賈守洪，魯 旭，毛熙賢，彭 彬，付 裕

(四川大學華西廣安醫(yī)院，廣安市人民醫(yī)院，四川 廣安，638000)

在腹部閉合性損傷中，脾臟破裂出血發(fā)生率逐年增加，占腹部外傷的20%～40%。由于脾臟血供豐富、質地脆弱，一旦受損出血劇烈，不及時救治容易發(fā)生生命危險[1]。為規(guī)范全國脾外傷的臨床診斷與治療，中華醫(yī)學會外科學分會于第六屆全國脾臟外科學術研討會(2000年，天津)上將外傷性脾破裂分為4級。Ⅰ級脾損傷大部分可通過嚴密監(jiān)測生命特征變化、血流動力學檢測、血管介入栓塞等非脾臟切除手術治療方法獲得治愈[2-3]，但Ⅱ級～Ⅳ級脾臟破裂需行脾臟修補或切除術才能痊愈。自1991年Delaitre等[4]首先報道了腹腔鏡脾切除術(laparoscopic splenectomy，LS)以來，隨著手術經驗的積累及新手術器械的問世，LS已逐漸成為外科治療各類脾臟疾病的首選方式[5]。2014年6月至2018年10月我院對38例Ⅱ級以上外傷性脾破裂患者采用LS聯(lián)合自體血回輸治療，效果良好，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥?，F(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組38例患者中男29例，女9例；17～68歲，平均(49.3±8.5)歲。致傷原因：車禍傷32例，高處墜落傷4例，斗毆傷2例。均為閉合性損傷，有明確腹部外傷史。均有腹部疼痛臨床表現(xiàn)，以左上腹脹痛為著。結合病史及腹部超聲、CT、診斷性腹腔穿刺確診為脾破裂、腹腔積液。本組15例患者術前血壓正常，血流動力學相對穩(wěn)定，23例經積極抗休克治療后血流動力學基本穩(wěn)定，血壓正常。6例合并左側肋骨骨折，本組病例無其他嚴重合并傷。術前超聲、CT等檢查充分預估脾破裂分級、腹腔積血情況，并判斷有無嚴重的合并傷，決定手術方案；通過血流動力學檢查監(jiān)測生命體征是否穩(wěn)定。

1.2 手術方法 本組均采用氣管插管全麻，患者取頭高腳低15°～30°、左側軀體抬高30°～45°仰臥位。采用四孔法入腹。經臍下緣切口建立氣腹，穿刺10 mm Trocar(觀察孔)，劍突下偏左側穿刺5 mm Trocar(副操作孔),左鎖骨中線肋緣下5 cm處穿刺12 mm Trocar(主操作孔)，左腋前線肋緣下脾臟下緣或平臍水平穿刺5 mm Trocar(輔助孔)，必要時根據(jù)脾臟大小，以脾臟為中心呈扇形分布，調整各操作孔位置。腹腔鏡探查了解臟器受損、腹腔積血、有無腸液及膽汁等情況。如無胃腸液及膽汁漏出，根據(jù)腹腔積血情況變換體位，采集吸盡腹腔積血并用血液回收機洗滌離心后進行自體血回輸。方法一：顯露脾臟后用超聲刀松解結腸脾曲，分離脾結腸韌帶，顯露脾臟下極，用無損傷腸鉗將胃體向右側牽拉，用超聲刀或LigaSure離斷胃結腸韌帶、胃脾韌帶中下段，充分暴露胰腺體尾部及脾門，于胰腺上緣分離、結扎脾動脈主干，緊靠脾門分離切開脾蒂漿膜層，將脾臟向上托起，分離脾腎韌帶、脾膈韌帶，充分游離脾蒂后采用一級脾蒂離斷法用直線切割閉合器切斷脾蒂。游離脾動脈主干困難時可不必先結扎脾動脈主干。方法二；可由下向上、前后結合分離脾周韌帶后采用二級脾蒂離斷法[6-7]，用Hem-o-lok血管夾逐根結扎切斷脾臟下極、上極動靜脈，切除脾臟。脾臟裝入標本袋，擴大腋前線戳孔約3 cm，將脾臟鉗碎后取出?？p合此切口重新建立氣腹，沖洗腹腔，檢查脾床無出血，分別于脾窩、盆腔放置引流管1根。

