置換術(shù)中出血量少，術(shù)后康復(fù)快，隨訪結(jié)果良好，患者滿意度高，但在減小手術(shù)創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)上是否較傳統(tǒng)后外側(cè)入路具有顯著優(yōu)勢(shì)，尚缺乏大樣本、多中心的前瞻性對(duì)照研究結(jié)果支持[3-4]。目前國內(nèi)關(guān)于比較SuperPATH入路與傳統(tǒng)后外側(cè)入路行人工股骨頭置換術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折臨床早期和遠(yuǎn)期療效的研究報(bào)道較少，未形成統(tǒng)一定論，不利于為合理選擇手術(shù)入路提供依據(jù)。為進(jìn)一步明確SuperPATH 入路的優(yōu)勢(shì)并尋找證據(jù)支持，本研究選擇128例老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究。

臨床資料

1 一般資料

綿陽市骨科醫(yī)院2016年2月—2018年2月治療128例老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT和X線片檢查確診為股骨頸骨折；骨密度值比正常成人骨密度平均值減少2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，Singh指數(shù)分級(jí)為Ⅱ～Ⅴ級(jí)；(2)Garden分型為Ⅲ或Ⅳ型；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為I～Ⅲ級(jí)；(4)年齡65～80歲；(5)有明確創(chuàng)傷史；(6)患者及其家屬知悉研究內(nèi)容，簽署知情同意書，配合治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病、重要器官病變且功能代償不全，髖關(guān)節(jié)疾病、股骨頭缺血性壞死、感染、脊髓損傷、神經(jīng)損傷、凝血功能障礙及其他增加出血風(fēng)險(xiǎn)、影響步態(tài)或負(fù)重的疾病者；(2)有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、惡性腫瘤、靜脈血栓病史及長期抗凝治療史者；(3)多發(fā)性、陳舊性或病理性骨折者；(4)認(rèn)知、意識(shí)障礙，不能耐受手術(shù)及麻醉者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(67例)和觀察組(61例)。其中對(duì)照組男性25例，女性42例；年齡65～79歲，平均70.3歲；體質(zhì)量指數(shù)22～28kg/m2，平均25.13kg/m2；Garden分型：Ⅲ型49例，Ⅳ型18例；Singh指數(shù)分級(jí)：Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)22例，Ⅴ級(jí)15例；致傷原因：摔傷60例，道路交通傷7例；術(shù)側(cè)：左側(cè)37例，右側(cè)30例；受傷至入院時(shí)間：1～51h，平均11.23h；ASA分級(jí)：I級(jí)16例，Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)15例；合并內(nèi)科疾?。焊哐獕?6例，糖尿病18例，冠心病16例，慢性支氣管炎6例。

觀察組男性22例，女性39例；年齡65～80歲，平均69.9歲；體質(zhì)量指數(shù)22～28kg/m2，平均25.63kg/m2；Garden分型：Ⅲ型46例，Ⅳ型15例；Singh指數(shù)分級(jí)：Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)21例，Ⅴ級(jí)14例；致傷原因：摔傷56例，道路交通傷5例；術(shù)側(cè)：左側(cè)34例，右側(cè)27例；受傷至入院時(shí)間：1～53h，平均11.42h；ASA分級(jí)：I級(jí)14例，Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)13例；合并內(nèi)科疾?。焊哐獕?4例，糖尿病17例，冠心病15例，慢性支氣管炎4例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)綿陽市骨科醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

2 手術(shù)方案

患者均由同一組醫(yī)師實(shí)施全麻手術(shù)，術(shù)前完善體格和生化檢查，評(píng)估身體狀況，排除手術(shù)禁忌證，積極控制基礎(chǔ)性疾病，拍攝X線、CT，初步選擇合適假體。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)后外側(cè)入路行人工股骨頭置換術(shù)，具體如下。采取健側(cè)臥位，起始于髂后上棘外下方約5 cm，沿著臀大肌纖維方向至股骨大轉(zhuǎn)子后緣后，往股骨干方向延伸約3cm，作全長為10～15cm弧形切口，逐層切開。分離臀大肌與臀中肌間隙，牽開臀中肌，顯露并切斷外旋肌群，顯露并切開髖關(guān)節(jié)囊，截除股骨頸并取出股骨頭，擴(kuò)髓、試模滿意后安裝生物型金屬股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，待髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性滿意后，沖洗術(shù)區(qū)，置管引流，修補(bǔ)外旋肌群、關(guān)節(jié)囊，縫合切口。

