陳 芳

病案管理信息化是目前全球醫(yī)院科研信息發(fā)展的新模式，但現(xiàn)今病案管理的操作和存儲方式依然以手工操作和紙質(zhì)記錄為主要途徑和憑據(jù)[1,2]。在中國，現(xiàn)在病案管理的計算機(jī)信息化技術(shù)主要用來輔助信息登記和數(shù)據(jù)提取，但在醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System, HIS)的整體集合性和智能化處理方面尚屬于初級階段。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展和臨床研究的深入，中醫(yī)病案管理成為臨床科研的重要循證依據(jù)，是大多數(shù)醫(yī)院科研項目探索、研究、申報、成果檢驗等的主要參考和支持[3]。隨著醫(yī)療需求的增長和醫(yī)院建設(shè)規(guī)模的擴(kuò)大，中醫(yī)科研項目增多，投入力度增大，對病案實用頻率、范圍、數(shù)量、時間都有了很大的提升[4]。國內(nèi)醫(yī)療人力資源有限，中醫(yī)病案信息管理與臨床科研需求之間應(yīng)接不暇，供需矛盾日益增大[5]。因此提高智能化信息服務(wù)系統(tǒng)在中醫(yī)病案管理中的作用，加大信息技術(shù)和計算機(jī)應(yīng)用對醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)和科研發(fā)展助力，是目前中醫(yī)病案管理的重要問題。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年7月—2018年4月所申報的科研項目為研究對象，根據(jù)項目課題獲取方式的區(qū)別分為智能信息組和傳統(tǒng)模式組。2組項目在數(shù)據(jù)類型、項目結(jié)構(gòu)、項目指標(biāo)等一般評價資料方面無顯著差異(P>0.05)。

1.2研究方法

1.2.1傳統(tǒng)模式項目獲取主要流程是人工檢索文獻(xiàn)、書籍和網(wǎng)絡(luò)相關(guān)資源，篩選中醫(yī)病案資料、分析課題價值組成課題方向，分析可行性并設(shè)計課題內(nèi)容，查詢均通過人工查詢，手工登記。

1.2.2智能信息服務(wù)獲取項目通過深加工的中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，快速便捷地檢索病案信息，檢索模塊可供選擇：精確檢索、組合檢索、自定義檢索等，檢索結(jié)果可通過一鍵導(dǎo)入形成Excel表格，匯總信息后進(jìn)行課題設(shè)計，項目分析，檢驗成果等。

1.2.3具體實證研究內(nèi)容選取“加味三子養(yǎng)親湯在阻塞性呼吸睡眠低通氣綜合征中的臨床治療”科研計劃為例，阻塞性呼吸睡眠低通氣綜合征主要辨證為本虛標(biāo)實證，本虛為肺、脾、腎功能紊亂，痰濁內(nèi)生，夜間有濁痰，陰邪內(nèi)生過剩，入夜更盛而形成重復(fù)憋醒。1)以西醫(yī)診斷“阻塞性呼吸睡眠低通氣呼吸”設(shè)置單一條件進(jìn)行精確檢索。2)同時添加中醫(yī)診斷“痰濁內(nèi)生”“夜間呼吸”，根據(jù)病癥和特點還可以增加很多組合檢索條件。3)在西醫(yī)“出院診斷”上輸入關(guān)鍵詞呼吸暫?！?自定義)進(jìn)行模糊查詢。4)通過姓名或病案號，便捷提取患者全部病史資料。根據(jù)以上方法進(jìn)行臨床病例搜集、數(shù)據(jù)檢索、形成“病例抽取”進(jìn)入“病案樹”，對所主導(dǎo)的科研課題內(nèi)容進(jìn)行觀察、監(jiān)測和療效評估。

1.3評價指標(biāo)評估智能信息化服務(wù)干預(yù)模式和傳統(tǒng)模式在病案信息獲取中的效率，統(tǒng)計2組患者病案獲取方法、方式、用時和效率，并進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法本研究采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，病案獲取時間和效率提升倍數(shù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P<0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

智能化信息干預(yù)服務(wù)實施后，病案獲取時間和效率提升倍數(shù)均顯著高于傳統(tǒng)模式下的結(jié)果，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，見表1。

