陳燕欽 指導(dǎo)：張喜奎

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003）

多囊腎是一種先天性遺傳性疾病，其發(fā)病機(jī)制不明，其可能與不同部位腎單位的局部擴(kuò)張，或各種原因引起的腎小管梗阻相關(guān)。多囊腎多雙側(cè)出現(xiàn)，后期可發(fā)展成全腎布滿大小不等的囊腫，可壓迫腎實(shí)質(zhì)，出現(xiàn)腎功能減退表現(xiàn)，可分為嬰兒型及成人型，其中常染色體顯性遺傳性多囊腎病是多囊腎最為常見(jiàn)的類型，發(fā)病率可達(dá)1／1 250。多囊腎臨床以腰痛、腹部腫塊、伴或不伴腎功能損害為主要表現(xiàn)，可并發(fā)肝囊腫、尿毒癥、高血壓等疾?。?］。目前西醫(yī)對(duì)治療多囊腎缺乏有效的藥物及治療措施，對(duì)延緩多囊腎的發(fā)展缺乏有力的證據(jù)［2］，而中醫(yī)藥在治療多囊腎方面有一定優(yōu)勢(shì)［3］，因此中醫(yī)藥治療成為目前的研究重點(diǎn)。吾師張喜奎教授是全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)傳承工作指導(dǎo)老師，業(yè)醫(yī)接近40載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在診治多囊腎的過(guò)程中，每獲良效，其經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，筆者有幸忝列張喜奎教授門下，通過(guò)門診跟師略有所得，現(xiàn)將其治療多囊腎經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

1 病因病機(jī)

多囊腎據(jù)其臨床表現(xiàn)，多類似于中醫(yī)“腰痛”“腎積”“眩暈”“尿血”“關(guān)格”等［4］。張喜奎教授認(rèn)為多囊腎多為本虛標(biāo)實(shí)之證，“瘀”貫穿本病始終。本病因先天稟賦不足而起，與固邪深伏于腎有關(guān)。初起因先天不足，邪氣趁襲，伏于體內(nèi)，日久腎中精氣虧虛耗傷，不能平復(fù)固邪，引動(dòng)邪氣，進(jìn)一步損傷正氣，腎虛不能氣化，津液內(nèi)停，釀濕成痰，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，久而成瘀，氣血痰濕積聚于腎，形成積塊，發(fā)為本病。病久邪實(shí)不祛，氣血不行，阻滯經(jīng)脈更甚，積塊日漸增大，三焦水道受阻，加之腎不能氣化，水飲內(nèi)停，外溢肌膚，可見(jiàn)水腫、小便不利等癥，濕濁內(nèi)停，瘀血不行，不通則痛，故見(jiàn)腰痛等癥。病情遷延日久，一則耗傷氣陰，出現(xiàn)倦怠、口干等癥；二則陽(yáng)虛不能氣化，痰濕不去，發(fā)為水腫；三則痰瘀積聚，阻滯腎內(nèi)，蘊(yùn)而化熱，傷及腎陰，水不涵木，肝陰虛則陽(yáng)亢，發(fā)為眩暈等癥。多囊腎發(fā)展至后期，腎中正氣耗損，氣血痰濕郁阻，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，正邪格局，則可發(fā)為關(guān)格。多囊腎病情益久，則病情日重，故應(yīng)早期診治，積極配合治療，方能提高療效。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

張喜奎教授在臨床上治療多囊腎重視疾病標(biāo)本先后緩急，審證求因，病證結(jié)合，臨床上療效頗佳。

2.1 補(bǔ)氣活血，通絡(luò)化瘀 多囊腎初起多為先天不足、氣虛血瘀證，癥見(jiàn)腰酸脹或腰痛，腹部墜脹感，身困，血尿，舌質(zhì)淡紅、暗紫或邊有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔白，脈沉弦等。吾師治以補(bǔ)氣祛瘀通絡(luò)，予補(bǔ)氣通絡(luò)方加減（黃芪、生牡蠣、薏苡仁、葛根、板藍(lán)根、雞血藤）。方中黃芪補(bǔ)中益氣，取其氣旺血行之意；葛根可布散津液，升舉陽(yáng)氣，化其瘀血；生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，破其積聚；薏苡仁利濕通絡(luò)；雞血藤補(bǔ)氣活血；板藍(lán)根清其郁毒，全方藥味精簡(jiǎn)，卻配伍精妙，共奏補(bǔ)氣祛瘀之效。若腎精不固，出現(xiàn)血尿或蛋白尿，可配伍芡實(shí)、益智仁等以補(bǔ)腎固精；若感腰酸，則予杜仲、桑寄生等補(bǔ)腎壯骨；若兼水腫，則予茯苓、澤瀉等利水滲濕。

