向仁雪,李晨晨,吳春曦,張 強(qiáng),趙樹(shù)銘,吳建君，2

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血科，重慶 400038；2.重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院 400030)

體外膜肺氧合(ECMO)是將血液從體內(nèi)引到經(jīng)膜肺氧合后再用血泵或體外循環(huán)機(jī)將血液灌入體內(nèi)的治療技術(shù)，對(duì)一些呼吸或循環(huán)衰竭的患者可得到有效的支持治療，使心肺臟器得到充分的休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得寶貴的時(shí)間[1-2]。血漿置換術(shù)(PE)是將患者的血液引流出，通過(guò)血細(xì)胞分離機(jī)將血漿和血細(xì)胞成分分離，棄去含有病理成分的血漿部分，并將細(xì)胞成分和等量的血漿替代品輸回體內(nèi)，以清除體內(nèi)致病因子(如自身抗體、免疫復(fù)合物、與蛋白相結(jié)合的毒物等)，達(dá)到治療或聯(lián)合治療多種疾病的技術(shù)[3]。在一些特殊情況下，常規(guī)內(nèi)科治療效果不明顯時(shí)可將二者聯(lián)合應(yīng)用，ECMO聯(lián)合PE可及時(shí)提供更強(qiáng)的心肺輔助治療手段，明顯改善患者癥狀。本研究探討1例重癥風(fēng)濕性心臟病(簡(jiǎn)稱風(fēng)心病)合并心力衰竭的患者采用ECMO聯(lián)合PE輔助治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 患者，女性，51歲，因“活動(dòng)后氣促、心悸10+年，加重伴咳嗽3月”入院?；颊?0+年前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、心悸，上坡活動(dòng)量增加時(shí)癥狀明顯，休息后可緩解，不伴胸痛、肢體放射痛，無(wú)頭暈等不適，在外院診斷為風(fēng)心病，多次給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院，病程中病情反復(fù)并逐漸加重。2016年12月患者初因感冒后上述癥狀加重，伴咳嗽，不能平臥，雙下肢輕度水腫，無(wú)頭暈，再次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療(具體治療不詳)，癥狀緩解不明顯，患者入陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科住院治療。入科時(shí)查體：體溫36.3 ℃，呼吸20次/分，脈搏66次/分，血壓134/83 mm Hg；神志清楚，皮膚黃染，頸靜脈正常，肝靜脈回流征陰性，呼吸平穩(wěn)，呼吸動(dòng)度兩側(cè)對(duì)稱，雙肺呼吸音清晰對(duì)稱；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率90次/分，心律不齊、房顫，心音強(qiáng)弱不等，心前區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音及舒張期雜音，無(wú)心包摩擦音，余無(wú)特殊。

外院輔助檢查心臟超聲示：風(fēng)心病，二尖瓣重度狹窄，肺動(dòng)脈高壓。初步診斷為：風(fēng)心??；二尖瓣重度狹窄并重度關(guān)閉不全；三尖瓣重度關(guān)閉不全；左房血栓；肺動(dòng)脈高壓，心房纖顫；心功能Ⅲ級(jí)。入院后完善血常規(guī)、肝腎功、抗“O”+類風(fēng)濕因子、輸血前ICT、乙肝兩對(duì)半等相關(guān)輔助檢查，排除術(shù)前禁忌證。2017年3月24日在全身麻醉并體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成行形環(huán)植入術(shù)+左房折疊術(shù)。術(shù)后第1天，患者病情急劇變化，血壓不平衡，靜脈壓高，乳酸持續(xù)升高，立即給予安置心包引流管排除積液，血壓仍低，考慮急性心力衰竭導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定，給予大量血管活性藥物維持血壓、強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥處理后，患者病情好轉(zhuǎn)不明顯，為保護(hù)患者心肺功能，挽救患者生命，擬行ECMO安置術(shù)。輔助檢查：肌酐97.6 μmol/L，總膽紅素174 μmol/L，間接膽紅素89.88 μmol/L，直接膽紅素100.80 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶165.20 IU/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶319.9 IU/L，考慮肝腎功能受損，為了保護(hù)肝腎功能給予PE聯(lián)合治療。

