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(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科 上海 200090)

感染是世界范圍內(nèi)引起發(fā)病和死亡的主要原因之一,其嚴(yán)重程度和疾病病程取決于致病微生物的毒力、受感染者的免疫狀態(tài)以及可獲得的治療。有證據(jù)表明,與普通人群相比,某些病毒(比如流感、皰疹病毒等)在孕產(chǎn)婦中的感染率更高[1-2]。孕產(chǎn)婦最常感染的病毒依次包括流感病毒、單純皰疹病毒(herpes simplex virus,HSV,包括1型和2型)、肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、乳頭狀瘤病毒及人類免疫缺陷病毒(human immunodeficieney virus,HIV)等[3]。妊娠期最常見的細(xì)菌感染包括泌尿系統(tǒng)感染、絨毛膜羊膜炎、呼吸道感染和產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎,分娩時細(xì)菌感染的發(fā)生率大約 3.1%,而孕產(chǎn)婦敗血癥的發(fā)病率有報道為0.07%,最常見的致病菌是革蘭氏陰性菌 (95%)[3]。

由于致熱源對下丘腦的作用,感染常引起發(fā)熱反應(yīng)。通常胎兒體溫比母親體溫高約0.5 ℃,母體發(fā)熱(核心體溫>38 ℃)會導(dǎo)致氧耗增加,同時胎兒氧供降低。因此,妊娠及分娩期合并感染和發(fā)熱,對母體及胎兒都會造成威脅,甚至增加母體及胎兒的致病率和死亡率,給產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師都帶來挑戰(zhàn)。麻醉醫(yī)師最關(guān)心的問題是這類產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛或剖宮產(chǎn)時椎管內(nèi)阻滯是否安全。由于與全麻相比,椎管內(nèi)阻滯胎兒的藥物暴露少、且可以避免全麻所面臨的困難氣道和反流誤吸的風(fēng)險,因此是產(chǎn)科麻醉首選的方式。但是面對感染和發(fā)熱的產(chǎn)婦,穿刺操作是否會引起椎管內(nèi)感染以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system,CNS)并發(fā)癥是一大難題。

目前沒有專門針對感染及發(fā)熱患者麻醉管理的指南,但已有相當(dāng)多的證據(jù)表明感染和發(fā)熱并非椎管內(nèi)阻滯的絕對禁忌證[3],不過我們?nèi)匀恍枰槍γ恳晃粋€體權(quán)衡利弊,包括分娩產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛意愿的強烈程度、手術(shù)產(chǎn)婦是否有全麻的高危因素(飽胃、困難氣道等)以及致病微生物的特點等。結(jié)合目前的證據(jù),本文就臨床常見的幾種產(chǎn)婦感染類型其麻醉管理作一分析,重點是椎管內(nèi)阻滯的安全性。

病毒感染

流感病毒 流感病毒可分為甲、乙、丙3型,其中甲型流感常發(fā)生抗原變異,傳染性大,傳播迅速,易發(fā)生流行。其潛伏期為1～7天,多數(shù)為2～4天,臨床表現(xiàn)急性起病、高熱、全身疼痛、顯著乏力和輕度呼吸道癥狀。流感通常具有自限性,但孕產(chǎn)婦感染后易發(fā)生肺炎,出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥,可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)甚至胎死宮內(nèi),也可加重原有基礎(chǔ)疾病,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[4]。

研究發(fā)現(xiàn),甲型流感可能伴發(fā)腦炎或其他神經(jīng)系統(tǒng)損害,尤以兒童為多。這就讓人顧慮,患有流感的產(chǎn)婦如需分娩鎮(zhèn)痛,椎管內(nèi)阻滯操作是否會將病毒向CNS播散。流感引起腦炎的發(fā)病機制不明,有人認(rèn)為是病毒侵入血腦屏障,對CNS的直接作用,但目前更多的學(xué)者認(rèn)為是抗原抗體免疫反應(yīng)所引起的繼發(fā)損害,其證據(jù)包括接種流感疫苗(已滅活的病毒)后也有發(fā)生急性腦膜炎的報道[5]。美國疾控中心的一個研究顯示,在鼻咽分泌物確診H1N1甲型流感病毒感染且出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的兒童,腦脊液中分離不出H1N1病毒[6]。

流感病毒主要在氣管和支氣管黏膜上皮復(fù)制,呼吸道黏膜中病毒滴度的高峰與全身癥狀(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐等)起病往往是一致的。在20世紀(jì)70年代一項早期研究中,63例全身癥狀明顯的甲型流感患者,有11例可從血液中分離出病毒,以起病第3天成功率為高,但之后大多數(shù)研究者并未從血中分離到流感病毒[4]。所以目前認(rèn)為流感全身癥狀主要與炎癥因子的釋放有關(guān),而病毒血癥非常罕見,即使有也很短暫,主要在起病早期[7]。因此,椎管內(nèi)阻滯在流感發(fā)病早期是禁忌的,尤其是未經(jīng)抗病毒治療者,而急性感染的全身原發(fā)癥狀消退后可考慮實施,不過因缺乏足夠的安全資料,還是以硬膜外阻滯為宜,避免腰麻,并且事先與患者充分溝通[4]。