2.2 利水祛濕，兼以化瘀 多囊腎初起也可表現(xiàn)為濕濁血瘀證，癥見(jiàn)口干，脘腹痞悶，水腫，腰酸痛，小便不利，舌淡紅，苔白膩，可見(jiàn)瘀斑或瘀點(diǎn)，脈沉滑或濡等。吾師認(rèn)為多囊腎其內(nèi)容物為液態(tài)，其實(shí)質(zhì)乃氣血津液郁滯而生，故本證治宜利水祛濕化瘀，方投五苓散加減，以桂枝、茯苓、澤瀉、澤蘭、豬苓、燈盞花為主治藥物。方中桂枝通陽(yáng)化氣；豬苓、茯苓、澤瀉、澤蘭通利下焦?jié)駶?；《金匱要略·水氣篇》［5］中指出：“血不利則為水”，可見(jiàn)瘀血對(duì)濕濁、水腫產(chǎn)生的影響，因此治療本證佐以燈盞花活血通經(jīng)，以助水行。若多囊腎較大，個(gè)數(shù)多，可佐牡蠣、鱉甲以軟堅(jiān)散結(jié)；若血瘀甚，可佐桃仁、紅花等以增其活血化瘀之效。

2.3 益氣養(yǎng)陰，兼以化瘀 多囊腎病久可耗氣傷陰而成氣陰兩虛之證，癥見(jiàn)身困乏力，面色少華或面色黧黑，手足心熱，腰酸，口干，或見(jiàn)下肢浮腫，舌紅苔少，脈沉細(xì)等。吾師認(rèn)為多囊腎因先天不足，氣血津液阻滯而起，正氣因邪氣耗損進(jìn)而更加虛弱，而瘀久化熱，耗傷陰氣，而成氣陰兩虛之證，故應(yīng)以固本為先，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰，兼以化瘀，方投黃芪二至丸加減，以黃芪、墨旱蓮、女貞子、懷牛膝、燈盞花為主要藥物。方中黃芪補(bǔ)中益氣；女貞子、墨旱蓮滋養(yǎng)陰津；懷牛膝可補(bǔ)腎壯骨，兼可引血下行；燈盞花可化瘀通絡(luò)。若有水腫，佐茯苓、澤瀉以泄?jié)駶?；若血瘀較甚，伍雞血藤等補(bǔ)氣活血。

2.4 溫陽(yáng)補(bǔ)腎，化瘀通絡(luò) 病至后期，呈現(xiàn)腎陽(yáng)虧虛，瘀血內(nèi)積之象，主要表現(xiàn)為腰部隱痛，形體消瘦，夜尿頻，畏寒，腹大堅(jiān)滿，面色黧黑，惡心嘔吐，舌淡有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔白膩，脈沉弱等。吾師認(rèn)為疾病遷延，氣血痰濕阻滯，耗傷正氣，日久及腎，損傷腎陽(yáng)，腎陽(yáng)不足，腰府失養(yǎng)，氣化不行，濕濁郁毒內(nèi)停，故生諸癥，治以補(bǔ)腎溫陽(yáng)，化瘀通絡(luò)。腎功能相對(duì)正常，以本虛為主要表現(xiàn)者，方投金匱腎氣丸加減。方中六味地黃丸補(bǔ)益陰氣，并泄?jié)駶幔钛?，有陰中求?yáng)之意；桂枝、附子以溫腎助陽(yáng)，以促氣化；吾師證喜加山楂等藥，意在泄?jié)峄?，且促脾機(jī)，以資腎陽(yáng)產(chǎn)生。腎功能異常，以濁毒內(nèi)阻為主要表現(xiàn)者，方以大黃附子湯加減，以大黃、附子、白條參、黃芪為主要藥物。方中大黃袪濕利水，化濕解毒，且可活血化瘀，以除瘀積；炮附子可溫腎通陽(yáng)；白條參、黃芪既可補(bǔ)益中氣，又可滋陰以促陽(yáng)氣生化。全方配伍精妙，共奏溫補(bǔ)腎陽(yáng)、活血化瘀之效。若畏寒明顯者，可酌加巴戟天、肉蓯蓉等溫陽(yáng)之品；若出現(xiàn)血尿，可佐三七以活血止血。

2.5 滋腎潛陽(yáng)，平肝化瘀 多囊腎病久可傷及腎陰，出現(xiàn)陰虛陽(yáng)亢之證，癥見(jiàn)消瘦、面色黧黑，腰酸，頭暈耳鳴，急躁，口干，舌質(zhì)淡紅少苔，脈沉細(xì)而弦等。吾師認(rèn)為腎陰虧虛，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，而成本證，治當(dāng)滋陰益腎，平肝潛陽(yáng)，予六味地黃丸加減。方中熟地黃補(bǔ)腎填精；山藥補(bǔ)益脾胃，固攝精氣；山茱萸補(bǔ)腎養(yǎng)肝；澤瀉可清瀉腎火，可防熟地黃之滋膩，配伍茯苓可淡滲利濕以泄?jié)駶?，通利筋脈；牡丹皮清泄肝火，并可活血祛瘀。六藥合用，一可滋陰補(bǔ)腎填精，水可涵木，則肝木得養(yǎng)，二可利濕泄?jié)?。加天麻、鉤藤等平肝潛陽(yáng)；丹參配伍牡丹皮活血化瘀之效倍增。若有膀胱刺激征者，可伍瞿麥等利尿；若伴見(jiàn)高血壓者，可酌加桑寄生、珍珠母等以重鎮(zhèn)潛陽(yáng)；若眠差，可酌加炒棗仁、合歡皮等寧心安神。

