●陳云良

分級診療是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革推出的致力解決“看病難、看病貴”難題的核心制度，旨在將常見病、慢性病患者留在基層醫(yī)院就診，減輕大醫(yī)院人滿為患、不堪重負(fù)的壓力，實(shí)現(xiàn)各級醫(yī)院間的合理分工與高效合作。2018年11月1日《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法（草案二次審議稿）》（以下簡稱“二審稿”）公開征求意見。該草案首次以基本立法的形式明確了“重點(diǎn)完善分級診療制度”的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，對分級診療制度的整體構(gòu)造及推進(jìn)過程進(jìn)行了描述，規(guī)定了行政機(jī)關(guān)在構(gòu)建分級診療制度中的職權(quán)與職責(zé)等。整體觀之，與之相關(guān)的條款多屬于政策性、倡導(dǎo)性規(guī)范，既未能厘清分級診療制度中各方主體的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，也缺少行為模式與法律效果的清晰規(guī)定?！?〕參見陳云良：《基本醫(yī)療衛(wèi)生立法基本問題研究——兼評我國〈基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法（草案）〉》,《政治與法律》2018年第5期。當(dāng)然，立法者的謹(jǐn)慎態(tài)度可以理解，畢竟作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的基本法，法律條文應(yīng)當(dāng)具有相當(dāng)?shù)母爬ㄐ裕又覈t(yī)療體制正處于變革時(shí)期，許多共識尚未達(dá)成，貿(mào)然蓋棺定論并不妥適?；痉ü倘豢勺鞒龀橄笠?guī)定，但分級診療制度的落實(shí)難免需要完善適用條件、處理方式、法律后果等方面的配套措施。鑒于此，筆者擬基于現(xiàn)行法律制度，以責(zé)任為視角，探討轉(zhuǎn)診行為的法律性質(zhì)及救濟(jì)途徑，以期為分級診療制度的設(shè)計(jì)提供若干思路。

一、轉(zhuǎn)診行為概念之辨

轉(zhuǎn)診行為，又稱轉(zhuǎn)院，依其文義，是指患者與某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)終止診療關(guān)系而與另一醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立診療關(guān)系的行為。我國法律、行政法規(guī)只規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)起的轉(zhuǎn)診行為，依發(fā)起原因，轉(zhuǎn)診行為又包括兩種含義。第一種意義上的轉(zhuǎn)診行為是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)限于客觀因素?zé)o法提供適當(dāng)診療，為保障患者最大利益而進(jìn)行的轉(zhuǎn)診。至于何為客觀因素，我國《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第31條規(guī)定了“設(shè)備”或者“技術(shù)條件”，我國臺灣地區(qū)所謂“醫(yī)療法”第73條則列舉了“人員”“設(shè)備”及“專長能力”。盡管從法條結(jié)構(gòu)來看二者皆屬窮盡列舉，似無適用他種情形之余地，但從客觀目的來看，二者均屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”將陷入履行不能中的主觀不能與事實(shí)上的不能狀態(tài)時(shí)的一種應(yīng)對措施。而且，對“技術(shù)條件”作擴(kuò)大解釋也可包含“人員”（行為主體）與“專長能力”（行為主體技術(shù)水平）兩部分，因此兩個(gè)規(guī)定在實(shí)質(zhì)上并無太大區(qū)別。第二種意義上的轉(zhuǎn)診行為是指提供基本醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的身心健康狀況及相關(guān)規(guī)定，建議并協(xié)助接受建議的患者轉(zhuǎn)至其他適當(dāng)?shù)母骷壎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療的行為。我國臺灣地區(qū)所謂“全民健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診實(shí)施辦法”第3條就將“轉(zhuǎn)診”定義為“保險(xiǎn)對象接受特約醫(yī)院、診所安排轉(zhuǎn)至其他適當(dāng)之各級特約醫(yī)院、診所，繼續(xù)接受治療”。我國大陸地區(qū)雖未通過一個(gè)條文明確此種類型，但散見于數(shù)個(gè)立法規(guī)定之中，如《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》等法律、行政法規(guī)規(guī)定，在統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)行政部門等管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)達(dá)成定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，提供基本醫(yī)療服務(wù)，而分級診療制度正是通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)的合理引導(dǎo)與基本醫(yī)療服務(wù)的合理劃分來平衡醫(yī)療資源供給與需求之間矛盾的制度，第二種意義上的轉(zhuǎn)診行為正是在此框架下進(jìn)行的。

上述兩種轉(zhuǎn)診行為之間的關(guān)系并非互斥或包含，而是互有交叉。易言之，第一種意義上的轉(zhuǎn)診行為不包含患者雖可在級別較高的醫(yī)院繼續(xù)接受診療，但向下轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更為合適的場合，如診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等。第二種意義上的轉(zhuǎn)診行為不包含非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診行為。而在向上轉(zhuǎn)診的場合，二者間具有重合關(guān)系。故此，后文所稱的“轉(zhuǎn)診”如無特別說明，即指代第二種意義上的轉(zhuǎn)診行為。除此之外，患者還可主動向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院要求，且不受到任何疾病診療方面的限制，此也被認(rèn)為屬于廣義上的“轉(zhuǎn)診”的一種情形?！?〕參見廖建瑜：《論醫(yī)師之轉(zhuǎn)診義務(wù)——評析臺灣高等法院高雄分院九十五年度重醫(yī)上更（三）字第二號刑事判決》，《法學(xué)新論》2012年第35期。我國法律、行政法規(guī)未曾明確由患者發(fā)起的轉(zhuǎn)診，但具備行為能力的患者有自主決定其所就診或不就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利，并為自己意思表示的后果承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，無論實(shí)在法是否明定，這一點(diǎn)都應(yīng)該是不言自明的，只是此種類型的轉(zhuǎn)診與分級診療制度并無太大關(guān)聯(lián)，故不是本文討論的重點(diǎn)。

二、轉(zhuǎn)診行為違法的民事責(zé)任之維

我國《侵權(quán)責(zé)任法》對“醫(yī)療損害責(zé)任”進(jìn)行了專章規(guī)定，旨在改變一般侵權(quán)行為導(dǎo)致的人身損害與醫(yī)療過錯(cuò)行為造成的人身損害在鑒定程序、法律適用及賠償標(biāo)準(zhǔn)等方面的二元體制，建立一條更加公正、合理的救濟(jì)途徑。在該法第7章中雖然未出現(xiàn)“轉(zhuǎn)診”的字樣，但是轉(zhuǎn)診行為仍能在一般規(guī)范中找到依據(jù)。

（一）轉(zhuǎn)診行為屬于診療活動

《侵權(quán)責(zé)任法》第54條是對醫(yī)療損害責(zé)任的一般規(guī)定。按照文義解釋之邏輯，轉(zhuǎn)診行為既然受該法律規(guī)范的調(diào)整，就應(yīng)當(dāng)被包含于診療活動之中。盡管根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條第1項(xiàng)對“診療活動”的定義，“轉(zhuǎn)診”行為顯然并非“檢查”或者“使用藥物、器械及手術(shù)”，但是根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第31條、結(jié)合《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條及原衛(wèi)生部醫(yī)管司于2010年修訂的《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》的規(guī)定，“轉(zhuǎn)診”的目的同樣是“對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康”，且上述“方法”并非窮盡列舉。因此，將轉(zhuǎn)診行為界定為是診療活動的一種方式符合目的解釋的要求，且不違反法的安定性與可預(yù)見性。轉(zhuǎn)診行為既然屬于診療活動，那么診療活動之法律性質(zhì)的一般內(nèi)涵必然同時(shí)涵蓋作為特例的轉(zhuǎn)診行為。

