蒙圻

[摘? ? 要] 為提升公立醫(yī)院現(xiàn)代化管理和服務水平，在實務工作中如何以戰(zhàn)略會計為導向，扎緊預算管理制度的籠子，進一步提高公立醫(yī)院預算資金的使用效益，完成公立醫(yī)院提出的戰(zhàn)略發(fā)展目標，是醫(yī)院財務管理面臨的重大課題。本文以戰(zhàn)略會計為視角，提出公立醫(yī)院在當前形勢下全面預算管理的新要求、新思路，為建立與完善公立醫(yī)院現(xiàn)代化管理機制提供借鑒。

[關鍵詞] 戰(zhàn)略會計;公立醫(yī)院;預算管理;現(xiàn)代化管理

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 05. 015

[中圖分類號] F275? ? [文獻標識碼]? A? ? ? [文章編號]? 1673 - 0194（2019）05- 0038- 03

1? ? ? 引? ? 言

凡益之道，與時偕行。為全面貫徹習總書記新時代中國特色社會主義思想為指導，落實2018年9月1日頒布的《中共中央、國務院關于全面實施預算績效管理的意見》以及《國務院辦公廳關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》（國辦發(fā)[2017]67號）等相關文件精神，不斷推進國家治理體系和治理能力，加快建立與完善“全方位、全過程、全覆蓋”的預算績效管理體系，提升公立醫(yī)院現(xiàn)代化管理和服務水平。如何以戰(zhàn)略會計為導向，編牢扎緊預算管理制度的籠子，進一步提高公立醫(yī)院預算資金的使用效益，推動醫(yī)院在新時期的內(nèi)涵式發(fā)展，完成公立醫(yī)院提出的戰(zhàn)略發(fā)展目標，是醫(yī)院現(xiàn)代化治理形勢下面臨的重大課題。

2? ? ? 戰(zhàn)略會計的含義與主要特點

戰(zhàn)略會計是指通過對單位或組織所處的外部和內(nèi)部環(huán)境的分析，明確組織的中期或長期發(fā)展目標，運用決策分析、分解施行、業(yè)績考核評價等多個維度，幫助組織管理者分解戰(zhàn)略目標，并根據(jù)資金運作環(huán)境進行實時監(jiān)測和調(diào)整，實現(xiàn)戰(zhàn)略管理落地和有效執(zhí)行的管理方式。戰(zhàn)略會計目前在國內(nèi)外尚屬新興研究領域，對戰(zhàn)略會計含義的界定，學術界的認識未有效統(tǒng)一，但是大多數(shù)能反映出戰(zhàn)略會計的一些基本特征，即戰(zhàn)略會計是指為組織的戰(zhàn)略服務的一種新型會計，也是管理會計在新時期的發(fā)展。

戰(zhàn)略會計具備的特點主要有：其一，著眼于中長期目標，注重整體性和全局利益 。戰(zhàn)略會計與提升效益是有著天然血緣關系，而效益的提升從時間維度看有短期效益和長期效益之分，從空間維度看有局部效益和整體效益之分，戰(zhàn)略管理會計的基本目標就是致力于長期持續(xù)提升整體效益。其二，戰(zhàn)略會計不限于提供內(nèi)部及外部的綜合信息。戰(zhàn)略會計作為具體的目標在經(jīng)濟、社會信息上應有量能的測度，能夠用一定的會計方法進行取數(shù)、加工、分析，最終為組織的決策提供有效率和有效果的服務。

3? ? ? 以戰(zhàn)略為導向的公立醫(yī)院預算管理的新要求

3.1? ?由粗放型管理提升為精細化管理

黨的十九大提出，“建立全面規(guī)范透明、標準科學、約束有力的預算制度，實施跨年度預算平衡機制和中期財政規(guī)劃管理，全面實施績效管理”。但是現(xiàn)階段受制于公立醫(yī)院傳統(tǒng)經(jīng)營管理模式的限制，預算管理的開展效果一直差強人意，大部分為滿足財政部門的強制要求，在醫(yī)院執(zhí)行過程中未發(fā)揮有效作用。2017年全國衛(wèi)健委逐步推廣DRG（Diagnosis Related Group）按疾病診斷相關分組收費制度的改革，從公立醫(yī)院為社會提供公共產(chǎn)品的角度考慮，涉及精準化的項目成本、人力成本、病種成本、藥品成本、耗材成本、設備成本等成本預算應做到精細化測算。另外，面對新的醫(yī)改形勢，引發(fā)預算管理更多的新的問題，如何實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性與經(jīng)濟性的和諧共處;如何實現(xiàn)調(diào)動職工的積極性與醫(yī)院發(fā)展可持續(xù)性等問題都需要將愿景轉化為具體可操作的工作目標，從而達到預算可測、可核、可評的要求。

