未足月胎膜早破的病因及妊娠結(jié)局分析

朱 玲，賀海斌

(寧波市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科，浙江 寧波 315000)

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes，PPROM)指在妊娠20周以后、未滿37周胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜破裂，發(fā)生率為2.0%～3.5%。單胎妊娠PPROM的發(fā)生率為2.0%～4.0%，雙胎妊娠為7.0%～20.0%[1]。胎膜早破可引起早產(chǎn)、臍帶脫垂、胎盤早剝、羊水過少、胎兒窘迫及母嬰感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響母嬰安全。目前，PPROM臨床處理存在爭議，為加強(qiáng)對PPROM的認(rèn)識，將寧波市婦女兒童醫(yī)院546例患者作為研究對象，分析PPROM的高危因素及其對孕婦與新生兒的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2017年1至12月寧波市婦女兒童醫(yī)院孕28～36+6周PPROM孕婦546例資料，年齡18～46歲，初產(chǎn)婦300例，經(jīng)產(chǎn)婦246例，孕次1～8次，產(chǎn)次1～5次，單胎467例，雙胎79例(其中一胎死亡2例，減胎1例)，體外受精-胚胎移植術(shù)后47例。546例孕婦分娩新生兒共622個，早產(chǎn)兒620個，足月兒2個，早產(chǎn)新生兒死亡4個。孕28～33+6周孕婦共212例，設(shè)定為A組(觀察組)，孕34～36+6周孕婦共334例，設(shè)定為B組(對照組)。所有患者均符合胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)①病史：患者突發(fā)陰道流液，腹壓增加后陰道流液增多；②視診：陰道窺器檢查，可見液體從宮頸流出，或陰道后穹窿見積液；③陰道酸堿度測定：石蕊試紙協(xié)助診斷，胎膜破裂后，陰道pH>6.5，石蕊試紙變藍(lán)；④陰道液涂片檢查：顯微鏡下見到羊齒狀結(jié)晶；⑤B超檢查：有陰道流液史，超聲提示羊水量明顯減小，可協(xié)助診斷。

1.2方法

①所有PPROM的孕婦入院后均留取陰道分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)及支原體、衣原體及淋球菌培養(yǎng)。②為避免不必要的肛查或陰道檢查，所有PPROM的孕婦均予臀高位或左側(cè)臥位，會陰護(hù)理2次/日。③為預(yù)防感染，所有PPROM的孕婦均予美紅膠囊0.5g，2次/日，口服，聯(lián)合氨芐西林舒巴坦針3g，2次/日，靜滴3～7天，青霉素過敏者選用頭孢類抗生素或克林霉素，感染者根據(jù)藥敏結(jié)果用藥。④為保護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)，對孕周小于32周者硫酸鎂滴注48小時，其后，根據(jù)患者宮縮情況酌情使用宮縮抑制劑，安寶針靜滴或安寶片、心痛定片口服，盡量延長至孕34周。⑤為促胎肺成熟，對孕周小于34周者予6mg地塞米松肌注，1次/12小時，連續(xù)使用2天。⑥孕周達(dá)34周的孕婦，不予保胎處理，順其自然臨產(chǎn)或根據(jù)患者意愿給予引產(chǎn)，孕周達(dá)35周的孕婦處理方式同足月胎膜早破，破膜2～12小時以上未臨產(chǎn)者給予引產(chǎn)。⑦期待治療過程中密切監(jiān)測孕婦生命體征、宮縮、胎動，動態(tài)超聲監(jiān)測胎兒生長和羊水指數(shù)，行胎心監(jiān)護(hù)。動態(tài)復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、前降鈣素原等感染指標(biāo)，期間若出現(xiàn)早產(chǎn)不可避免、已臨產(chǎn)保胎失敗、有宮內(nèi)感染跡象、胎盤早剝、胎兒窘迫、羊水持續(xù)減少等情況則終止妊娠。⑧產(chǎn)后胎盤均送病理檢查。⑨孕周小于34周或體重小于2 000g的新生兒，常規(guī)轉(zhuǎn)兒科病房監(jiān)護(hù)和治療。

