張成國(guó)，華文梅

（新疆昌吉市三工鎮(zhèn)衛(wèi)生院，新疆 昌吉 831100）

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的一種以沿神經(jīng)分布的群集性皰疹和神經(jīng)痛為主要特征的臨床常見的皮膚病，好發(fā)于身體一側(cè)，并沿神經(jīng)排列成帶狀，常伴有不同程度的燒灼、針刺樣疼痛，部分伴有淋巴結(jié)腫大。部分患者可自愈，不同年齡階段患者臨床表現(xiàn)不同。西醫(yī)多采用抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛等對(duì)癥治療，阿昔洛韋是目前一線用藥［1］，但實(shí)際臨床效果不佳，多數(shù)患者會(huì)遺留帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛［2-3］。帶狀皰疹中醫(yī)名為“纏腰火丹”“蛇串瘡”，中醫(yī)治療帶狀皰疹有一定的優(yōu)勢(shì)性，在適宜技術(shù)方面，神經(jīng)阻滯、刺絡(luò)拔罐及放血療法效果明顯，熱敏灸療法亦能收到較好療效。年輕體壯之人臨床見效快、治愈率高，但對(duì)于體虛、老年之人或內(nèi)有食積痰熱不清的人，療效不明確。中醫(yī)藥在辨證治療帶狀皰疹方面具有靈活性、適宜性，最有優(yōu)勢(shì)。筆者在傳統(tǒng)中醫(yī)外科學(xué)帶狀皰疹三種證型的基礎(chǔ)上，借鑒一些中醫(yī)大家的精辟論述和獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)帶狀皰疹的中醫(yī)辨證治療思路進(jìn)行了拓展和探討，能夠更為全面準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床辨證用藥。

1 病因病機(jī)

疹毒侵入機(jī)體并潛伏，無(wú)明顯臨床癥狀，也無(wú)法被察覺，在陽(yáng)氣升發(fā)的季節(jié)，風(fēng)熱病流行時(shí)或在潮濕的環(huán)境中易誘發(fā)此病，或在人體抵抗力降低、情志內(nèi)傷及內(nèi)生濕熱助邪的情況下透散于外，前者為虛，后者為實(shí)。疹毒透發(fā)于皮膚，“見皮治皮”只需透散，清熱解毒，祛濕，疹色紅赤者還需涼血活血，但“見皮治皮”以孤立的局部癥狀為依據(jù)乃醫(yī)家大忌，還要從整體出發(fā)，全面地了解、分析、判斷，應(yīng)以人為本，照顧整體，顧護(hù)元?dú)猓瑸榈谝灰?，其病性辨證分型取決于里證，邪隨體化，同一病邪致病，可因病人體質(zhì)不同轉(zhuǎn)化為不同病性分型，可陽(yáng)化、陰化、燥化、濕化，治療要立足整體觀。疹毒由里透表，部分病人早期可見表證，應(yīng)注意配合透散。

2 辨證分型

2.1 風(fēng)熱表證 發(fā)于頭面部的帶狀皰疹，多為感受風(fēng)熱毒氣所致，癥見紅斑、集簇性水皰發(fā)于單側(cè)頭、面部，面頰、眼瞼焮紅腫脹，眼分泌物增多，視物不清，或耳郭腫脹，頭暈惡心。多伴疼痛劇烈，夜不能寐。治療多以清熱解毒、疏風(fēng)止痛為法，方選普濟(jì)消毒飲加減或銀翹散合五味消毒飲加減。

2.2 肝膽濕熱證 癥見單側(cè)腰腹部、脅肋部紅斑基礎(chǔ)上呈帶狀分布的集簇性水皰，皰壁緊張，灼熱刺痛，口苦咽干，口渴，煩躁易怒，小便短赤，下陰部潮濕，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)有力。方用龍膽瀉肝湯加紫草、元胡、板藍(lán)根。

2.3 痰濕郁熱證 伴見口干、口苦、口臭，大便不暢，小便色黃氣味大，汗多汗臭，頭發(fā)油膩，身體困重，下陰部多潮熱，舌苔黃而厚膩，舌下脈絡(luò)迂曲如蚓暗紫，脈弦滑數(shù)，為過(guò)食肥甘、痰食內(nèi)積腸胃生熱，浸淫肝膽經(jīng)，延經(jīng)透散，方用蒿芩溫膽湯合大柴胡湯加山楂、炒萊菔子、雞矢藤、莪術(shù)。