（二）診療活動屬于事實(shí)行為

診療活動在民法上被評價(jià)為事實(shí)行為。與法律行為不同，事實(shí)行為不能直接創(chuàng)設(shè)權(quán)利。法律通過要求行為人遵守法定義務(wù)調(diào)整事實(shí)行為。診療活動中的告知說明義務(wù)分為兩類，在德國學(xué)界分別被稱為“自主權(quán)的說明義務(wù)”與“安全的說明義務(wù)”，〔3〕侯英泠：《論消法上醫(yī)師之安全說明義務(wù)——臺灣高等法院八七年上字第一五一號判決評釋》，《臺灣本土法學(xué)雜志》2002年第37期。在日本學(xué)界分別被稱為“為了取得病人同意的告知說明”和“給予病人診療上的指導(dǎo)說明”?！?〕陳怡安：《醫(yī)療事故損害賠償問題的現(xiàn)狀與展望研討會（一）》，《臺灣本土法學(xué)雜志》2002年第39期。兩者既然同屬義務(wù)，就不能按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己的意志為或不為，因此無論何者均為事實(shí)行為，與法律行為中的“要約”有著重大區(qū)別。通常情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有與患者或其近親屬意思表示一致，使醫(yī)療服務(wù)合同成立并生效時(shí)，才能夠進(jìn)行診療活動。在合同法視角下，診療活動是醫(yī)療服務(wù)合同的履行行為，屬于行為給付的范疇；在侵權(quán)法視角下，診療活動是一種事實(shí)上的侵害行為（無論其結(jié)果是否改善了患者的健康狀況，就過程來看都是侵入性的），只有存在違法性阻卻事由的情形，即作為“被侵權(quán)人”的患者在知悉風(fēng)險(xiǎn)的前提下明確表示同意時(shí)，才不構(gòu)成法律上的侵權(quán)行為。〔5〕參見〔德〕卡爾·恩吉施：《法律思維導(dǎo)論》，鄭永流譯，法律出版社2014年版，第6～7頁。

給付行為通常屬于事實(shí)行為。例如，在特定物買賣合同中，出賣人負(fù)有向買受人交付標(biāo)的物、移轉(zhuǎn)所有權(quán)的義務(wù)。在同時(shí)承認(rèn)物權(quán)行為的獨(dú)立性（分離原則）與無因性（抽象原則）的德國法中，才認(rèn)為在負(fù)擔(dān)行為（買賣合同）之外還存在一個(gè)或數(shù)個(gè)獨(dú)立的法律行為，即處分行為。而在法國法族，甚至是德國法族的奧地利等國家的民法中，都否認(rèn)履行行為中包含區(qū)別于買賣合同之外的意思表示，更遑論普通法系國家對此的看法了。我們可從物權(quán)行為理論的爭執(zhí)中窺見一斑。由于給付對象為診療行為，況且并不存在與“物權(quán)行為”具有相似理論構(gòu)造的“人格權(quán)行為”一說，因此不可能被認(rèn)定為法律行為。既然診療活動屬于行為，且不屬于法律行為，那么將診療活動定性為事實(shí)行為不僅在邏輯上更為順暢，也可避免通過轉(zhuǎn)診處分他人人格法益的合理性困境。

從侵權(quán)行為角度觀察，診療活動應(yīng)當(dāng)歸為事實(shí)行為。事實(shí)行為與法律行為的主要區(qū)別在于，事實(shí)行為不以意思表示為要素，對其只作合法性評價(jià)；而法律行為則以意思表示為要素，法律行為存在成立與效力方面的評判，既包括有效的法律行為，又包括可撤銷、效力待定及無效的法律行為。很顯然，診療活動在整體上不存在進(jìn)行效力評價(jià)之可能，既不需要在其合法實(shí)施時(shí)認(rèn)定其有效，在其違法實(shí)施時(shí)也絕無撤銷、效力待定或無效之可能，僅在其行為侵害患者法益，并存在違法性與過錯(cuò)時(shí)，法律才有必要將其評價(jià)為侵權(quán)行為，允許患者請求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)損害賠償為主的侵權(quán)責(zé)任?！?〕我國《侵權(quán)責(zé)任法》第7章規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任絕大多數(shù)是損害賠償責(zé)任，只有第62條關(guān)于侵害患者隱私的規(guī)定中才明確使用了“承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”的表述。由此反推，侵害患者生命健康權(quán)的責(zé)任應(yīng)僅限于損害賠償。

由此分析可推知，診療活動確屬事實(shí)行為。

（三）民事法律關(guān)系中的轉(zhuǎn)診行為

在民事法律關(guān)系中，轉(zhuǎn)診行為僅僅是診療活動的一種特殊方式。從民事責(zé)任的視角觀之，轉(zhuǎn)診所保護(hù)的客體是生命健康法益。

首先，轉(zhuǎn)診行為并非終止醫(yī)療服務(wù)合同的意思表示，而是醫(yī)療服務(wù)合同之債的履行行為。在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系成立前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方負(fù)有強(qiáng)制締約義務(wù)，〔7〕參見冉克平：《論強(qiáng)制締約制度》，《政治與法律》2009年第11期。如果法律同時(shí)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方解除或利用優(yōu)勢地位迫使患者同意解除合同，那么強(qiáng)制締約義務(wù)的目的就會根本落空。而轉(zhuǎn)診行為又確是醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的，與患者主動要求解除醫(yī)療服務(wù)合同并與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立新的醫(yī)療服務(wù)合同的行為明顯有別，后者屬于患者的權(quán)利，且不是基本醫(yī)療服務(wù)法意義上的“轉(zhuǎn)診”。由是可見，將轉(zhuǎn)診行為解釋為合同之債的履行行為更具合理性。若轉(zhuǎn)診行為符合法律、行政法規(guī)、規(guī)章及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，且患者已接受轉(zhuǎn)診，此際醫(yī)療服務(wù)合同便因完全履行而終止。

其次，轉(zhuǎn)診行為是判定“合理診療義務(wù)”的考察因素之一。合理診療義務(wù)來源于《侵權(quán)責(zé)任法》第57條之規(guī)定，是判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有過錯(cuò)的一般認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，是合理注意義務(wù)在診療活動中的具體表現(xiàn)形式?！肚謾?quán)責(zé)任法》未采用地域性標(biāo)準(zhǔn)，而是采用了全國范圍內(nèi)通行的醫(yī)療水平來判斷診療義務(wù)，〔8〕參見曾見：《論“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的法律評價(jià)》，《法學(xué)評論》2016年第4期。這也意味著，要盡到“與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”，必須通過轉(zhuǎn)診行為平衡各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際水平方面的客觀差異，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)成為可能?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第31條也強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)診行為作為“對限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人”履行診療義務(wù)的一種方式，與《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定相互呼應(yīng)。

最后，患者不接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合診療規(guī)范的轉(zhuǎn)診行為可能減輕或免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。從合同責(zé)任的角度看，患者不接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合診療規(guī)范的轉(zhuǎn)診行為屬于受領(lǐng)遲延，違反了不真正義務(wù)，由此造成的權(quán)利減損或喪失等法效果的不利益，應(yīng)由債權(quán)人（即患者）自行承擔(dān)?！?〕參見莊加園：《債權(quán)人原因引起的給付不能》，《法律科學(xué)》2018年第5期。從侵權(quán)責(zé)任的角度看，患者不接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合診療規(guī)范的轉(zhuǎn)診行為屬于《侵權(quán)責(zé)任法》第60條第1項(xiàng)規(guī)定的“患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療”的情形，是法定的免責(zé)事由之一。由是觀之，在民事責(zé)任領(lǐng)域，轉(zhuǎn)診行為當(dāng)屬事實(shí)行為，對其作合法性判斷足矣。

三、轉(zhuǎn)診行為違法的國家責(zé)任之維

在分級診療制度下，只對轉(zhuǎn)診行為進(jìn)行合法與違法的評判尚不足以規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。我國臺灣地區(qū)所謂“全民健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診實(shí)施辦法”第11條規(guī)定了視同轉(zhuǎn)診（無需轉(zhuǎn)診單）的情形下，“由該接受轉(zhuǎn)診之特約醫(yī)院、診所自行開立證明予保險(xiǎn)對象，或依其就醫(yī)記錄徑行認(rèn)定回診事實(shí)，作為視同轉(zhuǎn)診之依據(jù)?！薄叭窠】当ｋU(xiǎn)保險(xiǎn)對象收容于矯正機(jī)關(guān)者就醫(yī)管理辦法”第3條將“矯正機(jī)關(guān)內(nèi)醫(yī)師開立轉(zhuǎn)診單”與“矯正機(jī)關(guān)開具相關(guān)證明”并列為“收容對象戒護(hù)移送保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)”的前提條件。上述將轉(zhuǎn)診意見作為證明文件的規(guī)定已經(jīng)觸及了轉(zhuǎn)診行為的行政法律屬性。不過仍需作進(jìn)一步論證的是：轉(zhuǎn)診行為是否可作為行政行為；若是，又應(yīng)當(dāng)歸屬于何種行政行為？厘清這些問題是轉(zhuǎn)診行為是否應(yīng)受行政法規(guī)制，以及如何運(yùn)用行政法對其進(jìn)行規(guī)制的前提與基礎(chǔ)。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公法主體地位