1.2方法 患者在床旁行ECMO安置術(shù)，操作過(guò)程順利，流速設(shè)為3.5 L/min,平均動(dòng)脈壓為70 mm Hg，氧飽和度100%。吸氧吸氧濃度5 L/min，呼吸機(jī)輔助呼吸。在ECMO聯(lián)合PE治療過(guò)程中需抗凝及生命體征監(jiān)測(cè)。采用股動(dòng)脈置管連接至ECMO系統(tǒng)(ECMO配套耗材)進(jìn)行治療，同時(shí)采用股靜脈置管連接血漿置換機(jī)行PE聯(lián)合支持治療。PE術(shù)前輸入0.9% NS 250 mL+10%葡萄糖酸鈣30 mL降低抗凝劑反應(yīng)。血管通路采用股靜脈置管采集，血流速度為30～60 mL/min,每次置換出血漿1 000 mL左右，持續(xù)2～4 h(南格爾NGL XJC2000，配套耗材)。根據(jù)患者病情制定置換量為1 000 mL血漿，置換液用羥乙基淀粉500 mL靜脈輸入，40～60滴/分鐘輸入，根據(jù)患者病情調(diào)整輸注速度，常規(guī)500 mL/h，置換后再輸注新鮮冰凍血漿500～600 mL?；颊吖策M(jìn)行3次PE治療,1次/天，連續(xù)3 d，治療過(guò)程順利。

2 結(jié) 果

術(shù)后第4天，患者成功脫機(jī)，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，吸氧濃度5 L/min，經(jīng)皮血氧飽和度100%，生命體征平穩(wěn)，可適當(dāng)下床活動(dòng)，體溫37.3 ℃，呼吸18次/分，血壓137/57 mm Hg，心率98次/分，肝腎功能指標(biāo)明顯下降，部分指標(biāo)趨于正常，見(jiàn)表1。

表1 ECMO聯(lián)合PE治療后患者各臨床指標(biāo)分析

3 討 論

大多數(shù)風(fēng)心病患者有風(fēng)濕熱病史，急性風(fēng)濕熱患者與A組鏈球菌引起的免疫反應(yīng)相關(guān)，主要的病理改變是瓣膜交界粘連，瓣葉增厚，瓣口變形和狹窄，腱索縮短融合，病程后期出現(xiàn)鈣化，瓣葉活動(dòng)受限，95%的風(fēng)濕熱和風(fēng)心病病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。風(fēng)濕熱的遺傳易感性已經(jīng)明確，某些具有人類白細(xì)胞抗原(HLA)Ⅱ類等位基因和單倍抗體的人群與發(fā)生風(fēng)心病的風(fēng)險(xiǎn)顯著關(guān)聯(lián)，尤其在二尖瓣病變的患者中更明顯。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)表明，有40%的風(fēng)心病患者最終發(fā)展為二尖瓣狹窄,有部分患者同時(shí)合并三尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈狹窄等多個(gè)瓣膜受損，形成聯(lián)合瓣膜病，又稱多瓣膜病，病情迅速發(fā)展，心臟射血分?jǐn)?shù)明顯降低，患者活動(dòng)后心悸、氣促明顯，如果不及時(shí)救治，最終發(fā)展成心力衰竭和呼吸循環(huán)衰竭[4]。ECMO是一種搶救垂危患者替代肺氧合的新技術(shù)，可應(yīng)用于呼吸循環(huán)衰竭的治療，已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[5-7]。PE屬于物理型分離技術(shù)，清除有害的物質(zhì)范圍廣泛，可直接有效地清除毒性物質(zhì)，不僅包括大分子物質(zhì)，還包括中小分子物質(zhì)。同時(shí)輸入的血漿還補(bǔ)充了肝功能不全或肝臟損害患者缺乏的凝血因子、調(diào)理素、清蛋白等多種生物活性物質(zhì)，在肝功能不全期，使肝臟得以充分休息。ECMO聯(lián)合PE治療，則可明顯改善心肺功能及肝腎功能，為臨床進(jìn)一步治療贏得更多的時(shí)間和機(jī)會(huì)。本研究顯示，治療后患者的總膽紅素等肝功能指標(biāo)有明顯的下降，凝血功能亦得到改善。在進(jìn)行PE血液采集過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、血壓、呼吸、心率、氧飽和度等。本院對(duì)該患者順利完成3次PE治療，術(shù)后取得滿意的效果。ECMO的技術(shù)和設(shè)備逐漸走向成熟，為患者提供了更多的搶救時(shí)間，可成功挽救危重患者的生命[2]。隨著ECMO應(yīng)用數(shù)量的增加和管理經(jīng)驗(yàn)的積累，我國(guó)ECMO救治的成功率也在逐步提高[8]，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，ECMO和PE技術(shù)在臨床上可以得到更為廣泛的應(yīng)用。