2.4 脾虛濕蘊(yùn)證 癥見紅斑色淡，水皰壁松弛，破后滲出糜爛，口渴而不欲飲，納差或食后腹脹，大便溏，舌質(zhì)淡白，舌體胖，苔白厚或白膩，脈沉緩而滑。方用除濕胃苓湯加減。

2.5 陰虛肝燥證 癥見脾氣暴躁，心煩易怒，口干咽燥，多飲喜涼，心中燥熱，兩目干澀，頭暈?zāi)垦?，多發(fā)于臍上或頭部，皰疹周圍皮膚色紅而燥，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)，為肝陰虛血燥，肝經(jīng)失于潤(rùn)養(yǎng)，虛火、郁火滯于肝經(jīng)，方用瓜蔞紅花散合芍藥甘草湯，或金匱排膿散，加天花粉、玄參。

2.6 陽(yáng)虛證 癥見皰壁松弛色淡，不喜生涼，口不渴小便清，大便時(shí)溏，舌淡苔白水滑，脈沉無(wú)力，為里陽(yáng)虛證，無(wú)汗怕冷，脈沉緊者，用麻黃附子細(xì)辛湯；有汗畏風(fēng)，脈沉緩者，用桂枝加附子湯；無(wú)其他表證，相火不位，虛陽(yáng)不潛外越帶出津液成皰疹者用四逆湯合封髓丹加薏苡仁；兼水濕甚者用真武湯；虛汗不止冷汗淋漓，有危重癥脫證者，用李可老中醫(yī)的破格救心湯；局部皰壁緊張、色紅而里證陽(yáng)虛不甚，半陰半陽(yáng)證可用附子薏苡敗醬散，或合柴胡桂枝湯；久延不愈可用陽(yáng)和湯。

2.7 寒熱錯(cuò)雜證 《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》曰：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之利不止?！迸R床表現(xiàn)為口渴喜熱飲，不喜生涼，便稀或時(shí)干時(shí)稀不調(diào)，心煩不寐，上半身怕熱下半身怕冷，吃辛辣則上火，吃生涼則便稀，口苦口渴夜晚明顯且晨起甚，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜舌脈多不典型。該證多因肝氣肝陽(yáng)不足，升發(fā)無(wú)力，郁而生熱，上沖延經(jīng)發(fā)為皰疹，多為特稟質(zhì)，肝臟體陰而用陽(yáng)，方用烏梅丸。

2.8 氣滯血瘀證 多見于老年人，皰疹消退后，仍疼痛不止，放射至附近部位，重者可持續(xù)數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間，伴頭暈，乏力，煩躁不安，納少，眠差，舌質(zhì)暗紅，舌下脈絡(luò)瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白，脈弦細(xì)或弦澀。方用血府逐瘀湯，若有少氣、乏力等氣虛癥狀可加黃芪、黨參等。

2.9 氣虛證 皰壁松弛色淡，久延不愈，語(yǔ)聲低微，疲倦乏力，自汗、食欲不振，舌淡苔薄，脈虛無(wú)力。治宜補(bǔ)益氣血，托里透膿，方用托里透毒散。

3 臨床體會(huì)

筆者在臨證中借鑒吳榮祖教授［4］應(yīng)用麻黃附子細(xì)辛湯治療帶狀皰疹，并根據(jù)歐陽(yáng)衛(wèi)權(quán)［5］的六經(jīng)辨證論治皮膚病的論述，將辨病、辨證、辨體質(zhì)相結(jié)合，不被成方所限，辨證選方加減用藥治療，提煉出以下治療帶狀皰疹的經(jīng)驗(yàn)規(guī)律。

3.1 陰陽(yáng)為綱 帶狀皰疹病屬瘡瘍科，以陰陽(yáng)為綱，分陰瘡、陽(yáng)瘡論治。陽(yáng)證勢(shì)急皰壁緊張色鮮紅，陰證勢(shì)緩皰壁松弛色淡。久延不愈，多為氣血不足，托透無(wú)力，或內(nèi)生濕熱，痰食瘀滯，內(nèi)因未除，治療應(yīng)分清扶正與祛邪主次。氣血不足，托透無(wú)力，余毒不盡，氣血凝滯經(jīng)絡(luò)阻塞不通，遺留后遺癥。陽(yáng)瘡治宜清熱解毒透散，陰瘡治宜溫陽(yáng)益氣托毒。