觀察組采用SuperPATH入路行人工股骨頭置換術(shù)，具體如下。采取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)屈曲45°，內(nèi)旋10°～15°，起始于大轉(zhuǎn)子頂端偏后 0.5～1.0cm處，沿著股骨軸線向近端方向，作全長6～8cm的弧形切口，逐層切開直到顯示臀大肌筋膜并分離。將臀大肌和臀中肌撐開，從梨狀肌與臀小肌的間隙進(jìn)入，從股骨頸鞍部切開髖關(guān)節(jié)囊，楔形截骨并取出股骨頭，擴(kuò)髓，打入生物型金屬股骨柄半髖假體，根據(jù)C臂機(jī)透視選擇合適的頭、頸假體并復(fù)位滿意后，沖洗術(shù)區(qū)，置管引流，縫合關(guān)節(jié)囊，逐層縫合切口。

兩組患者術(shù)后給予抗感染、鎮(zhèn)痛、預(yù)防深靜脈血栓等處理，術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管，麻醉清醒后開展床上髖關(guān)節(jié)和下肢功能訓(xùn)練，根據(jù)患者恢復(fù)情況，鼓勵(lì)患者下床并借助助步器行走，直至獨(dú)立負(fù)重行走，在醫(yī)師指導(dǎo)下開展功能訓(xùn)練。

3 觀察指標(biāo)

以定期門診復(fù)查或電話聯(lián)系的方式，隨訪6個(gè)月，前3個(gè)月每2周隨訪1次，后3個(gè)月每月隨訪1次。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量、下床行走時(shí)間、住院時(shí)間，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及末次隨訪時(shí)歐洲五維健康量表(EQ-5D)指數(shù)評(píng)分；末次隨訪時(shí)，拍攝骨盆正位X線片，測(cè)量髖臼外展角及前傾角。

4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

4.1VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 在術(shù)前1d及術(shù)后1、2周，1個(gè)月進(jìn)行VAS評(píng)分，在紙上面劃一條10cm的橫線，標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為0和10，分別表示無痛和劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛程度，指導(dǎo)患者根據(jù)疼痛感覺，在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛程度[5]。

4.2髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 在術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，評(píng)分內(nèi)容包括疼痛(44分)、跛行(11分)、行走時(shí)輔助(11分)、行走距離(11分)、上樓梯(4分)、穿襪子及系鞋帶(4分)、坐椅子(5分)、畸形(4分)、活動(dòng)度(5分)、體征表現(xiàn)(1分)，總分100分。評(píng)分結(jié)果：優(yōu)(90～100分)，良(80～89分)，可(70～79分)，差(0～69分)，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%[6]。

4.3EQ-5D指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 末次隨訪時(shí)進(jìn)行EQ-5D指數(shù)評(píng)分，由EQ-5D健康描述系統(tǒng)、EQ-VAS和效用值換算表組成，其中EQ-5D健康描述系統(tǒng)包括行動(dòng)能力、自我照顧能力、日?；顒?dòng)能力、疼痛/不適、焦慮/抑郁，每個(gè)維度分為沒有任何困難、有些困難和有極度困難，分別記1、2、3分；EQ-VAS是一種長20cm且垂直的視覺刻度尺，頂端為100分，表示心目中最佳的健康狀況，底端為0分，表示心目中最差的健康狀態(tài)；參考日本的時(shí)間權(quán)衡法效用值換算表，計(jì)算得出EQ-VAS指數(shù)評(píng)分[7]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著少于對(duì)照組，切口長度、下床行走時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

