章小燕 ，陳啟亮 ，雷黃偉 ，朱 龍 ，閔 莉 ，甘慧娟

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福建 福州 350122；2.福建省2011中醫(yī)健康管理協(xié)同創(chuàng)新中心，福建 福州 350122；3.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350122）

1 司外揣內(nèi)的三觀辨識(shí)思維

1.1 司外揣內(nèi)的概念 司外揣內(nèi)是從現(xiàn)象到本質(zhì)、從局部到整體的辨證思維方法，是根據(jù)表現(xiàn)于人體外在的生理、病理表象，進(jìn)行推測(cè)機(jī)體內(nèi)部狀態(tài)的理性思維活動(dòng)?！皟?nèi)”指的是機(jī)體內(nèi)部的情況，如人體氣血津液的盈虧情況、疾病病性的寒熱虛實(shí)以及疾病病位等；“外”指的是外在的自然季節(jié)氣候、區(qū)域環(huán)境、社會(huì)環(huán)境以及病家表現(xiàn)于外的種種證候與病象?！八就獯?nèi)”即是通過對(duì)影響機(jī)體生命活動(dòng)狀態(tài)的外在現(xiàn)象的辨認(rèn)、識(shí)別，形成感性認(rèn)知，然后歸納、總結(jié)兩者間存在的規(guī)律與聯(lián)系，由感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)，進(jìn)而運(yùn)用取象比類的思維方式進(jìn)行歸類與判斷［5］。

1.2 司外揣內(nèi)的意義與作用 中醫(yī)認(rèn)為，事物之間存在相互作用的因果聯(lián)系，人是一個(gè)有機(jī)的整體，全身的病理變化可反應(yīng)于局部，而局部的病變亦可產(chǎn)生全身性的病理反應(yīng)。另外人與自然、社會(huì)亦為一個(gè)有機(jī)的整體，自然氣候的變化、社會(huì)條件的改變可影響人體，使人產(chǎn)生一定的局部或全身性的病理反應(yīng)。因此，疾病變化的病理本質(zhì)雖然藏之于“內(nèi)”，但必有一定的癥狀、體征反映于“外”。局部的表現(xiàn)?？煞从痴w的狀況，整體的病變可以從多方面表現(xiàn)出來。司外揣內(nèi)的意義與作用在于通過審察其反映于“外”的各種疾病現(xiàn)象、自然社會(huì)環(huán)境，在醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行分析、綜合、對(duì)比、思考，從而求得對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)。

1.3 三觀辨識(shí)思維的內(nèi)涵與特點(diǎn) “三觀”即宏觀、中觀、微觀，是相對(duì)的概念?！昂暧^”指影響著人體生命活動(dòng)與疾病的天時(shí)、氣候、地理環(huán)境、季節(jié)、節(jié)氣等；“中觀”指影響著人體癥狀體征的社會(huì)與個(gè)人因素，社會(huì)因素包括人們所屬的社會(huì)地位、職業(yè)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)生活等，個(gè)人因素包括先天稟賦、生活習(xí)慣、年齡性別、意識(shí)形態(tài)以及情志因素等；另外將借助于現(xiàn)代技術(shù)手段采集到的信息，包括理化指標(biāo)、病理檢查以及中醫(yī)可以量化的信息如脈診儀、舌診儀等采集的信息歸于“微觀”［6］。三觀辨識(shí)的內(nèi)涵體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀，強(qiáng)調(diào)人為一個(gè)有機(jī)整體，天人相應(yīng)，形神合一。而三觀辨識(shí)思維的特點(diǎn)體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證統(tǒng)一，強(qiáng)調(diào)將人體放在一個(gè)開放的系統(tǒng)中進(jìn)行辨證分析。如在臨床診斷中，捕捉患者所屬的自然、社會(huì)環(huán)境以及患者年齡、性別等基本信息，即宏觀、中觀辨識(shí)患者的表現(xiàn)，通過現(xiàn)代科技檢測(cè)手段，比如影像學(xué)檢查、生化分析等進(jìn)行微觀辨識(shí)患者的表現(xiàn)，如此三觀辨識(shí)，體現(xiàn)了辨證的統(tǒng)一性、整體性［7］。

如何分析研究三個(gè)層次的表現(xiàn)，就需要對(duì)這些表現(xiàn)于“外”的現(xiàn)象進(jìn)行規(guī)律性描述，然后根據(jù)已有的具體事物，對(duì)該現(xiàn)象進(jìn)行直觀的演繹、類比，進(jìn)而掌握其內(nèi)在規(guī)律，最后找出其致病的根本原因。如肝主疏泄惡抑郁，而五行木主升發(fā)與伸展，因此肝、木性質(zhì)相通，若病人出現(xiàn)心情抑郁、煩躁易怒、多愁善感等表現(xiàn)，則多為肝之木氣失于調(diào)暢所致。司外揣內(nèi)便是感覺器官技藝和形象思維彼此聯(lián)合的經(jīng)驗(yàn)累積，它不破壞對(duì)象的整體性，偏重于從整體、歸納的角度來了解患者疾病的表里聯(lián)系，切合客觀事物變化的一般規(guī)律。