3.2 汗出與否 帶狀皰疹為伏邪外透，病位在表，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“其在皮者，汗而發(fā)之”，應(yīng)就近祛邪，順勢(shì)外排，早期應(yīng)以透散為主，有汗、無(wú)汗治法有別，無(wú)汗透為主，有汗和營(yíng)衛(wèi)，而邪毒透散不盡易留后發(fā)神經(jīng)痛。無(wú)汗透散用黑荊芥、皂角刺；有汗惡風(fēng)用桂枝、白芍和營(yíng)衛(wèi)，不惡風(fēng)寒用葛根解肌透疹。3.3 辨清表里 帶狀皰疹，皮疹色紅，有燒灼樣疼痛，潰破后流水，病位在表，說(shuō)明局部有濕熱證，但不能代表說(shuō)明在里必有濕熱證，在里是熱是寒，應(yīng)診查。里熱必有口渴多飲、喜涼便秘，舌紅脈數(shù)有力等里熱之證；里寒必有口淡少飲、喜溫便稀，舌淡脈弱無(wú)力等里寒之證，辨證分析要明晰準(zhǔn)確。發(fā)于頭面部者，多伴有風(fēng)熱外邪或?yàn)橄嗷鸩晃?、浮?yáng)不潛，當(dāng)出現(xiàn)表里上下不一，內(nèi)寒外熱，上熱下寒，表寒里熱，寒熱格拒證時(shí)，應(yīng)遵循“表里不一主從里，上下不一主從下”的整體辨證治療原則［6］，治里治下治本為主。

3.4 重視肝膽 帶狀皰疹分布于人體單側(cè)，多沿少陽(yáng)、厥陰經(jīng)分布，與肝膽多有關(guān)，治療應(yīng)注意選用入肝膽經(jīng)的藥物治療。肝膽經(jīng)郁熱用柴胡、黃芩、刺蒺藜，濕熱用龍膽草、車前子、虎杖，陰血不足用白芍、瓜蔞、烏梅，血瘀用紅茜草、旋復(fù)花、紅花、赤芍，寒凝肝脈疹毒不易透盡，病期延長(zhǎng)或留有后遺癥，脈細(xì)欲絕者，可用當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)通脈。

3.5 辨熱毒與濕毒 熱毒即火毒，癥狀表現(xiàn)為皰疹紅腫赤爛、熱痛，潰破后流血或漿液黏稠，多在血分；濕毒癥狀表現(xiàn)為皰疹色淡不艷，水皰清透，破潰后淋漓流水，身體困重，大便黏滯不爽，多在氣分?；鸲九c濕毒癥狀、病性不同，治法有別，火毒治宜清熱涼血解毒，藥用板藍(lán)根、金銀花、紫草、青黛、馬齒莧、紫花地丁、玄參、丹皮等；濕毒治宜清熱燥濕解毒，藥用黃連、黃芩、龍膽草、白花蛇舌草、穿心蓮、白鮮皮、虎杖、土茯苓、薏苡仁、車前草等；熱毒與濕毒用藥應(yīng)有據(jù)，掌握好藥劑適度的潤(rùn)與燥。濕毒與熱毒也多相并為患，應(yīng)分清主次，皰疹發(fā)于臍以下者多濕重?zé)彷p，發(fā)于臍以上者多熱重于濕，選用清熱解毒之藥時(shí)，應(yīng)多選兼具有祛濕、排膿之藥物或合用祛濕排膿之藥物。