根據(jù)“二審稿”的相關(guān)規(guī)定，分級診療制度的適用范圍是“基本醫(yī)療服務(wù)”，通過政府舉辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與購買公共服務(wù)兩種方式向居民提供基本醫(yī)療服務(wù)。由是可見，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是基本醫(yī)療服務(wù)供給的法定機(jī)構(gòu)。盡管我國立法并未明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公法主體地位，僅將其歸類為“事業(yè)單位”，然而將事業(yè)單位作為行政主體并非無先例可循，如同屬事業(yè)單位的公立學(xué)校早已根據(jù)《中華人民共和國教育法》《中華人民共和國高等教育法》等法律法規(guī)的授權(quán)，成為司法實(shí)踐中公認(rèn)的行政主體。比較法上，德、日行政法上的“公營造物”即包含公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)，系通過專門法規(guī)，以人與物之功能上結(jié)合為手段，為持續(xù)性地對特定公共目的服務(wù)的行政主體。〔10〕參見吳庚：《行政法之理論與實(shí)用》增訂8版，中國人民大學(xué)出版社2005年版，第120～123頁。我國的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簡政放權(quán)的背景下逐漸擺脫了政府的直接干預(yù)，獲得了獨(dú)立性，已與國外的公營造物趨同，亦可根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章的授權(quán)，在行使行政職能的場合以自己的名義行使行政權(quán)，對外承擔(dān)法律責(zé)任。對于社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上為私法主體，但在提供公共服務(wù)與公共物品時(shí)，其行為已不屬私法上的活動，法律地位應(yīng)認(rèn)定為公法上的受委托組織，權(quán)力來自社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的授予。〔11〕參見劉昆嶺：《論民辦高校的公法主體地位》，《鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)》（哲學(xué)社會科學(xué)版）2007年第6期。這樣的解釋與“二審稿”規(guī)定的主要“由”公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)與“鼓勵(lì)”社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)的表述不謀而合。

（二）轉(zhuǎn)診審核權(quán)作為行政職權(quán)的制度基礎(chǔ)

“二審稿”規(guī)定了“轉(zhuǎn)診審核責(zé)任制”，從語義上看此一表述似是義務(wù)性規(guī)范，但根據(jù)行政法權(quán)責(zé)統(tǒng)一之原則，亦可將其解釋為授予行政職權(quán)的規(guī)范。制定法對行政職權(quán)的授予原則上應(yīng)為明示，這是法的可預(yù)見性的題中之義。但在例外情況下，制定法雖未使用確切的授權(quán)性規(guī)范，但對法定職責(zé)的規(guī)定中需要以某種權(quán)力的授予為前提，那么就可擬制為存在該種權(quán)力，此即默示授權(quán)?！?2〕參見何海波：《行政訴訟法》第2版，法律出版社2016年版，第267頁。至于立法目的是否在于授予行政職權(quán)，則需作進(jìn)一步的解釋。

首先，轉(zhuǎn)診審核行為的管轄權(quán)應(yīng)由法律規(guī)定?！?3〕參見章劍生：《行政管轄制度探索》，《法學(xué)》2002年第7期。第一，事務(wù)管轄權(quán)。轉(zhuǎn)診為分級診療制度的組成部分。根據(jù)“二審稿”之規(guī)定，分級診療制度屬于基本醫(yī)療服務(wù)制度，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括政府舉辦的和社會力量舉辦的）提供。因此，轉(zhuǎn)診審核之權(quán)力應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有，其他行政部門原則上不能作出轉(zhuǎn)診之決定。第二，級別管轄權(quán)。根據(jù)“二審稿”之規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)的職責(zé)和提供的服務(wù)包括“常見病、多發(fā)病的診療及部分疾病的康復(fù)、護(hù)理”“接收醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者”，以及“向醫(yī)院轉(zhuǎn)診超出自身服務(wù)能力的病人”。同時(shí)，明確“全科醫(yī)生”是轉(zhuǎn)診審核的行為主體。這些規(guī)定已經(jīng)基本構(gòu)建了三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職能上的分工。第三，地域管轄權(quán)。根據(jù)“二審稿”之規(guī)定，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下，患者選擇簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)與簽約之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所帶來的法律效果存在差異，尤其體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷與否及報(bào)銷比例等方面?！爱惖鼐歪t(yī)”概念的提出也佐證了基本醫(yī)療服務(wù)存在地域性的制度現(xiàn)實(shí)。

其次，轉(zhuǎn)診審核行為的適用條件應(yīng)由法律規(guī)定。〔14〕See R.Decision-Making, Improving Care Coordination in the Specialty Referral Process Between Primary and Specialty Care,NC Med.J., Vol .73, 2012.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第31條之規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者疾病的輕重緩急作出應(yīng)否轉(zhuǎn)診之決定。向上轉(zhuǎn)診之目的在于克服醫(yī)療水平之有限性，只有技術(shù)和設(shè)備條件無法滿足診治患者的需要時(shí)，才適用轉(zhuǎn)診作為最后手段。向下轉(zhuǎn)診之目的則主要在于降低制度成本，優(yōu)化人力、物力與財(cái)力的配置，提高醫(yī)療資源的利用效率。當(dāng)然，向上轉(zhuǎn)診亦有降低制度成本的一面，若將患者利益計(jì)算在內(nèi)，對因無法獲得及時(shí)有效的診療而導(dǎo)致大病患者人身傷亡等不利后果無疑也是巨大的制度成本。向下轉(zhuǎn)診亦有克服醫(yī)療水平有限性的一面，但此處因醫(yī)療水平有限性受到損害的是在醫(yī)療資源稀缺與分配效率低下共同作用下而受到損害的不特定多數(shù)人的利益。2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》正是看到了轉(zhuǎn)診問題的癥結(jié)所在，提出了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式”的建設(shè)目標(biāo)，提出了以強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級診療服務(wù)體系、建立健全分級診療保障機(jī)制的具體舉措，對轉(zhuǎn)診的適用條件作出了綱領(lǐng)性的規(guī)定，而衛(wèi)生部門規(guī)章與規(guī)范性文件等進(jìn)一步對此進(jìn)行了細(xì)化。

最后，轉(zhuǎn)診審核行為的處理方式應(yīng)由法律規(guī)定。〔15〕See L.Piterman, S.Koritsas, Part II.General Practitioner-Specialist Referral Process, Internal Medicine Journal, Vol.35, 2005.根據(jù)《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，轉(zhuǎn)診需履行一定的行政程序。轉(zhuǎn)診意見作出前應(yīng)繼續(xù)提供診療措施，并評估是否符合轉(zhuǎn)診的適用條件?！叭绻烙?jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院?！鞭D(zhuǎn)診意見應(yīng)由具備法定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員按照符合規(guī)范的步驟，以法定形式、在法定期限內(nèi)作出。“由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門或主管業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院?！鞭D(zhuǎn)診行為的執(zhí)行需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員履行告知說明義務(wù)，在征得患者或其近親屬同意前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得強(qiáng)行轉(zhuǎn)診，更不得停止治療?！拜^重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要?！薄夺t(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》是針對向上轉(zhuǎn)診進(jìn)行的制度設(shè)計(jì)，雖然在向下轉(zhuǎn)診中不存在高度的緊迫性與危險(xiǎn)性，但是轉(zhuǎn)診程序與行政程序中的立案、調(diào)查、決定、送達(dá)、執(zhí)行等基本步驟及回避、合議等基本要求還是存在諸多相似之處，只是涉及具體細(xì)節(jié)的處理仍有待立法加以完善。

（三）認(rèn)定轉(zhuǎn)診審核權(quán)為行政職權(quán)的法治價(jià)值

上述分析表明，在邏輯上將轉(zhuǎn)診解釋為行政職權(quán)并無不可，但是否要將其作為一種具體的權(quán)力類型，還需從目的論的角度加以論證。轉(zhuǎn)診審核責(zé)任制既然是分級診療制度下的一項(xiàng)具體制度，就應(yīng)有助于完善分級診療制度這個(gè)最終目的的達(dá)成。為此，我們需考慮的問題是：阻礙分級診療制度落實(shí)的主要因素是什么？如何運(yùn)用轉(zhuǎn)診審核責(zé)任制排除這些障礙？