2 司外揣內(nèi)中三觀辨識(shí)思維在中醫(yī)診斷中的應(yīng)用

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在人體生命活動(dòng)過程中，人處在自然環(huán)境中，受季節(jié)氣候、地理環(huán)境等影響，而人又具社會(huì)性，受其生活習(xí)慣、社會(huì)地位、意識(shí)形態(tài)、情志因素等自身因素的影響，而人體的任何變化必定引起機(jī)體內(nèi)部條件的相應(yīng)改變，而利用現(xiàn)代技術(shù)可以延伸傳統(tǒng)中醫(yī)看不到的微觀層次而借以反觀、辨證人體的狀態(tài)［8］，故通過三觀辨識(shí)進(jìn)行司外揣內(nèi)可從整體性、動(dòng)態(tài)性、實(shí)時(shí)性以及個(gè)體性上將中醫(yī)診斷的準(zhǔn)確性提到最高。

2.1 司外揣內(nèi)的宏觀辨識(shí) 《素問·保命全形論》曰：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！奔礄C(jī)體生命活動(dòng)和自然界的陰陽消長變化相通應(yīng)，自然界的季節(jié)、地理環(huán)境的變化對(duì)人體生理、病理狀態(tài)具有不容忽視的影響作用，而機(jī)體亦能自發(fā)地調(diào)整自身以順應(yīng)自然界季節(jié)氣候的變化。五臟之氣的虛實(shí)強(qiáng)弱和四季氣候的更替變化緊密相關(guān)，表現(xiàn)于五臟之氣盛于五行屬性所勝的季節(jié)，但是衰于五行屬性所不勝的季節(jié)。比如心臟，五行屬火，夏季氣候炎熱，其氣與心相通，故夏季心臟的功能較強(qiáng)，而冬季氣候嚴(yán)寒，五行屬水，水克火，心臟功能受到抑制而減弱，通過流行病學(xué)調(diào)查顯示冬季心臟病發(fā)作病例平均比夏季多53%。因此了解機(jī)體功能活動(dòng)與四季之間的關(guān)系，能夠更進(jìn)一步地認(rèn)識(shí)機(jī)體在一年四季中隨著時(shí)令改變自身功能強(qiáng)弱的變化規(guī)律，進(jìn)而掌握季節(jié)性疾病的發(fā)作節(jié)律及其預(yù)后情況，為中醫(yī)臨床診斷與治療提供一定的幫助［9］。

除了自然環(huán)境的變化與人體五臟之氣相通外，長期在不同的區(qū)域生活，其稟賦可表現(xiàn)出區(qū)域的差異性。通常南方日照較北方久，南方人多熱質(zhì)，北方多陽虛質(zhì)；越靠近沿海地區(qū)，濕氣越重，故沿海地區(qū)多見痰濕質(zhì)。嶺南地區(qū)由于暑、濕、風(fēng)、熱的特色區(qū)域氣候，決定了該區(qū)域致病邪氣的特點(diǎn)，從而導(dǎo)致該地區(qū)患者多屬氣血兩虛證及濕熱證。故醫(yī)者收集診斷信息時(shí)，亦需了解患者的地域信息，這對(duì)中醫(yī)臨床診斷同樣起關(guān)鍵作用?？梢娡ㄟ^辨識(shí)宏觀層次的“外”，方可更好的揣度人體機(jī)體各種相應(yīng)變化的“內(nèi)”。

2.2 司外揣內(nèi)的中觀辨識(shí) 《黃帝內(nèi)經(jīng)·疏五過論》曰：“診有三常，必問貴賤，封君敗傷，及欲侯王?！奔瘁t(yī)者在診斷治療中須詢問患者有無社會(huì)地位的變遷、生活境況的改變、仕途上的大起大落等情況，因“暴樂暴苦，始樂后苦，皆傷精氣，精氣竭絕，形體毀沮”。故了解患者的近況遭遇，方能從情志內(nèi)傷角度更好的揣度患者的病因，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“百病皆生于氣”，如“怒傷氣”“喜傷心”“思傷脾”等。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦指出“凡欲診病者，必問飲食居處”，主張?jiān)\治病人時(shí)，應(yīng)該了解患者的生活條件、社會(huì)地位、職業(yè)環(huán)境等，這些因素會(huì)對(duì)醫(yī)者的診斷造成影響。從科學(xué)意義上講，生活條件的富裕與貧窮常常有兩種結(jié)果，其一是物質(zhì)水平高于精神水平的 “富裕病”，其易肆食肥甘厚膩而患脾、胃等病位或痰、濕等病性疾病，其二是物質(zhì)經(jīng)濟(jì)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足精神水平需要而導(dǎo)致的情志抑郁等情志疾患。而職業(yè)環(huán)境的不同，其易患邪氣亦有所區(qū)別，如陳陽等［12］分析脂肪肝中醫(yī)證型與職業(yè)等的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛型患者多見于無業(yè)及退休人員，脾虛濕滯型患者多見于腦力勞動(dòng)者，濕熱困脾型患者分布于各職業(yè)類別中。