3.6 忌過(guò)用苦寒 帶狀皰疹皮損局部屬于熱癥，清熱解毒是常用的重要治法之一，但不可過(guò)于強(qiáng)調(diào)以此為能事。如遇陰證及上述辨證分型的后6種證型必致過(guò)治誤治，單純的清熱解毒治法治愈率很低，失去了辨證論治中醫(yī)就失去了“眼睛”，療效、治愈率將無(wú)從談起，過(guò)用苦寒藥清熱解毒易凝滯氣血，閉阻經(jīng)絡(luò)，閉郁邪氣，敗脾胃，損中氣，消陽(yáng)氣，降抗力，轉(zhuǎn)陰證，延病期，留遺證。李可老中醫(yī)認(rèn)為：“通調(diào)營(yíng)衛(wèi)，旺盛血行，使病變局部氣血充盈，肌膚四末得養(yǎng)則病愈，實(shí)是治療皮科的基本大法。”治療時(shí)只要能增加體表氣血通暢運(yùn)行的方法，就能促進(jìn)疹毒的透發(fā)、排泄、吸收、消散，就能加快治愈速度；中醫(yī)適宜技術(shù)不清熱解毒也可取得速效，其原因機(jī)理也在于此，臨證不可持著一方一法，要靈活應(yīng)變，法隨證立。確有里熱證或里證寒熱不明顯時(shí)，才可以清熱解毒為主，且忌敗脾胃，損中氣，也可局部外用清熱解毒之藥，局部問題局部解決，如馬應(yīng)龍痔瘡膏、濕潤(rùn)燙傷膏、雄黃冰片青黛散。

病例介紹

案例 1 梅某，男，32歲，2016年 3月 20日就診，中等結(jié)實(shí)身材，3天前左半側(cè)髖部及會(huì)陰部出現(xiàn)皰疹，皰疹色紅，皰壁緊張，黃豆大小，量多，灼熱刺痛，面淡紅，口苦，易出汗，陰囊潮濕，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。診斷：帶狀皰疹；辨證：肝膽濕熱證，予龍膽瀉肝湯3劑。5日后再診，訴服完3劑后稍減輕，又有新的皰疹發(fā)出，慮其住房無(wú)火，潮濕寒冷引發(fā)，原方加桂枝、白芍、白芷，3劑，囑房中需生火取暖祛潮。3周后再?gòu)?fù)診，訴期間在其他中醫(yī)處服用龍膽瀉肝湯，阿昔洛韋片1周，至今皰疹退去一批又發(fā)出一批未愈。慮明為肝膽濕熱之龍膽瀉肝湯證，為何無(wú)效，細(xì)察患者有口臭，便秘不暢，小便色黃氣味大，舌下脈絡(luò)迂曲粗暗，為內(nèi)有積滯，與舌苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)正好相應(yīng)，龍膽瀉肝湯證不應(yīng)該有厚膩黃苔、滑脈，考慮患者為挖掘機(jī)司機(jī)，每日在外面餐館吃飯，過(guò)食肥甘油膩，積而不化，腐化濕熱毒，浸淫肝膽，延經(jīng)脈發(fā)為皰疹，為痰食瘀熱夾雜，予蒿芩溫膽湯和大柴胡湯加減治療。方藥：青蒿15 g，黃芩 12 g，陳皮 15 g，半夏 15 g，茯苓 10 g，竹茹20 g，枳實(shí) 10 g，炙甘草 6 g，柴胡 12 g，白芍 15 g，大黃（后下）10 g，生山楂 30 g，炒萊菔 30 g，雞矢藤30 g，莪術(shù) 30 g，檳榔 20 g，虎杖 30 g，皂角刺 10 g。3劑，水煎服。囑清淡飲食，忌口，后4日復(fù)診，訴皰疹明顯減輕好轉(zhuǎn)，已無(wú)再出，每日瀉下黏臭穢便2次，口臭明顯減輕，舌苔退去一半，全身困重減輕，方證相應(yīng)，效不更方，再予3劑，服完后痊愈。

案例2 郭某，男，65歲，帶狀皰疹10天，住院7天，出院后尋中醫(yī)治療，察左半側(cè)脅肋部多個(gè)皰疹，色紅，皰疹與潰破面并見，口不渴便軟，無(wú)汗怕冷，不喜生涼飲食，舌淡嫩稍胖，苔白薄潤(rùn)，脈沉緊。符合《傷寒論》“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！碧賰筛凶C，雖無(wú)“反發(fā)熱”，但“反發(fā)熱”之熱癥，郁于少陽(yáng)經(jīng)表現(xiàn)為皰疹。故用麻黃附子細(xì)辛湯和小柴胡湯治療。方藥：麻黃10 g，附子（先煎）15 g，細(xì)辛 10 g，柴胡 10 g，黃芩 10 g，半夏 10 g，黨參 10 g，炙甘草 10 g，生姜 10 g，大棗10 g，薏苡仁30。3劑，水煎服。3劑痊愈，隨訪6個(gè)月未復(fù)發(fā)。