2 結 果

本組38例脾破裂患者術后診斷Ⅱ級損傷6例(15.8%)，Ⅲ級損傷25例(65.8%)，Ⅳ級損傷7例(18.4%)。37例成功完成LS，1例因脾臟較大、脾周腹腔粘連較重分離困難中轉開腹。術中自體血回輸38例(100%)，采用自體血液回輸系統(tǒng)離心洗滌后自體血回輸量平均(1 260±335)mL，手術時間平均(135±50)min，平均住院(10±5)d。術后患者恢復良好，疼痛輕微，無死亡病例及胰瘺、大出血、切口感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，其中1例術后少量出血(約450 mL)，經脾動脈介入栓塞、引流、對癥處理痊愈出院。

3 討 論

外傷性脾破裂是腹部閉合傷最常見的急危重癥，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，主要與交通事故的發(fā)生率增加有關。脾臟損傷一般出血較多，嚴重危及患者生命，治療必須遵循“保命第一、保脾第二”的基本原則。近年隨著腹腔鏡器械及手術技術的不斷完善與成熟，LS已廣泛用于治療外傷性脾破裂，與傳統(tǒng)開腹脾切除術相比，LS具有創(chuàng)傷小、切口不易感染、住院時間短、術后疼痛輕、康復快等優(yōu)勢[8]。近年，腹腔鏡保留脾臟手術也獲得了開展，但主要針對輕度脾臟損傷患者，腹腔鏡下可局部使用止血材料、電外科止血或縫合修補。腹腔鏡下脾臟部分切除術風險較大，主要顧慮是術后再次大出血，我院考慮這些因素暫未行腹腔鏡急診脾臟部分切除術。本組38例患者中37例LS獲得成功，患者術后疼痛輕，無切口感染發(fā)生，愈后良好，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及死亡病例。

3.1 外傷性脾破裂行LS的適應證 為保證外傷性脾破裂行LS的安全性，有效降低手術風險，筆者認為外傷性脾破裂行LS的適應證包括：(1)術前超聲、CT等輔助檢查明確診斷為脾破裂、腹腔明顯積血，需手術治療；(2)術前血流動力學穩(wěn)定，或經補液、輸血等治療后可維持血流動力學平穩(wěn)；(3)無嚴重的胸部外傷、脊柱、骨盆、四肢骨折等復合傷，不影響術中體位的選擇及變換；(4)遲發(fā)性脾破裂；(5)無其他器官、系統(tǒng)的嚴重并發(fā)癥及手術禁忌證。存在門靜脈高壓巨脾，腹腔粘連重，血流動力學不穩(wěn)定，術前考慮有胰腺、肝臟嚴重損傷及胃腸損傷腹腔污染較重等情況的患者，不適合行腹腔鏡手術；或術中發(fā)現(xiàn)上述情況后應及時中轉開腹。本組1例患者因脾臟較大、上腹腔粘連重，脾臟顯露困難，術中及時中轉開腹。

3.2 手術方法與技巧

3.2.1 脾破裂行LS的關鍵技術 及時、有效控制脾臟出血，以便術中保持術野清晰，從容操作。我們一般在吸盡腹腔積血、脾窩游離血凝塊活動性出血不多，不影響術者操作時，盡量不觸動脾臟裂口處血凝塊；對于有活動性出血的破裂處，可用紗布條壓迫止血。首先用超聲刀或LigaSure打開胃結腸韌帶，沿胰腺上緣解剖顯露脾動脈，用Hem-o-lok血管夾夾閉脾動脈，阻斷脾動脈，減少術中脾臟出血，使手術視野清晰。對于脾臟出血不劇烈或脾動脈主干解剖困難的患者，可先不游離結扎脾動脈主干，以縮短手術時間，減少術中脾臟出血。