1.3觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)為PPROM的高危因素、剖宮產(chǎn)的指征、陰道分泌物培養(yǎng)結(jié)果。A、B兩組分娩情況(包括剖宮產(chǎn)、陰道順產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、急產(chǎn)、自然臨產(chǎn)、破膜至分娩時間)、母體并發(fā)癥(包括產(chǎn)后出血、胎盤早剝、宮內(nèi)感染、胎盤絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染、切口愈合不良)及住院時間；A、B兩組新生兒出生體重、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、新生兒肺炎及新生兒死亡發(fā)生率的情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。兩組定性數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組定量數(shù)據(jù)采用(χ±S)表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1高危因素

足月胎膜早破的高危因素中生殖道感染占25.09%、妊娠糖尿病占18.86%、瘢痕子宮占16.12%、雙胎妊娠占14.47%、胎位異常(臀位、橫位)占13.19%、子宮因素(子宮畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌癥)占9.16%、妊娠期高血壓疾病占5.49%、前置胎盤占4.40%、妊娠期肝病占3.11%、羊水過多占1.83%及宮頸因素占1.83%，見表1。可見生殖道感染是PPROM的首要高危因素。

2.2剖宮產(chǎn)指征

546例患者行剖宮產(chǎn)的共234例(占42.86%)，剖宮產(chǎn)指征中瘢痕子宮占35.90%、胎位異常(臀位、橫位)占23.08%，雙胎妊娠占14.53%、羊水過少占11.11%、胎兒窘迫占8.97%、前置胎盤占4.70%、胎盤早剝占4.27%、知情選擇占2.56%、產(chǎn)程異常占2.56%、臍帶脫垂占1.71%、前置血管占0.85%、引產(chǎn)失敗占0.85%，見表2?？梢婑：圩訉m是剖宮產(chǎn)指征的首要原因。

表1 足月胎膜早破的高危因素

表2 234例剖宮產(chǎn)主要指征

2.3陰道分泌物培養(yǎng)結(jié)果

546例患者陰道分泌物培養(yǎng)陽性137例(25.09%)，部分患者有2種微生物感染，其中解脲支原體16.85%、白色念珠菌4.03%、人型支原體2.93%、無乳鏈球菌(B群)0.92%、大腸埃希菌0.73%、金黃色葡萄球菌0.37%、淋病奈瑟球菌0.18%、肺炎鏈球菌0.18%、咽峽炎鏈球菌0.18%、糞腸D球菌0.18%、肺炎克雷伯菌0.18%、衣原體0.18%、克柔假絲酵母菌0.18%，見表3。可見陰道分泌物培養(yǎng)檢出率最高的病原體是解脲支原體。

表3陰道分泌物培養(yǎng)情況

Table 3 Situations of culture of vaginal secretion

病原體例數(shù)(n)百分比(%)解脲支原體9216.85白色念珠菌224.03人型支原體162.93無乳鏈球菌(B群)50.92大腸埃希菌40.73金黃色葡萄球菌20.37淋病奈瑟球菌10.18肺炎鏈球菌10.18咽峽炎鏈球菌10.18糞腸D球菌10.18肺炎克雷伯菌10.18衣原體10.18克柔假絲酵母菌10.18

2.4兩組產(chǎn)婦分娩情況比較

A組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)96例(45.28%)、陰道順產(chǎn)107例(50.47%)、陰道助產(chǎn)9例(4.25%)，B組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)138例(41.32%)、陰道順產(chǎn)188例(56.29%)、陰道助產(chǎn)8例(2.39%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組107例陰道順產(chǎn)中急產(chǎn)11例(10.28%)，B組188例陰道順產(chǎn)中急產(chǎn)12例(6.38%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組107例陰道順產(chǎn)中自然臨產(chǎn)62例(57.94%)，B組188例陰道順產(chǎn)中自然臨產(chǎn)80例(42.55%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組破膜至分娩時間為(3.18±4.22)天，B組破膜至分娩時間為(0.48±1.02)天，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4兩組分娩情況比較[n(%),χ±S]

Table 4 Comparison of delivery situations between

two groups[n(%),χ±S]