3.2? ?由隨意性狀態(tài)轉化為規(guī)范化管理

目前由于我國很多公立醫(yī)院的管理層缺乏對預算管理重要性的認識，導致公立醫(yī)院并未建立科學的預算執(zhí)行考核與分析制度。在進行考核時，考核的指標不明確、預算的執(zhí)行結果與經(jīng)濟責任人之間缺乏必然的聯(lián)系、沒有將考核結果與醫(yī)護人員的績效考核聯(lián)系在一起。另外，在預算的執(zhí)行方式上也存在著不規(guī)范的現(xiàn)象。按照相關的法律規(guī)定，預算的文件在獲得批復后不得擅自改動，但目前很多公立醫(yī)院的預算在執(zhí)行過程中隨意性較大，造成有的項目在執(zhí)行結束后大大超過了預算，而有的項目在執(zhí)行完后又低于預算，甚至有的預算已經(jīng)得到批復卻一直未啟動。預算法規(guī)定，支出必須以已經(jīng)批準的預算為依據(jù)，嚴禁超預算或者無預算安排支出。預算管理意識淡薄，有些醫(yī)院的財務審核中卻無預算額度審核流程，對預算的執(zhí)行與監(jiān)督均為事后，預算執(zhí)行分析、考核是財務部門應付等級醫(yī)院評審、主管部門檢查而需完成的無效工作，且有無預算不影響經(jīng)費支出、報銷人員的日常工作流程等錯誤認識，嚴重影響了預算管理在公立醫(yī)院的應用與運行。

3.3? ?由落后的管理提升為先進的信息化建設

預算管理軟件應成為醫(yī)院信息化建設的推手，但在實務工作中存在全面預算管理軟件編制程序復雜， 涉及數(shù)據(jù)眾多， 許多醫(yī)院在預算實行過程中常陷于煩瑣的計算與統(tǒng)計， 而預算成果未能做到適時的監(jiān)督。預算管理軟件為醫(yī)院的科學決策提供支持，執(zhí)行預算時， 系統(tǒng)應自動預警預算執(zhí)行的非正常情況， 起到監(jiān)控作用。預算涉及的部門多、范圍廣， 涉密問題尤為重要， 必須確保預算數(shù)據(jù)的安全性和正確性。

4? ? ? 推進全面預算管理的思路

4.1? ?實行“全方位、全過程、全覆蓋”的全面預算管理

醫(yī)院全面預算管理是目標管理的重要實施工具，是績效管理的起點和終點。全面預算管理是“全方位、全過程、全覆蓋”的管理，編制財務、業(yè)務、投資、籌資預算，關鍵要編制部門及科室業(yè)務預算，細化分解到各個部門和科室，與目標管理緊密結合，通過績效考核配套，才能持續(xù)有效。醫(yī)院按照“目標設定—編制—執(zhí)行控制—分析—考評—改進”的程序，依據(jù)中長期發(fā)展規(guī)劃及三年滾動戰(zhàn)略規(guī)劃分解的年度規(guī)劃指標，采用自上而下與自下而上相結合的方法分解確定。首先編制收支預算總體框架，形成一級預算;其次歸口職能部門根據(jù)醫(yī)院年度發(fā)展思路，制定部門工作計劃，編制歸口管理的經(jīng)濟業(yè)務預算，形成二級預算;再次依據(jù)根據(jù)業(yè)務發(fā)展情況申報資本性項目預算，通過院內(nèi)外專家論證后，確定相關預算;最后依據(jù)業(yè)務科室工作量、均次費用、藥占比、衛(wèi)生材料耗用量等指標，將二級預算相關支出，分解至各業(yè)務科室。