目前，雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行不暢的原因主要有三：（1）雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)可度低?！?6〕參見王乃信、裘維焰、張耀鋒：《雙向轉(zhuǎn)診存在的問題及對策》，《中國醫(yī)院》2014年第5期。這其中固然有事實(shí)上的原因，如患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平、醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療設(shè)備的不信任，但可以肯定的是，隨著全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)及居民健康“守門人”機(jī)制的逐步建立，分級診療制度的公信力將會逐步提升，轉(zhuǎn)診審核行為作為行政職權(quán)的運(yùn)行也將取得更佳實(shí)效。而《國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》所規(guī)定的“賦予家庭醫(yī)生一定比例的醫(yī)院專家號、預(yù)留床位等資源”也確有將轉(zhuǎn)診審核行為行政職權(quán)化之傾向。（2）社區(qū)就診比例低?！?7〕同前注〔16〕，王乃信、裘維焰、張耀鋒文。造成這一現(xiàn)象的原因主要是：一方面，我國基層首診堅(jiān)持群眾自愿原則，采用非強(qiáng)制性手段“鼓勵(lì)非急診患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診”；另一方面，我國雙向轉(zhuǎn)診制度，尤其是向下轉(zhuǎn)診的“失靈”使得這種狀況難獲改善。確認(rèn)轉(zhuǎn)診的行政職權(quán)屬性不僅不會阻礙醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行行政職責(zé)，而且將為解決這一難題打開突破口。（3）市場經(jīng)濟(jì)體制下經(jīng)濟(jì)利益的沖突，以及由此引發(fā)的資源配置方面的壁壘。〔18〕參見李肖肖、杜雪平：《我國雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行中存在的問題和對策》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2008年第19期?！岸徃濉钡?9條第2款明確省級政府衛(wèi)生健康主管部門作為協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利益的主管機(jī)關(guān)，醫(yī)療聯(lián)合體作為協(xié)同聯(lián)動區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會中間層主體，通過國家調(diào)節(jié)的方式彌補(bǔ)市場調(diào)節(jié)的缺陷，以此防止雙向轉(zhuǎn)診制度因醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益之爭而淪為具文。

確立轉(zhuǎn)診為行政職權(quán)是落實(shí)轉(zhuǎn)診審核責(zé)任制的潛在要求，其對雙向轉(zhuǎn)診制度中存在問題的解決具有無可替代的意義。第一，為了彌補(bǔ)基層首診缺乏剛性之不足，確立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“轉(zhuǎn)診審核權(quán)”，使用具有強(qiáng)行性的行政權(quán)的手段才能真正實(shí)現(xiàn)合理配置醫(yī)療資源的目標(biāo)。第二，為了改變雙向轉(zhuǎn)診制度的虛置，2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》強(qiáng)調(diào)“進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿作用”，是年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》亦提出“探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診”?？梢姡挥忻鞔_醫(yī)療機(jī)構(gòu)“轉(zhuǎn)診審核權(quán)”在醫(yī)療資源分配上的法律效力，才能保障患者遵守分級診療制度的基本要求。第三，為了實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診行為的監(jiān)督，僅靠行政機(jī)關(guān)的行政執(zhí)法往往會存在滯后性、監(jiān)管缺位、針對性差及管辦角色沖突等難以避免的問題，而作為利害關(guān)系人及診療行為參與人的患者，其更有監(jiān)督轉(zhuǎn)診行為合法、合理實(shí)施的動機(jī)。若法律確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“轉(zhuǎn)診審核權(quán)”為行政職權(quán)，則患者就具有了行政相對人的地位，便可運(yùn)用行政訴訟的手段約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)超越職權(quán)、濫用職權(quán)的行為，獲得司法救濟(jì)。

（四）轉(zhuǎn)診審核行為與行政訴訟的受案范圍

既然醫(yī)療機(jī)構(gòu)可作為行政主體，那么轉(zhuǎn)診審核行為權(quán)則屬于行政權(quán)。轉(zhuǎn)診行為包含轉(zhuǎn)診審核行為（建議轉(zhuǎn)診義務(wù)）與協(xié)助轉(zhuǎn)診行為（協(xié)助轉(zhuǎn)診義務(wù)）兩個(gè)部分，行政法所關(guān)注的主要是前者。行使轉(zhuǎn)診審核行為權(quán)的行為是否能獲得行政訴訟法上的救濟(jì)，關(guān)鍵就在于轉(zhuǎn)診審核行為是否可歸入我國《行政訴訟法》（2017年）第12條規(guī)定的行政訴訟的受案范圍。

首先，行政訴訟的受案范圍應(yīng)是有法律拘束力的行為?！?9〕參見于立深、劉東霞：《行政訴訟受案范圍的權(quán)利義務(wù)實(shí)際影響條款研究》，《當(dāng)代法學(xué)》2013年第6期。盡管可被稱為“轉(zhuǎn)診意見”，但轉(zhuǎn)診審核行為不同于單純的行政指導(dǎo)行為，后者僅向相對人提供信息、宣講政策、提出建議或勸告，至于相對人是否采納意見或建議本身并不會引起權(quán)利義務(wù)的設(shè)立、變更和終止。而前者則直接處分患者的法益，一旦符合轉(zhuǎn)診條件、依法定程序作成審核意見，盡管不會產(chǎn)生終止醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的效果，但會即刻作用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系，即患者拒絕轉(zhuǎn)診的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對此后產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不承擔(dān)社會保險(xiǎn)金支付的法定義務(wù)。轉(zhuǎn)診審核行為亦不同于行政機(jī)關(guān)的鑒定行為，后者僅是將其認(rèn)定結(jié)果有可能作為對事故當(dāng)事人進(jìn)行民事賠償、行政處罰和刑事追訴之依據(jù)，其本身并不直接創(chuàng)設(shè)權(quán)利義務(wù)；而前者一經(jīng)確認(rèn)，即可成為社會醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系履行的直接法律依據(jù)，對患者的生活保障權(quán)造成影響。

其次，行政訴訟的受案范圍應(yīng)排除抽象行政行為?！?0〕參見江必新：《〈行政訴訟法〉與抽象行政行為》，《行政法學(xué)研究》2009年第3期。轉(zhuǎn)診審核行為不屬于抽象行政行為，后者所具有的一般性和普遍性與前者幾無關(guān)聯(lián)，轉(zhuǎn)診意見只有根據(jù)特定時(shí)期患者病情的輕重緩急及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位作成，向特定的患者或其近親屬發(fā)出通知、征求同意并協(xié)助辦理有關(guān)事宜，這一行為才具有法律意義。很顯然，轉(zhuǎn)診審核行為是醫(yī)療機(jī)構(gòu)（行政主體）按照法律授予的職權(quán)或者行政機(jī)關(guān)的委托，針對轉(zhuǎn)診審核行為的非平等法律關(guān)系（公法關(guān)系），由醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方作成的、對社會醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系產(chǎn)生直接法律效果的、針對特定患者（相對人）具體病情（個(gè)案）的行政決定?！?1〕參見陳新民：《中國行政法學(xué)原理》，中國政法大學(xué)出版社2002年版，第134～140頁。

最后，行政訴訟的受案范圍不包括內(nèi)部行政行為?！?2〕參見劉飛、譚達(dá)宗：《內(nèi)部行為的外部化及其判斷標(biāo)準(zhǔn)》，《行政法學(xué)研究》2017年第2期。第一，轉(zhuǎn)診意見并非行政主體內(nèi)部的通知、紀(jì)要、指示等行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診意見應(yīng)直接對患者或其近親屬作出，否則不產(chǎn)生行使轉(zhuǎn)診審核行為權(quán)的法律效果。第二，轉(zhuǎn)診審核行為并非行政主體對其成員的管理?；颊唠m為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的被監(jiān)管對象，但特別權(quán)力關(guān)系理論早已受到以公民基本權(quán)利保障為目的的法律保留原則的限制，我國《憲法》第45條第1款規(guī)定了公民在疾病情況下從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利，此項(xiàng)權(quán)利作為基本權(quán)利，不得以特別權(quán)力關(guān)系為由加以限制和剝奪。轉(zhuǎn)診審核行為涉及特別權(quán)力關(guān)系即醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系之產(chǎn)生、變更及消滅，屬于“基礎(chǔ)關(guān)系”，即所謂的外部關(guān)系，必須有法律的明文授權(quán)方可?！?3〕參見楊臨宏：《特別權(quán)力關(guān)系理論研究》，《法學(xué)論壇》2001年第4期。第三，轉(zhuǎn)診糾紛更不涉及行政機(jī)關(guān)之間的糾紛，而是法律、法規(guī)、規(guī)章授權(quán)的組織或受委托組織與個(gè)人相對人之間的糾紛。