3.2.2 脾蒂的游離與處理 這是LS的重點與難點。我們采用由下向上、前后結合、脾抬舉技術[9]分離脾臟周圍韌帶，既安全，視野又開闊。在切斷脾胃韌帶分離脾下極時，助手用無損傷鉗或吸引器輕輕上抬脾臟，使脾周韌帶保持一定張力，在張力狀態(tài)下用超聲刀或LigaSure由后側分離脾腎韌帶、脾膈韌帶、胰尾間疏松組織，至脾上極的游離。托起脾臟，用直線切割閉合器靠脾門采用一級脾蒂離斷法離斷脾蒂。檢查脾蒂斷端有無出血，可用血管縫線連續(xù)縫合。脾蒂較肥厚的患者，盡量切除脾門脂肪組織后用切割閉合器緊貼脾門離斷，這樣能減少對胰尾的損傷且結扎牢固。如果脾臟較大抬舉困難，直接由下向上采用二級脾蒂離斷法用Hem-o-lok血管夾逐根結扎切斷脾臟下極、上極脾動靜脈，至脾切除。此方法花費較少，患者經濟負擔小。兩種方法各有優(yōu)勢，應根據(jù)術者習慣及術中情況決定。

3.2.3 重視術后脾窩、盆腔間隙的引流 外傷性脾破裂行LS后應常規(guī)放置腹腔引流管，以便觀察滲血、滲液情況及有無胰瘺，降低腹腔感染的發(fā)生率，觀察2～3 d無異常后拔除。

3.3 重視術中自體血回輸 自體血回輸減少了血液的丟失。術中用血液回收機采集回收腹腔積血并離心洗滌后回輸，自體血回輸能有效減少血液丟失,且輸血是安全、有效的[10]?；剌斞械闹饕煞质羌t細胞，而白細胞、血小板、纖維蛋白原等凝血因子相對較少。沈社良等[11]的研究表明，自體血pH、鉀離子含量較異體血更符合患者的生理要求，血紅蛋白含量更高，且紅細胞攜氧能力更強，在降低輸血性傳染病感染風險的同時，有助于患者早期恢復。吳亞等[12]認為，回輸經血液回收機全程處理血較少時，術中患者的凝血功能可保持正常，原因在于血小板數(shù)量雖然減少，但功能基本正常，且血小板、纖維蛋白原及其他凝血因子丟失亦在安全范圍內。進一步的研究認為，回收血量>3 000 mL時，需同時補充血小板與凝血因子，以免發(fā)生凝血功能障礙，造成術后大量滲血[13-14]。因此術后需常規(guī)監(jiān)測血小板、凝血功能情況，及時處理術后出血并發(fā)癥。腹腔積血被消化液污染，是自體輸血的禁忌證。本組38例患者自體血回輸量平均(1 260±335)mL，患者均未輸異體血，術后第1天外周血平均血紅蛋白約8.9 g/L，凝血功能基本正常。對于腹腔積血的采集回收，我們主要通過術中變換體位將血液集聚于脾腎間隙、肝腎間隙、盆腔后采集，必要時通過適量的生理鹽水沖洗腹、盆腔后采集，以盡量減少血液丟失。術中自體血回輸對有效緩解血源緊張意義重大，值得推廣應用。

綜上所述，LS具有微創(chuàng)的優(yōu)點，嚴格掌握急診LS的適應證，采用熟練的手術技巧、恰當?shù)钠⒌匐x斷方法及術中自體血回輸，可有效少血液丟失。LS聯(lián)合術中自體血回輸是搶救血流動力學穩(wěn)定的外傷性脾破裂患者的有效治療措施，安全、可行，值得臨床推廣。