患者均獲得隨訪6個(gè)月，均未見關(guān)節(jié)感染、假體周圍骨折、肺栓塞、坐骨神經(jīng)損傷、雙下肢長度、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中對(duì)照組發(fā)生1例假體脫位，1例下肢深靜脈血栓形成，2例切口延遲愈合，2例肺部感染，6例貧血，2例急性意識(shí)障礙；觀察組發(fā)生1例切口延遲愈合，1例肺部感染，2例貧血，1例急性意識(shí)障礙。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.20%(5/61)，明顯低于對(duì)照組的20.90%(14/67)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.073，P=0.044)。

3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

觀察組術(shù)后1、2周VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在術(shù)前1d及術(shù)后1個(gè)月兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

4 兩組Harris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

觀察組術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)前1d及術(shù)后3、6個(gè)月Harris評(píng)分及末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率上兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

5 兩組末次隨訪時(shí)髖臼外展角、前傾角、EQ-5D指數(shù)評(píng)分比較

觀察組末次隨訪時(shí)EQ-5D指數(shù)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在末次隨訪時(shí)髖臼外展角、前傾角上兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。典型病例見圖1、2。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(分，

表3 兩組Harris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較(分，

表4 兩組末次隨訪時(shí)髖臼外展角、前傾角、EQ-5D指數(shù)評(píng)分比較

圖1觀察組:患者女性，78歲，左側(cè)股骨頸骨折X線片，采用SuperPATH入路行人工股骨頭置換術(shù)。a.術(shù)前X線片顯示左側(cè)股骨頸骨折；b.術(shù)后即刻X線片顯示髖關(guān)節(jié)復(fù)位；c.術(shù)后3個(gè)月X線片顯示假體匹配良好

圖1對(duì)照組:患者女性，75歲，左側(cè)股骨頸骨折X線片，采用傳統(tǒng)后外側(cè)入路行人工股骨頭置換術(shù)。a.術(shù)前X線片顯示左側(cè)股骨頸骨折；b.術(shù)后即刻X線片顯示髖關(guān)節(jié)復(fù)位；c.術(shù)后3個(gè)月X線片顯示假體匹配良好

討 論

人工股骨頭置換術(shù)適用于治療絕大多數(shù)老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折，可靠性和有效性已得到臨床學(xué)者的廣泛認(rèn)可，但在手術(shù)入路的選擇上仍有爭論。直接前路和前外側(cè)入路行人工股骨頭置換術(shù)的學(xué)習(xí)曲線長，臨床療效仍不十分明確，傳統(tǒng)后外側(cè)入路最大優(yōu)點(diǎn)是減輕對(duì)臀中肌的損傷程度，術(shù)野廣闊，但需切斷外旋肌群和后側(cè)關(guān)節(jié)囊，對(duì)臀大肌剝離程度大，不符合微創(chuàng)人工股骨頭置換術(shù)的初衷[8-10]。SuperPATH入路結(jié)合了SuperCap股骨側(cè)技術(shù)和PATH髖臼側(cè)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，自肌肉間隙進(jìn)入，不切斷任何肌肉，保留并縫合修復(fù)關(guān)節(jié)囊，脫位發(fā)生的可能性極低，能實(shí)質(zhì)性地減小手術(shù)創(chuàng)傷，便于術(shù)后康復(fù)[11]。

SuperPATH入路由傳統(tǒng)后外側(cè)入路改良而來并保留了后者全部的優(yōu)點(diǎn)，較微創(chuàng)前路手術(shù)能避免神經(jīng)損傷、股骨骨折等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中可進(jìn)一步延伸轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)入路，給予術(shù)者自由選擇。本研究患者均順利完成手術(shù)，認(rèn)為采用SuperPATH入路行人工股骨頭置換術(shù)是可行的；且從表1結(jié)果可知，觀察組切口長度、下床行走時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，除使切口愈合美觀外，術(shù)后康復(fù)進(jìn)度亦契合大多數(shù)患者的心理預(yù)期。此外，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長于對(duì)照組，考慮與學(xué)習(xí)曲線有關(guān)，但手術(shù)時(shí)間的長短不是微創(chuàng)與否的標(biāo)志。對(duì)于已熟練操作傳統(tǒng)后外側(cè)入路手術(shù)的術(shù)者而言，易掌握SuperPATH入路操作，學(xué)習(xí)曲線較短，相信隨著病例增多，術(shù)者不斷熟悉SuperPATH入路操作，有望進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間。與此同時(shí)，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯少于對(duì)照組，具有重要的臨床意義，出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，可能在于SuperPATH入路減少對(duì)肌腱軟組織的分離，與吳良浩等[12]的研究結(jié)果相似：SuperPATH入路手術(shù)中出血量及術(shù)后輸血率、貧血率均低于傳統(tǒng)后外側(cè)入路手術(shù)。