（五）轉(zhuǎn)診審核行為與行政決定的具體類型

既然轉(zhuǎn)診審核行為屬于具體行政行為，那么將其劃歸何種行政決定就有必要作進(jìn)一步論證。

第一，以處分之內(nèi)容為區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診審核行為屬于確認(rèn)處分?！?4〕參見朱玉苗、趙伯祥：《高校與學(xué)生：兩種法律關(guān)系的法理分析》，《學(xué)術(shù)界》2005年第1期。轉(zhuǎn)診審核行為并非指令患者為或不為特定行為，不生強(qiáng)制執(zhí)行之問題，亦不直接導(dǎo)致變更醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系的效果，而是對與患者病情相適應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別在法律上具有重要意義事項(xiàng)的認(rèn)定。在轉(zhuǎn)診審核行為中，被審核的對象是業(yè)已存在的法律事實(shí)，該行為除了創(chuàng)設(shè)轉(zhuǎn)診證明本身外，并未創(chuàng)設(shè)新的法律事實(shí)或法律關(guān)系，不直接形成或處分患者的權(quán)利與義務(wù)。

第二，以對關(guān)系人之效果為區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診審核行為屬于混合效力處分。〔25〕參見孫麗巖：《授益行政行為性質(zhì)辨析》，《當(dāng)代法學(xué)》2005年第1期。向上轉(zhuǎn)診無疑是加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而向下轉(zhuǎn)診則會減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但無論是加重抑或減輕，都并非法律上的積極評價(jià)或消極評價(jià)?；颊卟蛔袷剞D(zhuǎn)診意見，則承擔(dān)不利的法律后果；若遵守，則有權(quán)請求社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付保險(xiǎn)金。因此，于患者而言，轉(zhuǎn)診審核行為既不是行政賦權(quán)行為，也不是行政限權(quán)行為，而屬于“中性”行為。

第三，以是否須當(dāng)事人或其他機(jī)關(guān)之協(xié)力為區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診審核行為屬于多階段處分?！?6〕參見徐鍵：《論多階段行政行為中前階段行為的可訴性——基于典型案例的研究》，《行政法學(xué)研究》2017年第3期。值得注意的是，轉(zhuǎn)診之完成須征得相對人同意，但是，轉(zhuǎn)診審核行為的啟動無須相對人申請，通知到達(dá)相對人即發(fā)生法律效力。至于相對人是否遵從醫(yī)囑，以及拒絕接受轉(zhuǎn)診意見的法律效果，則非轉(zhuǎn)診審核行為本身。轉(zhuǎn)診意見作成后的結(jié)果表現(xiàn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對轉(zhuǎn)診意見予以尊重，且不可有所變更，患者生活保障權(quán)實(shí)際上因轉(zhuǎn)診審核行為而非社會醫(yī)療保險(xiǎn)支付行為而受到處分；先前行為即轉(zhuǎn)診審核行為具備行政處分的要素；轉(zhuǎn)診意見已經(jīng)直接送達(dá)或以其他法定方式使患者知悉。

第四，以所受法律羈束之程度為區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診審核行為是廣義上的裁量處分?！?7〕參見王貴松：《行政裁量的內(nèi)在構(gòu)造》，《法學(xué)家》2009年第2期。更準(zhǔn)確地說，轉(zhuǎn)診審核行為屬于不確定法律概念。因?yàn)榉尚Ч麩o非是向上（下）轉(zhuǎn)診與否，不存在一定的種類或幅度，少有行政裁量的空間；而構(gòu)成要件事實(shí)則需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用專業(yè)知識與技能進(jìn)行判斷。于法院而言，其原則上應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的裁量余地，僅對程序性問題進(jìn)行審查。

綜上分析我們可以得出如下結(jié)論：轉(zhuǎn)診審查屬于行政確認(rèn)，即行政主體（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）對行政相對人（患者）的有關(guān)法律事實(shí)進(jìn)行甄別，給予確定、認(rèn)定、證明（或否定）的行政處理行為。整體而言，轉(zhuǎn)診行為是患者根據(jù)某一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的轉(zhuǎn)診意見，為獲得相應(yīng)的行政給付，與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)終止醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系，而與另一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系的行為。

四、轉(zhuǎn)診的事實(shí)行為屬性與行政確認(rèn)屬性的協(xié)調(diào)

承前所述，轉(zhuǎn)診行為既有事實(shí)行為的屬性，又有行政確認(rèn)屬性，這似乎是一對矛盾。然而，規(guī)范世界的道義邏輯與事實(shí)世界的敘述邏輯并不完全等同，同一法律事實(shí)獲得不同的法律評價(jià)確有先例可循。〔28〕參見朱慶育：《私法自治與民法規(guī)范 凱爾森規(guī)范理論的修正性運(yùn)用》，《中外法學(xué)》2012年第3期。關(guān)鍵在于我們應(yīng)該如何理順民事責(zé)任與行政責(zé)任的關(guān)系，使二者有機(jī)結(jié)合，為患者的合法權(quán)益提供體系化保護(hù)。

（一）患者生命健康權(quán)之保護(hù)

就患者生命健康權(quán)保護(hù)而言，轉(zhuǎn)診應(yīng)被視為一種事實(shí)行為，包含在“特殊檢查、特殊治療”概念的外延之中。之所以如此判斷，是因?yàn)樵凇肚謾?quán)責(zé)任法》第7章所規(guī)定的診療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須履行說明義務(wù)并且取得患者或其近親屬同意的情形只有該法第55條第1款第2句規(guī)定的“手術(shù)、特殊檢查、特殊治療”。轉(zhuǎn)診亦必須獲得知情同意，但這顯然不屬于“手術(shù)”的范疇。而“特殊檢查、特殊治療”，依《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條第3項(xiàng)之規(guī)定，系對患者人身利益或財(cái)產(chǎn)利益存在造成不利后果之現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)的診療活動。轉(zhuǎn)診屬于診療活動，當(dāng)然影響患者獲得適當(dāng)治療的權(quán)利，危及患者的生命健康法益，故轉(zhuǎn)診屬于“特殊檢查、特殊治療”的一種具體表現(xiàn)形式。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行告知義務(wù)或未取得患者或其近親屬同意，擅自轉(zhuǎn)診，是“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”的行為，可據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第58條第1項(xiàng)之規(guī)定，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。由此造成患者生命權(quán)、健康權(quán)損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《侵權(quán)責(zé)任法》第57條之規(guī)定，承擔(dān)人身損害賠償責(zé)任。

從表面上看，患者生命健康權(quán)之保護(hù)似可通過確認(rèn)轉(zhuǎn)診審查行為違法，繼而提起國家賠償之訴獲得救濟(jì)。然筆者認(rèn)為，此種制度設(shè)計(jì)仍有如下諸多弊端。

首先，就過錯(cuò)而言，醫(yī)療損害責(zé)任系過錯(cuò)責(zé)任，行政賠償責(zé)任系不法責(zé)任。雖然超越職權(quán)、濫用職權(quán)、違反轉(zhuǎn)診規(guī)范之行為依《侵權(quán)責(zé)任法》第58條第1項(xiàng)之規(guī)定直接推定具有過錯(cuò)，然而“過錯(cuò)推定”與“違法視為過失”存在區(qū)別，前者是可推翻的事實(shí)推定，后者是不可推翻的法律擬制。換言之，在侵權(quán)之訴中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有可能通過反證證明自己沒有過錯(cuò)，從而阻卻侵權(quán)責(zé)任的成立。在國家賠償訴訟中，行政主體是否存在過錯(cuò)在所不問，只要行政相對人受有損害，損害與行政行為之間具有因果關(guān)系，賠償責(zé)任即告成立。就患者的人身損害而言，這樣的歸責(zé)原則對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言未免過于苛刻。假如要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對轉(zhuǎn)診審核行為造成的人身損害承擔(dān)國家賠償責(zé)任，將會強(qiáng)化防御性醫(yī)療的趨勢，致診療行為愈發(fā)保守，甚至扼殺醫(yī)療創(chuàng)新。從長遠(yuǎn)來看，此舉未必有利于公民生命健康權(quán)保護(hù)技術(shù)與措施的進(jìn)步。