2.5母體并發(fā)癥和住院天數(shù)比較

A組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血23例(10.85%)、胎盤早剝30例(14.15%)、宮內(nèi)感染17例(8.02%)、絨毛膜羊膜炎39例(18.40%)，其中中重度絨毛膜羊膜炎21例(9.91%)；B組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血20例(5.99%)、胎盤早剝19例(5.69%)、宮內(nèi)感染4例(1.20%)、絨毛膜羊膜炎18例(5.39%)，其中中重度絨毛膜羊膜炎6例(1.80%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組產(chǎn)褥感染2例(0.94%)及切口愈合不良4例(1.88%)，B組產(chǎn)褥感染0例(0%)及切口愈合不良2例(0.60%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組產(chǎn)婦住院天數(shù)(8.45±4.80)天，B組產(chǎn)婦住院天數(shù)(5.52±1.97)天，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表 5 兩組母體并發(fā)癥、住院時間比較[n(%),χ±S]

2.6兩組新生兒結(jié)局對比

A組244新生兒窒息10例(4.10%)、新生兒呼吸窘迫綜合征95例(38.93%)、新生兒肺炎173例(70.90%)、新生兒死亡4例(1.64%)，B組378例中新生兒窒息4例(1.06%)，新生兒呼吸窘迫綜合征12例(3.17%)、新生兒肺炎118例(31.22%)、新生兒死亡0例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組244例新生兒體重(1 774±400)g，B組新生兒體重(2 579±387)g，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表 6 兩組新生兒并發(fā)癥、體重比較[χ±S，n(%)]

3討論

3.1 PPROM高危因素分析

PPROM的確切病因目前尚不完全明了，一般認(rèn)為是多種因素造成的，PPROM的高危因素如生殖道感染、羊膜腔壓力增高等已被確認(rèn)[2]。本研究結(jié)果顯示，PPROM高危因素中生殖道感染排列首位，可見妊娠期婦女生殖道感染是PPROM發(fā)生的主要因素。

在孕激素的刺激下，孕婦免疫功能下降，易發(fā)生妊娠期女性生殖道感染[3]。常見致病菌主要有細(xì)菌、滴蟲、支原體、衣原體、假絲酵母菌及淋球菌等。據(jù)統(tǒng)計，近年來妊娠期女性生殖道感染發(fā)生率顯著增高，早產(chǎn)、流產(chǎn)率也呈現(xiàn)出顯著的增高趨勢[4]。在本研究中，PPROM孕婦行陰道分泌物培養(yǎng)結(jié)果顯示，主要病原體是支原體、白色念珠菌、無乳鏈球菌(B群)，其中支原體感染中解脲支原體占支原體感染的85.19%，白色念珠菌為真菌性陰道炎的主要致病菌。無乳鏈球菌可引起孕產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染、泌尿系統(tǒng)感染、絨毛膜羊膜炎等，還可造成新生兒敗血癥、胎膜早破、早產(chǎn)等[5]，也已成為母嬰感染性疾病的主要致病菌。

生殖道感染引起胎膜破裂的原因是，生殖道內(nèi)的病原微生物可由陰道、宮頸上行感染宮腔，累及胎膜，引起胎膜的局部感染導(dǎo)致羊膜炎，炎癥細(xì)胞可產(chǎn)生多種酶類、細(xì)胞因子、膠質(zhì)使胎膜局部張力下降而破裂[6]。加強(qiáng)孕期保健，重視衛(wèi)生指導(dǎo)，積極防治生殖道感染，是預(yù)防PPROM發(fā)生的重要措施。

3.2剖宮產(chǎn)指征分析

本研究中，瘢痕子宮、胎位異常(臀位、橫位)及雙胎妊娠為剖宮產(chǎn)主要指征，部分病例存在多種剖宮產(chǎn)指征。瘢痕子宮占剖宮產(chǎn)指征35.90%，因二胎開放后，很多既往有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠，瘢痕子宮明顯增多，為避免風(fēng)險，大多數(shù)孕婦選擇再次剖宮產(chǎn)；胎位異常(臀位、橫位)占剖宮產(chǎn)指征23.08%，因早產(chǎn)胎兒胎位異常應(yīng)首選剖宮產(chǎn)；雙胎妊娠占剖宮產(chǎn)指征14.53%，隨著促排卵藥物的應(yīng)用和輔助生殖技術(shù)的迅速發(fā)展，雙胎妊娠發(fā)生率明顯增加，胎兒珍貴，多數(shù)雙胎孕婦選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。在妊娠中、晚期，加強(qiáng)對胎位異常及多胎妊娠孕婦的管理，有助于降低PPROM發(fā)生率。