HSV HSV分為兩型:1型感染通常為口唇病損,通過口腔分泌物傳播;2型感染主要引起生殖道皮膚或黏膜的水泡樣或丘疹性皮損,伴疼痛,性接觸是主要傳播方式。兩種類型的HSV感染有一個共性,即無癥狀的潛伏期因病毒再激活而終止,疾病發(fā)作。潛伏期時病毒常駐留在感覺神經(jīng)節(jié)。

在哈佛醫(yī)學(xué)院Brigham婦女醫(yī)院一項6年的回顧性研究中,169例產(chǎn)婦因HSV感染行剖宮產(chǎn)手術(shù),其中初次感染為5例,產(chǎn)后有1例(實施腰麻)發(fā)生左下肢肌力減退,持續(xù)1周好轉(zhuǎn)(神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率20%),其病因無法確定,而另外164例為再次感染,產(chǎn)后無1例發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥[8]。此外還有其他一些HSV再次感染患者安全實施椎管內(nèi)阻滯的研究報道[3,9],不過現(xiàn)有的資料還不能對HSV初次感染患者椎管內(nèi)阻滯的安全問題下結(jié)論。理論上初次感染時由于病毒血癥的存在,椎管內(nèi)阻滯還是可能促使病毒向CNS傳播,尤其是腰麻。而初次感染后4～6周產(chǎn)生永久性抗體,再次或復(fù)發(fā)的HSV感染極少出現(xiàn)病毒血癥,因此實施椎管內(nèi)阻滯是安全的[3,8-9]。所以,對于HSV感染的產(chǎn)婦,有必要在麻醉前區(qū)分是初次還是再次感染。那么臨床上如何鑒別呢？如果產(chǎn)婦能回憶起既往HSV感染病史,確定本次發(fā)病為再次感染就很容易;如果沒有之前感染的記憶,就需要根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行區(qū)分,典型的生殖道病損同時合并全身癥狀(發(fā)熱、頭痛、肌痛)通常提示為初次感染,不過大約30%初次感染者并無癥狀,這會增加鑒別的難度[3]。如穿刺部位有活動性皮損,則無論初次還是再次感染,均禁忌椎管內(nèi)阻滯。這是因為所有α皰疹病毒(如HSV和水痘-帶狀皰疹病毒)都可通過直接接觸傳播[10-11],活動性感染時病毒在皮膚及黏膜(包括口唇、生殖道黏膜)上皮細(xì)胞進(jìn)行復(fù)制[12-13],因此如穿刺部位有皮損,就可能因為穿刺操作將病毒帶入腦脊液中,引起CNS感染。

值得關(guān)注的是,與全身用藥相比,椎管內(nèi)注射阿片類藥物可能會增加HSV-1病毒再激活的風(fēng)險。不同的研究中,HSV再激活發(fā)生率略有不同。在Crone等[14]的前瞻性隨機對照研究中,187例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后分別肌注阿片類藥物或硬膜外注射嗎啡(4～5 mg),結(jié)果術(shù)后5天內(nèi)肌肉注射組口唇皰疹發(fā)病率為0,而硬膜外嗎啡組為14.6%。在另外一項樣本量(811例)更大的前瞻性隨機對照研究中,術(shù)后胃腸外應(yīng)用嗎啡的產(chǎn)婦口唇皰疹發(fā)病率為0.5%,而硬膜外嗎啡組為5.2%,硬膜外嗎啡發(fā)生口唇皰疹的風(fēng)險是胃腸外嗎啡的11.5倍(95% CI:2.6～49.4)[15]。Davies等[16]選擇有明確HSV感染史的100例產(chǎn)婦,隨機接受嗎啡靜脈鎮(zhèn)痛或鞘內(nèi)注射0.25 mg,結(jié)果顯示產(chǎn)后口唇皰疹復(fù)發(fā)率分別為16.6%和38% (P=0.028)。除了嗎啡,芬太尼、哌替啶在普通人群中也有類似報道[17]。椎管內(nèi)阿片類藥物誘發(fā)HSV再激活的機制目前還不清楚,可能與腦脊液中阿片類藥物觸發(fā)了延髓瘙癢中樞,通過抓撓間接激活了在三叉神經(jīng)休眠的HSV,另一個解釋是嗎啡在分子水平導(dǎo)致的免疫應(yīng)答改變,引起HSV在三叉神經(jīng)復(fù)制。由于產(chǎn)后HSV再激活容易造成新生兒HSV感染,嚴(yán)重者出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育異常甚至死亡。因此在制訂麻醉計劃時要考慮HSV病史,既往感染的產(chǎn)婦,不建議椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物[17]。