其次，就因果關(guān)系而言，作為事實(shí)行為的轉(zhuǎn)診與生命健康權(quán)損害有著直接因果關(guān)系，而作為行政行為的轉(zhuǎn)診僅存在間接因果關(guān)系。按照近因原則，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定作為事實(shí)行為的轉(zhuǎn)診與患者生命健康權(quán)損害之間存在法律上的因果關(guān)系。若認(rèn)可此種情形下的行政賠償責(zé)任，則意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診意見必須為患者或其近親屬所同意，具有類似于下命處分的強(qiáng)制力。然而這樣的推論并不符合法律規(guī)定。因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診意見僅僅是適合轉(zhuǎn)診到另一級別的特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政確認(rèn)，至于是否轉(zhuǎn)診，患者享有最終的決定權(quán)。〔29〕參見王志嘉：《論急救與建議轉(zhuǎn)診義務(wù)——臺灣高等法院九十六年醫(yī)上訴字第三號刑事判決評釋》，《月旦法學(xué)雜志》2010年第167期?；颊呖梢跃芙^轉(zhuǎn)診，不過會承擔(dān)經(jīng)濟(jì)上的不利益；而醫(yī)療機(jī)構(gòu)則無權(quán)拒絕治療，無論是聯(lián)系轉(zhuǎn)診接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過程中，抑或患者拒絕轉(zhuǎn)診之后，都要采取必要的診療措施，為患者的最大利益服務(wù)。我國1991年《道路交通事故處理辦法》第39條曾規(guī)定過“交通事故的傷者和殘者需要住院、轉(zhuǎn)院、護(hù)理的，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院證明，并經(jīng)公安機(jī)關(guān)同意”，但是即使違反這一規(guī)定，法律后果也僅僅是“其費(fèi)用由傷者和殘者承擔(dān)”（這一規(guī)則已經(jīng)失效）。而且，這樣的推論也不符合法之精神。試想，如果患者必須取得轉(zhuǎn)診意見才能轉(zhuǎn)診，那么當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不作為時(shí)，將置患者于極大的不利狀態(tài)之中。生命權(quán)為人格之基礎(chǔ)，健康權(quán)是基本人權(quán)，法律不準(zhǔn)許將生命健康權(quán)置于他人的恣意支配之下。

再次，就賠償標(biāo)準(zhǔn)而言，醫(yī)療損害責(zé)任的賠償標(biāo)準(zhǔn)與行政賠償?shù)馁r償標(biāo)準(zhǔn)存在差異。《侵權(quán)責(zé)任法》改變了醫(yī)療損害責(zé)任雙軌制的現(xiàn)狀，統(tǒng)一了法律的適用，被認(rèn)為是一個(gè)巨大的進(jìn)步?！?0〕參見楊立新：《〈侵權(quán)責(zé)任法〉改革醫(yī)療損害責(zé)任制度的成功與不足》，《中國人民大學(xué)學(xué)報(bào)》2010年第4期。醫(yī)療損害責(zé)任根據(jù)2003年《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第17條、第18條，以及2001年《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第9條等規(guī)定計(jì)算；而行政賠償則按照2012年《中華人民共和國國家賠償法》（以下簡稱《國家賠償法》）第34條、第35條，以及2014年《最高人民法院關(guān)于人民法院賠償委員會審理國家賠償案件適用精神損害賠償若干問題的意見》第7條等規(guī)定計(jì)算。二者在賠償項(xiàng)目、計(jì)算方式、法定限額等方面均存在較大差別。因此，若將轉(zhuǎn)診單列于診療行為之外，則《侵權(quán)責(zé)任法》統(tǒng)一適用標(biāo)準(zhǔn)的目的將會落空。轉(zhuǎn)診行為是進(jìn)行“特殊檢查、特殊治療”的預(yù)備行為，在解釋上可歸入其他特殊檢查、特殊治療，為何前者可提起行政賠償之訴，而后者只得提起民事訴訟，對此無法自圓其說。

最后，就證據(jù)法而言，醫(yī)療損害責(zé)任也與行政賠償責(zé)任存在較大區(qū)別。第一，前者無須證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診行為違法，只要存在過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任；后者則必須證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診審核行為違法，否則便無法獲得賠償。第二，前者證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過錯(cuò)（包括違法推定過錯(cuò)）的舉證責(zé)任在患者一方；而后者則需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極舉證證明自己的行為符合法律規(guī)定，這無疑不合理地加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，使醫(yī)務(wù)人員謹(jǐn)小慎微、如履薄冰，寧可延誤最佳治療時(shí)機(jī)也不肯出現(xiàn)程序紕漏，〔31〕See M.Murray, Reducing Waits and Delays in the Referral Process, Family Practice Management, Vol.9, 2002.這恐怕也不符合立法目的。第三，前者的證明標(biāo)準(zhǔn)只要符合優(yōu)勢證據(jù)規(guī)則，法官可通過過錯(cuò)大小的認(rèn)定調(diào)節(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任范圍，案件處理方式較為靈活，便于實(shí)現(xiàn)個(gè)案正義；后者則須達(dá)到確鑿的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，法定賠償標(biāo)準(zhǔn)下法官幾無自由裁量的空間，更易出現(xiàn)畸輕畸重的局面。

（二）患者生活保障權(quán)之保護(hù)

就患者的生活保障權(quán)而言，轉(zhuǎn)診應(yīng)被視為一種具體行政行為，其中轉(zhuǎn)診審核行為屬于行政確認(rèn)，而轉(zhuǎn)診的完成則屬于按照行政確認(rèn)的法律事實(shí)引起基本醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系變動的結(jié)果。其中，醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的變動是當(dāng)事人意思自治的結(jié)果，系民事法律關(guān)系，并非轉(zhuǎn)診審核行為的直接效果，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系則受到轉(zhuǎn)診審核行為的直接影響，若患者遵從轉(zhuǎn)診意見，則基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例相應(yīng)提高或降低；若患者拒絕接受，則基本醫(yī)療保險(xiǎn)不再予以報(bào)銷，所生的醫(yī)療費(fèi)用悉數(shù)由患者自己承擔(dān)。如此一來，轉(zhuǎn)診審核行為既不至于流于形式，淪為純粹的行政指導(dǎo)而無法得到遵守，又不至于對患者的生命健康權(quán)與自我決定權(quán)造成潛在威脅，使患者只能任憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)處置，這既符合2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》中“發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)作用”的制度構(gòu)想，又符合我國的基本國情。

所以，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)轉(zhuǎn)診而作出轉(zhuǎn)診意見時(shí)，患者有權(quán)請求撤銷行政行為；當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向上（下）轉(zhuǎn)診而作出向下（上）轉(zhuǎn)診的意見時(shí)，患者有權(quán)在撤銷行政行為的基礎(chǔ)上請求責(zé)令重新作出行政行為；當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的轉(zhuǎn)診意見違法，但患者已經(jīng)治愈、傷殘或死亡時(shí)，患者或其近親屬有權(quán)請求確認(rèn)行政行為違法；當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診意見是由不具備審核資格的醫(yī)務(wù)人員作成時(shí)，患者有權(quán)請求確認(rèn)行政行為無效；當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)怠于履行轉(zhuǎn)診審核行為權(quán)時(shí)，患者有權(quán)請求法院責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出轉(zhuǎn)診意見。由于上述違法行為造成醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付或者減少支付的醫(yī)療保險(xiǎn)金，應(yīng)由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)可得利益損失賠償責(zé)任。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)中來源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的部分可用于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷部分的損失。至于社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供公共服務(wù)時(shí)，因其相應(yīng)的收入來源于政府采購，故解釋為國家賠償亦無不可。

（三）轉(zhuǎn)診的事實(shí)行為側(cè)面與行政確認(rèn)側(cè)面

同一事物在民法上被評價(jià)為事實(shí)行為，而在行政法上被評價(jià)為行政確認(rèn)，兩者看似矛盾，然而上述分析足可證明，在保護(hù)患者合法權(quán)益方面，二者的定位并不沖突，而是互相補(bǔ)充、互相銜接的。