3.3兩組分娩情況分析

A組剖宮產(chǎn)96例(45.28%)、陰道順產(chǎn)107例(50.47%)、陰道助產(chǎn)9例(4.25%)，B組剖宮產(chǎn)138例(41.32%)、陰道順產(chǎn)188例(56.29%)、陰道助產(chǎn)8例(2.39%)。剖宮產(chǎn)率A組高于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明胎膜早破發(fā)生時間對分娩方式無影響，且孕28～33+6周的胎兒對陰道分娩的擠壓耐受性差，易發(fā)生胎兒窘迫及顱內(nèi)出血，因而分娩時要適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

A組產(chǎn)婦胎膜破裂至分娩時間為(3.18±4.22)天，B組產(chǎn)婦破膜至分娩時間(0.48±1.02)天，A組胎膜早破距分娩的時間顯著高于B組(P<0.05)，48h內(nèi)有效率57.08%，完成了促胎肺成熟治療，證明我院根據(jù)孕周小于34周的患者用宮縮抑制劑抑制宮縮，一定范圍內(nèi)延長了孕周，增加了新生兒體重，減少了新生兒并發(fā)癥，改善了妊娠結(jié)局。抑制宮縮的目的是防止即刻早產(chǎn)，使用宮縮抑制劑延長妊娠時間48～72小時以上，為促胎肺成熟治療爭取時間或及時完成宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，推薦預(yù)防性用藥。但宮縮抑制劑期待治療1周以上，雖然可以減少新生兒發(fā)病率，但可能增加絨毛膜炎的發(fā)病率，需權(quán)衡利弊，做到最大限度地減少新生兒并發(fā)癥的發(fā)生。

A組107例陰道順產(chǎn)中急產(chǎn)11例(10.28%)，B組188例陰道順產(chǎn)中急產(chǎn)12例(6.38%)，A組高于B組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。理論上孕周越小，胎兒越小，越易發(fā)生急產(chǎn)，本研究發(fā)生急產(chǎn)數(shù)據(jù)不多，有待更多樣本證實(shí)。

A組107例陰道順產(chǎn)中自然臨產(chǎn)62例(57.94%)，B組188例陰道順產(chǎn)中自然臨產(chǎn)80例(42.55%)，A組高于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意(P<0.05)。分析原因是孕34周前雖然積極保胎，但仍有保胎失敗。考慮由于PPROM患者宮腔內(nèi)壓在短時間內(nèi)降低及感染因素，極易臨產(chǎn)，部分患者入院時產(chǎn)程已發(fā)動，只能讓其自然分娩，所以不能有效延長孕周，不能完成促胎肺成熟療程，造成了新生兒肺功能差而出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征[7]。

3.4分析兩組PPROM對母體的影響

生殖道感染與PPROM發(fā)生兩者互為因果關(guān)系，特別是羊膜感染是PPROM的最主要最常見的誘發(fā)因素。反之，胎膜早破持續(xù)的時間也是羊膜內(nèi)感染的危險因素[8]。

本研究中，宮內(nèi)感染A組(8.02%)高于B組(1.20%)、胎盤病理絨毛膜羊膜炎A組(18.40%)高于B組(5.39%)，中重度絨毛膜羊膜炎A組(9.91%)也高于B組(1.80%)，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明小于34周更易發(fā)生感染，孕周越小，感染時間越長，孕產(chǎn)婦發(fā)生宮內(nèi)感染風(fēng)險越高，絨毛膜羊膜炎發(fā)生率越高，感染程度越大。本研究結(jié)果與有關(guān)研究結(jié)果一致，未足月胎膜早破，破膜時間越早，孕周越小，孕婦羊膜腔感染及早產(chǎn)兒感染風(fēng)險就越高[9]。

絨毛膜羊膜炎使母體發(fā)生難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、切口愈合不良的風(fēng)險增高，也可導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局[10]，且多以隱性感染為主[11]。本研究中，產(chǎn)后出血(A組10.85%、B組5.99%)發(fā)生率A組明顯高于B組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明炎癥可影響子宮收縮，導(dǎo)致產(chǎn)后出血風(fēng)險增高。