玫瑰糠疹 玫瑰糠疹典型皮膚表現(xiàn)呈圣誕樹型,早期認(rèn)為它是一種自身免疫性疾病,目前越來越多的證據(jù)支持其是由人類皰疹病毒(human herpes virus,HHV)6或7型(均屬于β皰疹病毒)感染引起,因為在血液中可分離出相關(guān)病毒[18]。不同于α皰疹病毒,所有β皰疹病毒(如巨細(xì)胞病毒、HHV-6和HHV-7 )主要存在于循環(huán)系統(tǒng)CD4+淋巴細(xì)胞中,不通過直接接觸傳播[2]。利用透射電鏡和原位雜交技術(shù)檢查處于活躍期的玫瑰糠疹患者皮膚,并未發(fā)現(xiàn)皰疹病毒,因此目前認(rèn)為“玫瑰糠疹的皮膚損害不是由于表皮細(xì)胞的直接感染,而是全身病毒復(fù)制時的一種被動應(yīng)答”[19]。所以這類患者即使穿刺部位有皮損,椎管內(nèi)阻滯操作也不太可能將病毒從皮膚直接帶入腦脊液。

然而有研究表明,與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病相比,腦炎患者腦脊液中HHV-6 IgG和IgM水平明顯升高,40%的腦炎患者可檢出游離HHV-6 DNA (與活動性感染相關(guān)),而其他非腦炎的多種類型神經(jīng)疾病患者游離HHV-6 DNA檢出率為0,這說明腦炎的發(fā)生與HHV-6感染關(guān)系密切[20],因此需要警惕HHV-6感染者繼發(fā)腦炎的可能。盡管與α皰疹病毒感染相比,玫瑰糠疹患者椎管內(nèi)阻滯操作時直接將病毒從皮膚種植到CNS的風(fēng)險很小,但由于病毒血癥的存在,從血液播散到CNS的風(fēng)險與HSV是相同的,并且針對HHV-6和HHV-7抗病毒治療并未顯示有效,因此選擇椎管內(nèi)阻滯應(yīng)非常謹(jǐn)慎,需要權(quán)衡利弊并與患者充分溝通。由于穿刺操作不能完全避免血管損傷和出血,腰麻可能將HHV-6和HHV-7帶入腦脊液而引起腦炎,因此如選擇椎管內(nèi)阻滯,硬膜外相對更合適,不過仍需對可能的神經(jīng)或感染并發(fā)癥保持高度警惕[2]。

HIV HIV感染率近年來逐漸增加,陽性的孕產(chǎn)婦垂直傳播主要發(fā)生在分娩過程中,目前認(rèn)為擇期剖宮產(chǎn)和齊多夫定治療對于預(yù)防HIV垂直傳播有疊加效應(yīng),因此對于這類產(chǎn)婦推薦剖宮產(chǎn)分娩。已經(jīng)有大量證據(jù)表明在HIV陽性的患者實施椎管內(nèi)阻滯是安全的。

Tom等[21]在非產(chǎn)科人群進(jìn)行的回顧性研究中,252例HIV感染者進(jìn)行了至少1次診斷性腰穿,其中9例(7例血清學(xué)陽性,2例血清學(xué)陰性)因為硬脊膜穿破后頭痛實施了硬膜外血補丁,其后最長隨訪2年,并沒有發(fā)現(xiàn)新增的神經(jīng)病學(xué)異?；蚋腥?。Gershon等[22]針對產(chǎn)婦的回顧性研究中,一共有96例已知感染HIV而無癥狀的產(chǎn)婦分娩,其中36例椎管內(nèi)阻滯(28例硬膜外阻滯、8 例腰麻),11例全麻,22例局麻/靜脈,27例未接受麻醉,不同麻醉方式的產(chǎn)婦產(chǎn)后2天和6周并發(fā)癥發(fā)生率并無差異,隨訪至產(chǎn)后2年均無神經(jīng)后遺癥。另一個前瞻性病例對照研究中,44例HIV感染產(chǎn)婦和45例非感染產(chǎn)婦均在腰麻下行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù),兩組術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,HIV感染者術(shù)后血中病毒載量和淋巴細(xì)胞分型也無明顯變化[23]。

其實HIV是高度親神經(jīng)病毒,在疾病早期即有CNS感染,多達(dá)95%未治療者腦脊液中可檢出HIV mRNA,并且高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療可顯著降低血和腦脊液中HIV病毒量[24]。因此,對于HIV感染的患者無須顧慮椎管內(nèi)阻滯會將病毒引入CNS。但麻醉前應(yīng)仔細(xì)體檢并記錄已經(jīng)出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損,另外還需注意患者是否有藥物濫用史及對麻醉的影響。