表1 2組病案獲取信息對比

3 討論

臨床數(shù)據(jù)和資料的規(guī)范性獲取和專業(yè)處理是臨床科研非常重要的組成部分。目前國內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)可具備基本的文獻(xiàn)查詢、病案借閱、打印等較為基礎(chǔ)的信息資料應(yīng)用功能，但在臨床科研領(lǐng)域，對中醫(yī)病案查詢、獲取的高效性、便捷性、優(yōu)質(zhì)性需求尚不能達(dá)到[6]。中醫(yī)智能化信息服務(wù)優(yōu)化了病案資源和整理的深度，提高了醫(yī)生對臨床資料和數(shù)據(jù)檢索的目的性、方向性和精確性，對臨床數(shù)據(jù)調(diào)取，科研資料獲取提高了安全的一手保障。

病案信息系統(tǒng)開發(fā)建設(shè)是科研工作的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院信息系統(tǒng)現(xiàn)代化建設(shè)的基本需求。病案智能化信息系統(tǒng)的建設(shè)需要遵循準(zhǔn)確性、有效性、全面性、實時性、針對性、主動性等原則和規(guī)律。智能化信息服務(wù)系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)院信息的自動上傳、下載、檢索、查詢、校驗等功能，顯著提高了中醫(yī)病案的準(zhǔn)確性、嚴(yán)謹(jǐn)性和有效性，這對后續(xù)科研工作的井然有序非常重要，同時對臨床研究中數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析意義重大。

智能化信息服務(wù)系統(tǒng)的建立，優(yōu)化了醫(yī)院數(shù)據(jù)庫病案查詢工作的規(guī)范性，其中綜合查詢、條件查詢、目標(biāo)查詢是三種主要查詢應(yīng)用類型。全面查詢功能可快速獲取全部檢索相關(guān)的歷史記錄信息，具有連續(xù)性、全面性、系統(tǒng)性的特點，查閱者可進(jìn)行分析對比研究[7]。條件查詢具有自由行、組合型、自定義特點，可以進(jìn)行單一檢索，也可以進(jìn)行多個條件組合檢索，可以通過關(guān)聯(lián)詞進(jìn)行精確檢索或者模糊檢索。目標(biāo)查詢可有目的性、針對性、單向性地進(jìn)行檢索，尤其是對個別患者或者個別病案類型進(jìn)行的檢索，可獲得某類患者或者某個患者在病情發(fā)展某個階段的病理資料和臨床數(shù)據(jù)，可用于臨床療效研究。多渠道、多方式、多功能的查詢檢索功能滿足了科研工作者對數(shù)據(jù)和病案資料的需求，實現(xiàn)了病案獲取的有效性、精確性、及時性，大大提高了醫(yī)生進(jìn)行科研工作的效率[8]。

智能化信息服務(wù)系統(tǒng)的建立，實現(xiàn)了病案資料的資源共享，多臨床科研數(shù)據(jù)參考和案例跟蹤具有時效價值，滿足了某些科研項目度對特殊疾病治療過程中病情跟蹤和病案積累需求。現(xiàn)代社會是網(wǎng)絡(luò)信息化社會，移動終端和計算機(jī)技術(shù)的干預(yù)，增加了資源共享和信息互動的頻率。在此基礎(chǔ)上可以開發(fā)關(guān)于病案智能化信息程序模塊，這一擴(kuò)展服務(wù)是為了加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)院信息系統(tǒng)的鏈接和深入，解除病案查閱和調(diào)取的地域性、時間性、安全性障礙，同時對患者資料和現(xiàn)狀的療效觀察實現(xiàn)一手資料獲取。智能化信息服務(wù)系統(tǒng)對患者健康咨詢、病情反饋、醫(yī)療事項提醒以及定時復(fù)診復(fù)查的需求，也有預(yù)想設(shè)計相應(yīng)功能植入，這對科研工作的開展可起到重要影響，可以提前實現(xiàn)第一數(shù)據(jù)和病案內(nèi)容導(dǎo)入科研需求中。另外，智能化信息服務(wù)應(yīng)用的開展可進(jìn)一步提高區(qū)域性疾病調(diào)研力度，增強(qiáng)疾病預(yù)防研究的有效性。

綜上所述，中醫(yī)智能化信息服務(wù)系統(tǒng)的應(yīng)用可有效避免傳統(tǒng)手工操作模式下紙質(zhì)病案整理容易出現(xiàn)的繁瑣和缺陷，大大降低了病案管理工作人員的工作壓力。智能化信息服務(wù)的應(yīng)用顯著改善了中醫(yī)病案在科研工作中的被動型，加強(qiáng)了病案的科研意義和作用，對提高中醫(yī)科研的工作效率和質(zhì)量具有重要意義。