A組產(chǎn)褥感染2例(0.94%)，切口愈合不良4例(1.88%)，B組產(chǎn)褥感染0例，切口愈合不良2例(0.60%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與我院對患者住院期間及時應(yīng)用抗生素預(yù)防和治療感染有關(guān)。使用抗生素不僅能減少羊膜腔感染的發(fā)生率，而且還有利于延長孕周，減少母兒圍產(chǎn)期感染。有研究證實(shí)PPROM期待療法應(yīng)用抗生素對母嬰是獲益的[12-13]。建議對PPROM的孕婦預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素，常用青霉素類聯(lián)合紅霉素用藥，青霉素過敏者選用頭孢類抗生素或克林霉素，感染者根據(jù)藥敏結(jié)果用藥。本院應(yīng)用抗生素方案與此一致。

胎盤早剝(14.15%vs.5.69%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，由此可見胎膜破裂后，宮腔壓力改變，有發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險，且孕周越小越易發(fā)生胎盤早剝。A組患者住院天數(shù)明顯長于，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明孕周越小醫(yī)療資源消耗更大。

3.5分析兩組PPROM對新生兒的影響

PPROM如不處理，約50%的孕婦將在24小時內(nèi)早產(chǎn)，90%將在1周內(nèi)分娩，所以對胎兒最主要的危害是早產(chǎn)[14]，占早產(chǎn)發(fā)生率的30%～40%[15]。因早產(chǎn)兒各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，孕周越小，越容易引起早產(chǎn)兒并發(fā)癥如呼吸窘迫、敗血癥、腦室內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎等，增加新生兒不良結(jié)局，嚴(yán)重的可導(dǎo)致新生兒死亡[16]。

本研究中，孕28～33+6周發(fā)生胎膜早破后早產(chǎn)發(fā)生率為100%。新生兒窒息(4.10%vs.1.06%)、新生兒呼吸窘迫綜合征(38.93%vs.3.17%)、新生兒肺炎(70.90% vs.31.22%)發(fā)生率A組均高于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，表明隨著孕周的增加，新生兒并發(fā)癥發(fā)生率逐步下降。由此可見，采取期待保守治療，盡量延長孕周是十分必要的。目前，期待療法治療PPROM引起了許多國內(nèi)外學(xué)者的重視。期待療法主要包括促胎肺成熟、預(yù)防感染及抑制宮縮三大聯(lián)合措施，以有效延長妊娠周數(shù)，降低母嬰感染病率，為胎肺成熟提供時機(jī)，從而提高新生兒的生存能力[17]。產(chǎn)婦胎膜早破孕周越短，胎兒發(fā)生胎肺發(fā)育不良的幾率越大[18]。為提高新生兒存活率，降低新生兒肺部并發(fā)癥，孕齡小于34孕周無期待保胎治療禁忌證者，均應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療[19]。予地塞米松6mg肌注，1次/12小時，連續(xù)使用2天，推薦單療程用藥，總療程不能超過2次。

本研究資料顯示孕32周前分娩的新生兒發(fā)病率和死亡率均較高，A組2例新生兒放棄搶救死亡，2例新生兒搶救無效死亡，孕周均小于32周，體重均小于1 300g，B組無新生兒死亡，兩組有顯著差異。孕周達(dá)34周的早產(chǎn)兒存活率接近足月兒，所以不予保胎處理。本研究新生兒僅隨訪至新生兒住院期間，其近遠(yuǎn)期并發(fā)癥未追蹤，尚不得而知，早產(chǎn)兒預(yù)后需進(jìn)一步隨訪。

3.6結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，PPROM高危因素中生殖道感染排列首位?？梢娙焉锲趮D女生殖道感染是PPROM發(fā)生的主要因素。應(yīng)重視高危因素，加強(qiáng)孕期保健，預(yù)防PPROM的發(fā)生。

我院對孕28～33+6周PPROM患者采取期待保胎治療，改善了妊娠結(jié)局，故對孕34周以下孕婦，無感染跡象，母嬰病情穩(wěn)定，行期待保胎治療方法值得臨床推廣。但在治療過程中，要尋找合適的平衡點(diǎn)，無論任何孕周，若出現(xiàn)明確診斷的宮內(nèi)感染、胎兒窘迫、胎盤早剝等不宜繼續(xù)妊娠者采用引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)[20]。適時終止妊娠可改善母嬰預(yù)后。

PPROM孕周越小醫(yī)療資源消耗越大，母兒結(jié)局越差，如何提高母兒安全，仍是產(chǎn)科難題，對PPROM的預(yù)防及診治方法仍需要不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)。