4.2? ?堅持以戰(zhàn)略為導向的全面預算管理

以戰(zhàn)略為導向，指基于戰(zhàn)略規(guī)劃確定預算目標，并圍繞預算目標進行過程控制。堅持戰(zhàn)略發(fā)展目標導向，深化預算管理制度改革，按照綜合預算和零基預算要求編制。按照公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展要求，建立滾動項目庫，讓項目等資金，提高預算編制的科學性，促進年度預算的計劃性和預見性。針對項目編制績效預算，所有項目都要申報預算績效目標，項目預算執(zhí)行有監(jiān)控，項目預算完成進行績效評價，評價結果有反饋，反饋結果要應用，強化預算資金管理者和使用者的支出責任和效率意識。同時，預算指標之間要相互銜接，明確鉤稽關系，保證整體預算的綜合平衡。

4.3? ?全面預算編制應以業(yè)務預算為基礎

以現(xiàn)金流或利潤為核心，將單位整體經(jīng)營活動和各種資源納入預算編制范圍。全面預算編制對象包括業(yè)務預算、資本預算、籌資預算、財務預算，重點是收支計劃完成情況、基本建設項目、大型設備購建、重點學科建設、人才培養(yǎng)等方面預算的執(zhí)行情況。對未完成預算的項目，要從政策變化、環(huán)境和條件因素、決策評價、責任人履行職責、管理是否到位等多方面進行分析、研究，提出相應的解決方案，糾正預算編制和執(zhí)行中的偏差，提高預算管理水平，同時也對今后項目的申報審批提供依據(jù)。

4.4? ?構建以績效為導向的全面預算管理的機制

要樹立“支出先預算，花錢必問效”的理念。預算編制時首先要確立績效目標。績效目標既有定性指標，又有定量指標。抓緊研究制訂可執(zhí)行、可量化、可考核的醫(yī)療、科研、學科、后勤保障等系統(tǒng)的指標體系。將績效目標作為各部門預算申報的重要內(nèi)容。預算執(zhí)行實行全過程監(jiān)控。做到事前監(jiān)控有標準，事中監(jiān)控有進度，事后監(jiān)控有問責。明確預算執(zhí)行的主體是資金使用部門，承擔預算執(zhí)行監(jiān)控主要責任。預算完成進行績效評價。預算完成的好與壞要進行評價，建立健全預算績效評制度，制訂客觀、公正的評價程序?？冃гu價要對照預算編制時設定的績效目標進行，評價結果要及時反饋。項目績效評價結果要及時反饋給項目負責人及有關部門和領導。反饋結果要應用到位?？冃гu價結果作為下一年度日常監(jiān)督與專項檢查相結合，將績效管理范圍覆蓋各科室和業(yè)務全過程，調(diào)動全體職工的積極性和創(chuàng)造性。

4.5? ?加快預算管理信息共享平臺建設

預算信息共享平臺是醫(yī)院財務數(shù)據(jù)的交換中心，是全面預算管理的技術支撐。與預算資金管理有關的信息，職能部門以及廣大員工都可以直接從這個平臺獲取，打破“數(shù)據(jù)煙囪”林立的現(xiàn)狀，從而實現(xiàn)“數(shù)出一門”的目標。通過預算管理信息共享平臺，在預算執(zhí)行過程中應定期將執(zhí)行情況與預算進行全面預算分析，綜合運用比較分析法、比率分析法、因素分析法、差異分析法、結構分析法、趨勢分析法等，采用定量分析和定性分析相結合，對醫(yī)院業(yè)務活動進行事前規(guī)劃、事中控制、事后分析，及時檢查、追蹤全面預算執(zhí)行情況。以預算管理系統(tǒng)為核心，將財務核算、收費、報賬、薪酬、資產(chǎn)等財務系統(tǒng)進行整合，與預算資金管理有關的信息，職能部門以及職工都可以直接從這個平臺獲取，打破“數(shù)據(jù)煙囪”林立的現(xiàn)狀，將分散在各職能部門信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)實時集成在一起，實現(xiàn)預算與業(yè)務一體化管理。

5? ? ? 結? ? 語

綜上所述，以戰(zhàn)略為導向的全面預算管理要以《醫(yī)院財務制度》和《醫(yī)院會計制度》為指導，梳理和修訂現(xiàn)行規(guī)章制度，按照“戰(zhàn)略導向、規(guī)范業(yè)務、優(yōu)化流程、支持決策”的原則，建立“以預算管理為主線、以資金管控為核心”現(xiàn)代化財務管理機制，達到提升公立醫(yī)院內(nèi)部治理水平和能力的目標。

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