細(xì)菌感染分娩時產(chǎn)婦細(xì)菌感染的發(fā)生率大約為3.1%,而產(chǎn)婦血樣中單純出現(xiàn)細(xì)菌(未合并感染或發(fā)熱)的概率更高,即使常規(guī)操作(如插導(dǎo)尿管)也可能導(dǎo)致短暫菌血癥[3]。

有不少證據(jù)表明對于敗血癥患者椎管內(nèi)阻滯是安全的。Tyagi 等[25]將66例腸穿孔急性腹膜炎行急診開腹手術(shù)患者隨機分為兩組,一組單純?nèi)?一組全麻復(fù)合硬膜外阻滯,結(jié)果顯示,硬膜外阻滯可以改善急性腹膜炎患者術(shù)后胃腸道功能,縮短住院時間,而33例患者均未見椎管內(nèi)神經(jīng)或感染并發(fā)癥。Kotzé等[26]在46例膿胸兒童開胸手術(shù)后實施硬膜外鎮(zhèn)痛取得滿意效果,并且沒有發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)感染或神經(jīng)并發(fā)癥。此外,很多研究表明抗生素的應(yīng)用可以迅速降低血液和腦脊液中的細(xì)菌濃度[27-28]。

對于細(xì)菌感染發(fā)熱的患者,目前沒有證據(jù)表明硬脊膜穿刺與腦炎或硬膜外膿腫有關(guān),大多數(shù)椎管內(nèi)感染主要與手術(shù)操作或細(xì)菌的血行傳播相關(guān),而非椎管內(nèi)阻滯,所以椎管內(nèi)阻滯還是可以安全實施的。但有幾點仍需注意,大多數(shù)權(quán)威組織建議在麻醉前盡早進(jìn)行抗生素治療,并且由于發(fā)熱增加患者氧耗,因此圍術(shù)期應(yīng)充分供氧,麻醉醫(yī)師仍需要根據(jù)產(chǎn)婦個體情況來權(quán)衡利弊[3]。

至于嚴(yán)重感染發(fā)生膿毒癥休克的產(chǎn)婦,治療以靜脈廣譜抗生素和心血管監(jiān)測指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇為主,如有手術(shù)指征,急診手術(shù)也應(yīng)盡可能在建立有創(chuàng)監(jiān)測和積極復(fù)蘇后進(jìn)行,以使產(chǎn)婦盡可能在最佳狀態(tài)下分娩。膿毒癥晚期常合并低心輸出量、低循環(huán)血量、低血壓和凝血功能障礙,因此禁忌椎管內(nèi)阻滯,全麻誘導(dǎo)也應(yīng)盡可能選擇對心血管功能影響小的藥物,比如依托咪酯。至于肌松藥,需要提醒的是伴有代謝性酸中毒和低血容量的患者應(yīng)用琥珀膽堿易發(fā)生高鉀血癥,尤其是持續(xù)超過1周的膿毒癥患者,因此麻醉誘導(dǎo)前需糾正液體和電解質(zhì)紊亂,最好避免使用琥珀膽堿[29];對于產(chǎn)科全麻快速順序誘導(dǎo),羅庫溴銨是目前非去極化肌松藥中起效最快的,可以優(yōu)先選擇。此外也需要考慮到某些抗生素與肌松藥之間的相互作用,比如氨基糖甙類抗生素和四環(huán)素明顯延長肌松時效,頭孢菌素和青霉素未見增強肌松的報道,因此需要根據(jù)之前使用抗生素的類型來決定是否調(diào)整肌松藥劑量,以防長時間神經(jīng)肌肉阻滯。

結(jié)語感染的產(chǎn)婦選擇何種方式進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛或剖宮產(chǎn)麻醉常給麻醉醫(yī)師帶來困惑,在這方面目前尚沒有通用的指南,但現(xiàn)有的資料已經(jīng)表明感染和發(fā)熱并非椎管內(nèi)阻滯的絕對禁忌證,不過麻醉的實施仍需根據(jù)每一位產(chǎn)婦的個體情況及致病微生物的特點來權(quán)衡利弊。對于病毒感染而言,避免在病毒血癥期進(jìn)行穿刺,椎管內(nèi)阻滯是安全的。至于細(xì)菌感染引起的敗血癥,沒有證據(jù)表明硬脊膜穿刺與腦炎或硬膜外膿腫有關(guān),盡早進(jìn)行抗生素治療后,椎管內(nèi)阻滯也是安全的。但穿刺部位存在α皰疹病毒感染或細(xì)菌感染時則禁忌椎管內(nèi)阻滯。