3 驗(yàn)案舉隅

陳某某，男，41歲，職工，2018年3月11日初診。訴發(fā)現(xiàn)多囊腎3年余，腎功能異常1年。3年余前患者于莆田市第一醫(yī)院體檢，行彩超檢查提示雙腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)數(shù)個(gè)無(wú)回聲區(qū)，右側(cè)最大約1.1 cm×0.8 cm，左側(cè)最大約2.4 cm×2.5 cm。問(wèn)診得知其父親有“多囊腎”病史，臨床診斷為“多囊腎”，未予重視及治療，平素偶有腰酸。1年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能異常，肌酐 140 μmol／L，診斷為“多囊腎、慢性腎衰竭”，予口服“腎衰寧片、開(kāi)同”等藥物治療，近日肌酐較前上升，波動(dòng)在 178～212 μmol／L，尿蛋白波動(dòng)在（+～++），口服中醫(yī)藥肌酐均未見(jiàn)明顯下降，遂來(lái)求診?？淘\：雙側(cè)多囊腎，腰酸，夜尿4～5次／晚，尿中泡沫，畏寒，舌暗苔白膩，脈沉澀。查體：血壓正常，心、肺、腹未見(jiàn)明顯異常，腰部活動(dòng)正常，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫。方予大黃附子湯加減：大黃 6 g，炮附子 9 g，白條參 9 g，黃芪 20 g，茯苓15 g，燈盞花 20 g，山楂 20 g，益智仁 12 g，陳皮 9 g，杜仲12 g，桑寄生12 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚分服。囑咐患者服藥期間大便次數(shù)可能增多，屬藥后正常情況，并囑其禁食豆類，注意休息、避免感邪。

2018年3月25日二診：服上方14劑后腰酸、畏寒減輕，余證皆緩，訴仍感尿中泡沫多，且夜尿頻，舌暗苔白膩，脈沉澀。近日復(fù)查腎功能示：尿素氮 4.32 mmol／L，肌酐 170 μmol／L。 予上方基礎(chǔ)上加用芡實(shí)15 g，金櫻子15 g，共服用14劑。

2018年4月8日三診：患者訴服上藥后畏寒、腰酸等明顯減輕，感食欲不振，舌暗苔白，脈沉澀。近日復(fù)查腎功能示：尿素氮 2.32 mmol／L，肌酐133 μmol／L。予上方基礎(chǔ)上去杜仲、桑寄生，加用谷芽12 g，麥芽12 g，共服用14劑。

服藥14劑后尿頻止，余證皆緩，守上方隨癥加減治療3個(gè)月，患者已無(wú)腰酸、畏寒，肌酐逐漸下降，余諸癥皆瘥，末次復(fù)診時(shí)告知腎功能復(fù)查結(jié)果較前明顯改善，肌酐 100 μmol／L，尿素 1.61 mmol／L，指標(biāo)趨于正常值，復(fù)查腎臟彩超多囊腎較前縮?。ㄓ覀?cè)最大約0.8 cm×1.0 cm，左側(cè)最大約2.1 cm×1.7 cm）。

按：本案為腎陽(yáng)虧虛、血瘀濕阻之證，患者病情已進(jìn)展到腎功能不全期，治療上當(dāng)注重補(bǔ)益腎陽(yáng)以促氣化，同時(shí)輔以化痰活血、祛濕泄?jié)?，方投大黃附子湯加減，方中佐補(bǔ)脾藥，使氣血陰陽(yáng)生化有時(shí)。二診之時(shí)，患者腰酸、畏寒減輕，肌酐較前下降，余證皆緩，藥已中的，然腎陽(yáng)虧虛，精關(guān)不固仍較甚，故加用芡實(shí)、金櫻子以縮尿固精。三診之時(shí)，服藥后畏寒、腰酸等癥明顯減輕，可去杜仲、桑寄生，患者訴偶感食欲不振，乃系腎陽(yáng)虧虛，濕濁上犯脾胃，胃失受納所致，故予谷芽、麥芽健運(yùn)脾胃，以除濕濁，補(bǔ)益陽(yáng)氣，如此則陽(yáng)氣復(fù)，濁毒除，血瘀化，囑其守方續(xù)服后，諸癥得痊，效如桴鼓。

4 結(jié) 語(yǔ)

張喜奎教授在多囊腎的辨治上重視審證求因，病證結(jié)合，認(rèn)為“瘀”貫穿疾病始終，總結(jié)出補(bǔ)氣活血、利水祛濕、益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)補(bǔ)腎、滋陰平肝諸法兼化瘀通絡(luò)的之法，吾師據(jù)證立法，用藥允當(dāng)，故辨治多囊腎，獲效良好。