《靈樞·天年》曰：“人之始生……以母為基，以父為盾?！闭f明子代承襲了父母的某些特質(zhì)，構(gòu)成自身體質(zhì)方面的基礎(chǔ)，形成不同的體質(zhì)類型，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)外邪的耐受性與易感性不同，甚至導(dǎo)致某些遺傳性疾病。生命是一個(gè)生老病死的過程，不同的階段，其氣血陰陽盛衰與內(nèi)臟功能活動(dòng)存在明顯差異，另外男子以腎為先天，以氣為本，女子以肝為先天，以血為本，男子病多傷精耗氣，女子病多傷血。因此通曉人事變故、病人體質(zhì)的差異、個(gè)性的勇怯以及男女長幼等“外”的因素對(duì)疾病的影響，方可更全面的度量患者“內(nèi)”在的疾病性質(zhì)［13］。

2.3 司外揣內(nèi)的微觀辨識(shí) 借助現(xiàn)代先進(jìn)的技術(shù)手段采集到的微觀指標(biāo)可以作為臨床診斷辨證的參考依據(jù)，實(shí)驗(yàn)分析的方式可彌補(bǔ)傳統(tǒng)邏輯推理的不足，而微觀檢測(cè)的成果使直觀的外象觀測(cè)內(nèi)容更加豐碩。它能夠?yàn)楸孀C提供客觀的依據(jù)，且當(dāng)某些疾病缺乏明顯的癥狀或者體征時(shí)，微觀指標(biāo)可為辨證診斷提供一定依據(jù)，如無癥狀型高尿酸血癥患者，在體檢前并無任何癥狀與體征，通過現(xiàn)代技術(shù)手段，檢測(cè)得出其高尿酸血癥的病理結(jié)果可為臨床辨證施治提供客觀依據(jù)。通過對(duì)疾病過程中生理功能、病理變化以及邪正狀態(tài)、證候演化等系統(tǒng)、全面的了解，有助于疾病初期的診斷與客觀判斷［7］。因此充分借助當(dāng)代科學(xué)先進(jìn)技術(shù)的手段與方法，或者運(yùn)用當(dāng)代科學(xué)理論結(jié)果從微觀辨識(shí)機(jī)體的結(jié)構(gòu)、代謝和功能等特征，用以說明證的物質(zhì)基礎(chǔ)，通過微觀辨識(shí)患者疾病狀態(tài)，進(jìn)而進(jìn)行揣度，即通過“辨證微觀化”與“微觀辨證”及兩者在臨床上的彼此聯(lián)合，落實(shí)對(duì)患者疾病狀態(tài)的全面了解與調(diào)控。

中醫(yī)的證皆有其顯著的整體性，但是通過檢查所得到的微觀指標(biāo)有其顯著的專一性，任何一個(gè)微觀指標(biāo)都只能夠從一個(gè)側(cè)面反映問題。因此應(yīng)用當(dāng)代科技技術(shù)，收集人體生命活動(dòng)過程中的客觀特征，比如影像資料、病理檢查、生化指標(biāo)等，舌診儀、脈診儀、嗅診儀等四診采集的信息，通過微觀辨識(shí)揣度人體內(nèi)在狀態(tài)，是對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)四診的豐富與推進(jìn)。

3 結(jié) 語

綜上所述，以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，聯(lián)合中醫(yī)象思維與現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)，通過宏觀、中觀、微觀辨識(shí)人體狀態(tài)進(jìn)行司外揣內(nèi)，有機(jī)地將宏觀的自然環(huán)境、地域環(huán)境等因素和中觀的社會(huì)環(huán)境、個(gè)人稟賦、情志變化、社會(huì)地位變遷等因素以及微觀的理化指標(biāo)、病理變化等客觀表現(xiàn)結(jié)合起來，對(duì)患者進(jìn)行多層次、多角度的揣度，使辨證更加全面、客觀與準(zhǔn)確，有利于對(duì)患者疾病的診治與預(yù)防。如一個(gè)膽囊結(jié)石患者，除了現(xiàn)代檢測(cè)手段獲得其“膽囊結(jié)石”的信息外，患者并無其他癥狀與體征，但患者的“內(nèi)”確有病理變化，此時(shí)醫(yī)者便可結(jié)合患者長期居住環(huán)境、日常飲食習(xí)慣、性情稟賦等“外”的現(xiàn)象揣度“內(nèi)”在病機(jī)。長期居于濕熱環(huán)境、肆食辛辣之人，容易蒙受濕熱毒邪，濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，熏蒸肝膽，日久膽汁煎熬成石；而氣郁體質(zhì)、平素性急易怒之人，易憂思惱怒，肝郁氣滯，膽失通降，氣機(jī)阻滯，膽汁疏泄失常，日久郁結(jié)成砂石。對(duì)于不同的“外”，其“內(nèi)”在病機(jī)截然不同，因而通過利用現(xiàn)代技術(shù)手段檢測(cè)獲得無癥狀膽石癥患者的膽結(jié)石證據(jù)，結(jié)合宏觀與中觀的“外”在現(xiàn)象更好的揣度“內(nèi)”在病機(jī)，為其診治提供方向。