這種因視角不同對同一事實(shí)產(chǎn)生不同的評價(jià)并非僅此一例。例如，在不動產(chǎn)登記上，同樣存在此一現(xiàn)象。于民法而言，登記僅僅是不動產(chǎn)物權(quán)變動的公示方式，無論承認(rèn)物權(quán)行為理論與否，變更登記都不包含意思表示的要素，僅僅是事實(shí)行為，而法律行為則表現(xiàn)為債權(quán)契約（買賣合同等）或物權(quán)契約（變動所有權(quán)的合意）。于行政法而言，登記則是行政確認(rèn)行為，變更登記是不動產(chǎn)登記主管部門按照交易雙方提供的事實(shí)依據(jù)，依法律法規(guī)之規(guī)定作成的具體行政行為。因登記錯(cuò)誤產(chǎn)生的糾紛，依錯(cuò)誤原因之不同，分屬民事糾紛與行政糾紛的范疇，各自產(chǎn)生不同的法律效果。〔32〕參見龍衛(wèi)球：《不動產(chǎn)登記性質(zhì)及其糾紛處理機(jī)制問題研究——兼評〈物權(quán)法司法解釋（一）〉第1條》，《法律科學(xué)》2017年第1期。

就轉(zhuǎn)診而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公權(quán)力僅在于認(rèn)定患者是否具備適合轉(zhuǎn)診的指征，而無權(quán)直接決定患者在哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。在發(fā)生認(rèn)定錯(cuò)誤時(shí)，若應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診而未轉(zhuǎn)診或不應(yīng)轉(zhuǎn)診而予以轉(zhuǎn)診，造成患者人身損害的，應(yīng)當(dāng)依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法或合同法請求損害賠償；若應(yīng)當(dāng)開立轉(zhuǎn)診證明而未開立或不應(yīng)開立轉(zhuǎn)診證明而開立，造成患者得不到適當(dāng)比例的基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的，應(yīng)當(dāng)依行政訴訟法請求作出相應(yīng)的判決或依國家賠償法請求承擔(dān)行政賠償責(zé)任。

由是可見，轉(zhuǎn)診同樣可從不同的角度進(jìn)行劃分，適用不同的規(guī)則予以規(guī)制。一體處理的思路既無必要也無可能，片面的認(rèn)識不僅無益于厘清轉(zhuǎn)診行為的法律性質(zhì)，反而可能對患者權(quán)益的救濟(jì)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利的保護(hù)造成人為的不公正。

（四）視域融合與作為擬制公共產(chǎn)品的轉(zhuǎn)診

轉(zhuǎn)診之所以需要通過民事和行政手段進(jìn)行調(diào)整，與其擬制公共產(chǎn)品的特殊性密切相關(guān)。在我國法上，轉(zhuǎn)診行為最初是以解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)事實(shí)上沒有能力為患者最大利益服務(wù)的問題而確立的，這符合早期人類社會將醫(yī)療服務(wù)作為純粹私人產(chǎn)品的特征。醫(yī)療服務(wù)的私人產(chǎn)品屬性決定了其在邏輯上應(yīng)由市場來提供，由患者自由選擇?！?3〕See Siegfried Karsten, Healthcare: Private Good vs Public Good, The American Journal of Economics and Sociology, Vol.54,1995.在此意義上，轉(zhuǎn)診是構(gòu)成自生自發(fā)秩序的內(nèi)部規(guī)則，而非理性建構(gòu)之產(chǎn)物?！?4〕參見［英］弗里德利?！ゑT·哈耶克：《法律、立法與自由》 第1卷，鄧正來譯，中國大百科全書出版社2000年版，第55～57頁。然而，市場主體的逐利性不可避免地使醫(yī)療資源流向支付意愿較高的人群和地區(qū)，醫(yī)療服務(wù)市場的不完善進(jìn)一步加劇了市場自我糾偏機(jī)制的失靈。譬如，有利可圖的項(xiàng)目出現(xiàn)了過度供給的局面，也就是過度醫(yī)療；政府補(bǔ)貼或?qū)嵭辛悴盥实捻?xiàng)目則出現(xiàn)了公共劣品，甚至是斷供的局面。以就醫(yī)自由為原則的制度異化為限制貧困人群和落后地區(qū)就醫(yī)自由的力量，一方面，一些患者因此無法獲得維持其基本生存所需的醫(yī)療資源，而在另一方面，一部分醫(yī)療資源卻被閑置和浪費(fèi)了。

社會連帶理論和國家生存照顧義務(wù)思想推動了基本醫(yī)療服務(wù)作為擬制公共產(chǎn)品的法制化進(jìn)程。在分級診療的制度背景下，轉(zhuǎn)診行為面對的主要問題由事實(shí)上的無能力轉(zhuǎn)變?yōu)榉缮系臒o資格，轉(zhuǎn)診也因而負(fù)載了分配正義的內(nèi)涵。一方面，轉(zhuǎn)診能夠保障醫(yī)療資源分配的公平性。〔35〕See Christopher B.Forrest, Primary Care Gatekeeping and Referrals: Effective Filter or Failed Experiment? B.M.J., Vol.326,2003.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金保障為基本醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革提供了必要條件，而“基層首診”“雙向轉(zhuǎn)診”引導(dǎo)更多患者留在基層就醫(yī)則可拉動初級醫(yī)療服務(wù)的需求。通過改善人員編制、薪酬待遇、職稱晉升等讓更多的醫(yī)務(wù)人員選擇到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)。一旦形成良性的分工合作機(jī)制，全面提高居民健康水平的制度目標(biāo)就能轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)。另一方面，轉(zhuǎn)診能夠提高醫(yī)療資源的使用效率。將大醫(yī)院從煩冗的常見病、慢性病等更適宜到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的疾病診療中解放出來，可讓其醫(yī)生更專注于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以取代的疑難雜癥的診療。大醫(yī)院在教育和科研等領(lǐng)域的有序競爭能進(jìn)一步釋放健康產(chǎn)業(yè)的活力，使我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)逐漸擺脫低水平發(fā)展的困境，最終提高整體醫(yī)療的實(shí)力與水平。

根據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理辦法》第16條的規(guī)定，“醫(yī)院是差額預(yù)算管理單位。國家對醫(yī)院實(shí)行‘全額管理，差額（定額、定項(xiàng)）補(bǔ)助，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用’的預(yù)算管理辦法。醫(yī)院的各項(xiàng)收支均納入預(yù)算內(nèi)管理?！彪m然2017年頒行的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》《人力資源社會保障部、財(cái)政部、國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》等明令禁止“向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)”，但是市場機(jī)制的唯利性在醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的背景下愈演愈烈。要想讓上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)將糾紛風(fēng)險(xiǎn)小、盈利空間大的患者向下轉(zhuǎn)診，或者讓下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不顧患者的無理要求、依法作出轉(zhuǎn)診意見，都需要國家直接參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支與基本醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)營。〔36〕參見漆多?。骸督?jīng)濟(jì)法基礎(chǔ)理論》第5版，法律出版社2017年版，第24～25頁。盡管轉(zhuǎn)診行為的主體未必都是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然在履行定點(diǎn)協(xié)議的過程中，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是在代表國家提供作為擬制公共產(chǎn)品的基本醫(yī)療服務(wù)。因此，參與這一法律關(guān)系的患者，作為定點(diǎn)協(xié)議的利益第三人，其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系也就發(fā)生了私法公法化的轉(zhuǎn)變，進(jìn)入了社會法的范疇。當(dāng)然，既然《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》等將“醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診和分級醫(yī)療情況列為考核指標(biāo)”，為了警惕理性的自負(fù)，必須區(qū)別對待生命健康權(quán)與生活保障權(quán)，在不危害患者基本權(quán)利的基礎(chǔ)上改善醫(yī)療資源的分配。