隨著行人工股骨頭置換術(shù)的病例越來越多，有必要進(jìn)一步減小手術(shù)創(chuàng)傷、加快術(shù)后康復(fù)和有效改善髖關(guān)節(jié)功能。本研究選擇髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，簡單易行，且兩組在術(shù)前1d及術(shù)后3、6個(gè)月Harris評(píng)分及末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率上兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩種手術(shù)入路均能獲得一定的臨床獲益，在改善后期髖關(guān)節(jié)功能上并無明顯差異。值得注意的是，本研究觀察組術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分顯著高于對(duì)照組，說明SuperPATH入路手術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，主要與該入路保護(hù)了髖關(guān)節(jié)周圍解剖的完整性，術(shù)后早期下床活動(dòng)及配合較好的功能鍛煉有關(guān)。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者術(shù)后早期下床活動(dòng)可明顯減少深靜脈血栓形成、壓瘡和墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生[13-14]；與此同時(shí)，觀察組患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，能顯著縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量，降低護(hù)理成本及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過本研究結(jié)果可知，觀察組術(shù)后1、2周VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，末次隨訪時(shí)EQ-5D指數(shù)評(píng)分顯著高于對(duì)照組；說明SuperPATH入路有利于患者早期緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，原因在于SuperPATH入路不切斷肌肉、肌腱，術(shù)中保持標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，避免極度內(nèi)、內(nèi)旋、屈曲；另一方面，傳統(tǒng)后外側(cè)入路對(duì)肌肉干擾大，易存在以疼痛為主的后遺癥，影響生活質(zhì)量。

雖然SuperPATH入路人工股骨頭置換術(shù)得到了眾多骨外科醫(yī)師的重視和支持，但部分臨床學(xué)者仍持懷疑態(tài)度，認(rèn)為SuperPATH入路過于盲目強(qiáng)調(diào)小切口操作，術(shù)野狹窄，增加假體植入難度，反而會(huì)較傳統(tǒng)后外側(cè)入路更容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷、假體安放位置不準(zhǔn)確等不良后果[15]。本研究結(jié)果顯示，由于SuperPATH入路手術(shù)中顯露和植入假體稍顯困難，觀察組平均手術(shù)時(shí)間為(71.58±6.84)min，顯著長于對(duì)照組的(54.36±4.97)min，與賈建波等[16]的研究報(bào)道基本相符；但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.20%，顯著低于對(duì)照組的20.90%，且兩組末次隨訪時(shí)髖臼外展角、前傾角差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；提示只要合理應(yīng)用SuperPATH入路，對(duì)假體安放的影響較小，并進(jìn)一步減少并發(fā)癥發(fā)生，與該入路創(chuàng)傷較小有關(guān)。此外，本研究兩組患者均未見神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，說明兩種手術(shù)入路較安全。值得注意的是，采用SuperPATH入路行人工股骨頭置換術(shù)之前，需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，準(zhǔn)確評(píng)估過度肥胖、既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史及嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形等患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不斷積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，改良手術(shù)操作，有望能較好地控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，SuperPATH入路與傳統(tǒng)后外側(cè)入路行人工股骨頭置換術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折均安全有效，前者在減小手術(shù)創(chuàng)傷、提高安全性和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)上具有優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然，本研究存在一些不足，如樣本量較少，均來源于單一中心，不具有普遍性，且隨訪時(shí)間不長，有待日后擴(kuò)大研究規(guī)模，開展中、遠(yuǎn)期隨訪研究。