五、轉(zhuǎn)診行為的法律規(guī)制

（一）轉(zhuǎn)診意見并非轉(zhuǎn)診行為的充分條件或必要條件

無論是從西方還是從中國傳統(tǒng)法制來看，醫(yī)患之間的法律關(guān)系首先是基于人身信賴而設(shè)立、變更和終止的權(quán)利義務(wù)關(guān)系?！?7〕See J.J.Chin, Doctor-Patient Relationship: A Covenant of Trust, Singapore Med.J., Vol.42, 2001.在分級診療制度出現(xiàn)以前，轉(zhuǎn)診是在盡最大能力仍然無法提供一般的醫(yī)療水平要求時(shí)，為防止客觀事實(shí)造成的履行不能（比如，簽署了某一手術(shù)的知情同意書卻無法在合適的時(shí)間進(jìn)行手術(shù)）而作為代替的一種完全履行的方式，因?yàn)檫M(jìn)行轉(zhuǎn)診難免會影響到人身信賴關(guān)系，進(jìn)而加重醫(yī)患之間的隔閡，甚至猜疑。而分級診療制度用法律資格的判斷標(biāo)準(zhǔn)代替了客觀事實(shí)標(biāo)準(zhǔn)，無疑會使某些下級醫(yī)院或上級醫(yī)院本可以處理的患者轉(zhuǎn)診到其他級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出于生命健康安全之考慮，患者可能更加難以自覺地產(chǎn)生認(rèn)同。盡管“個(gè)人是自身利益的最佳判斷者”這一命題未必是沒有例外的，但是我們也不能得出相反的命題——由專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員替本人作出決定是符合患者最大利益的——就是正確的。既然阻礙患者作出最佳判斷的原因主要在于專業(yè)知識匱乏所致的信息不對稱，那么溝通和商談就顯得至關(guān)重要?！?8〕參見［美］ 彼得·于貝爾：《生命的關(guān)鍵決定：從醫(yī)生做主到患者賦權(quán)》，生活·讀書·新知三聯(lián)書店2017年版，第187～202頁。為了尊重患者的主體性，只有當(dāng)轉(zhuǎn)診意見獲得患者或其近親屬同意時(shí)，才能作為啟動轉(zhuǎn)診后續(xù)程序的依據(jù)，因此轉(zhuǎn)診意見并非充分條件。為了預(yù)防醫(yī)患矛盾，尊重人身信賴在醫(yī)患關(guān)系中的重要地位，即使無上級或下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開立的轉(zhuǎn)診證明，也應(yīng)允許患者前往其更加信賴的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)ふ腋有刨嚨尼t(yī)務(wù)人員，因此轉(zhuǎn)診意見也并非必要條件。事實(shí)上，即便是在建立了“守門人”制度的國家，居住在相對發(fā)達(dá)地區(qū)、受到良好教育的患者，也傾向于無視首診制度，直接咨詢?？漆t(yī)師?！?9〕See I.Kulu-Glasgow, D.Delnoij, D.de Bakker, Self-referral in a Gatekeeping System: Patients’ Reasons for Skipping the General-practitioner, Health Policy, Vol.45,1998.患者若接受轉(zhuǎn)診意見，其所獲得的醫(yī)療服務(wù)就屬于擬制公共產(chǎn)品；若不接受轉(zhuǎn)診意見，其所獲得的醫(yī)療服務(wù)就回歸到私人產(chǎn)品的范疇。

（二）通過規(guī)范轉(zhuǎn)診意見規(guī)制轉(zhuǎn)診行為

如果說基層首診是醫(yī)療資源分配正義的第一道防線，那么雙向轉(zhuǎn)診幾乎可被視為最后一道防線，而轉(zhuǎn)診意見在這兩道防線中的地位皆不容小覷。既然國家通過法律與定點(diǎn)協(xié)議授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供作為擬制公共產(chǎn)品的基本醫(yī)療服務(wù)，就應(yīng)當(dāng)遵循權(quán)責(zé)統(tǒng)一原則。一方面應(yīng)賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員客觀中立地裁斷是否應(yīng)當(dāng)依法轉(zhuǎn)診的權(quán)力，另一方面要防止這些主體玩忽職守或?yàn)E用職權(quán)，尤其是在判斷過程中考慮了不相關(guān)因素（權(quán)力關(guān)系或影響力關(guān)系、私人關(guān)系、賄賂等），避免其結(jié)論違背平等原則。如此關(guān)鍵的轉(zhuǎn)診意見，僅僅通過目前衛(wèi)生行政法上對“轉(zhuǎn)診證明”的規(guī)定來調(diào)整顯然是不充分的，因?yàn)樗坏菍颊哌^去某一時(shí)間健康狀況的一份醫(yī)療記錄，而且是對患者未來診療措施的建議性安排，更是引起醫(yī)療保險(xiǎn)給付法律關(guān)系變更的法定依據(jù)。此際若法律賦予患者行政訴訟和國家賠償?shù)木葷?jì)手段，〔40〕參見陳云良：《基本醫(yī)療服務(wù)法制化研究》，《法律科學(xué)》2014年第2期。則可以規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診審核行為，保障轉(zhuǎn)診意見的科學(xué)性與公正性。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)協(xié)議的履行情況就不只受到醫(yī)療保障主管部門的監(jiān)督和管理，也會受到法院的審查——這樣轉(zhuǎn)診行為的規(guī)則就會不斷得到完善，法律也將在適用的過程中進(jìn)一步合理化。

（三）轉(zhuǎn)診行為涉及的主要權(quán)利義務(wù)

轉(zhuǎn)診行為主要涉及三方主體——轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者。

第一，轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診審核義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診后對于不適宜在本級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診審核，依法作出轉(zhuǎn)診意見，開立轉(zhuǎn)診證明。轉(zhuǎn)診證明一經(jīng)作出即發(fā)生法律效力，產(chǎn)生變更醫(yī)療保險(xiǎn)給付法律關(guān)系的效果，但不能直接消滅轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的診療合同關(guān)系。

第二，患者的轉(zhuǎn)診知情同意權(quán)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)就轉(zhuǎn)診證明中的重要事項(xiàng)向患者進(jìn)行說明，患者在知悉醫(yī)務(wù)人員對其病情的判斷、對轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，以及接受或拒絕轉(zhuǎn)診的法律后果進(jìn)行綜合判斷的基礎(chǔ)上，作出是否同意的決定。

第三，轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的繼續(xù)診療義務(wù)與協(xié)助義務(wù)。患者在同意轉(zhuǎn)診之前，轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照合同約定提供與自身診療水平相符合的醫(yī)療服務(wù)；在同意轉(zhuǎn)診之后，轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然需要提供必要的協(xié)助，包括病歷資料的對接、轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)資源的占用狀況的確認(rèn)及轉(zhuǎn)運(yùn)途中必要生命維持設(shè)施與人員的提供等?；颊呔芙^轉(zhuǎn)診的，（擬）轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療合同完全履行之前，不得自行終止法律關(guān)系。

第四，轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)先診療義務(wù)。在預(yù)約時(shí)間方面，轉(zhuǎn)診患者可適當(dāng)提前于未經(jīng)轉(zhuǎn)診又不屬于本級醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的患者；同一天預(yù)約的，前者優(yōu)先于后者。轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)預(yù)留出一定比例的醫(yī)療資源，用于接收轉(zhuǎn)診患者，并根據(jù)轉(zhuǎn)診的實(shí)施情況及時(shí)調(diào)整這一比例。轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診意見確有不當(dāng)?shù)?，不得拒絕履行優(yōu)先診療義務(wù)，但可向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保障主管部門進(jìn)行舉報(bào)，請求其對定點(diǎn)協(xié)議的履行狀況進(jìn)行審查。

六、余論

2018年4月3日國家衛(wèi)生健康委員會甫一成立便作出了《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》，強(qiáng)調(diào)做好轉(zhuǎn)診服務(wù)的重要性。而缺少法律保障的政策，或者異化為強(qiáng)權(quán)，或者淪為口號。我國長期以來形成的就醫(yī)習(xí)慣與分級診療之間存在巨大的斷層，要想彌合這一裂痕，就需用制度設(shè)計(jì)引導(dǎo)市場形成新秩序。我國臺灣地區(qū)的醫(yī)療改革為我們提供了可資參考的研究對象，在相同的文化背景下，臺灣亦通過醫(yī)保的不完全強(qiáng)制手段，健全了高效、便民的轉(zhuǎn)診服務(wù)流程，促進(jìn)了分級診療的實(shí)現(xiàn)?！?1〕參見高和榮：《臺灣社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診制度的運(yùn)作及其借鑒》，《廈門大學(xué)學(xué)報(bào)》（哲學(xué)社會科學(xué)版）2015年第5期。有人或許會質(zhì)疑，轉(zhuǎn)診審核行為作為行政確認(rèn)后是否有導(dǎo)致窮人獲得醫(yī)療救濟(jì)的機(jī)會減少之虞，但此觀點(diǎn)似乎忽略了小病涌向大醫(yī)院造成真正需要在大醫(yī)院就醫(yī)者無法得到醫(yī)治的更大的悲劇。故此,筆者提出的上述構(gòu)想不失為一條有利于促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)法治化的符合當(dāng)下基本國情的路徑。