吳軻，曹英豪，李航，劉興華，李疆，劉科，鄧勝和，張冬菊，蔡開琳

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430022)

經(jīng)空腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)能改善危重癥病人，如食管胃手術(shù)后并發(fā)癥、上消化道梗阻、重癥胰腺炎及胃癱等病人的預(yù)后[1]?？漳c營養(yǎng)管可通過手術(shù)及非手術(shù)方式放置。非手術(shù)方式中內(nèi)鏡輔助的方法具有直觀、可靠和成功率高的優(yōu)點[2]。胃鏡下異物鉗夾持法是使用最多的內(nèi)鏡輔助方法[3]，但因為需要使用異物鉗夾持營養(yǎng)管頭端并送至十二指腸降部以遠(yuǎn)，故操作相對復(fù)雜，耗時較長，且在胃鏡退出時容易把營養(yǎng)管帶出，導(dǎo)致置管失敗。華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院2013年1月至2017年12月經(jīng)過不斷摸索掌握了一種簡便快速的插管方式，即導(dǎo)絲引導(dǎo)下使用鼻膽引流管經(jīng)結(jié)腸鏡附件管道置入空腸的方法，使得直徑8.5 F的鼻膽管能快速而正確進(jìn)入屈氏韌帶以下空腸，作為空腸營養(yǎng)管使用，從而達(dá)到腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的目的。

資料與方法

一、一般資料

選擇2013年1月至2017年12月需放置空腸營養(yǎng)管的病人共120 例，其中，男性83例，女性37例; 年齡為28～85歲，平均67歲。其中重癥胰腺炎63例，上消化道梗阻34例(均為幽門及以遠(yuǎn)部位梗阻)、食管胃手術(shù)后并發(fā)癥16例及胃癱7例。其中80例病人為經(jīng)結(jié)腸鏡活檢孔鉗道置入鼻膽引流管至空腸(簡稱鼻膽管組)，另40例病人為胃鏡下異物鉗夾持螺旋胃管法(簡稱螺旋胃管組)。

二、儀器與材料

導(dǎo)絲(Boston Scientific 公司，Hydra Jagwire，直徑0.035 in， 長度450 cm)，鼻膽管(直徑8.5 F，長235 cm) ，螺旋胃管(直徑8～10 F，長140 cm)，異物鉗及一次性吸痰管，結(jié)腸鏡選用Olympus PCF-Q260AI。

三、置管方法

胃鏡下異物鉗夾持螺旋胃管法：經(jīng)鼻置入螺旋胃管到胃腔。胃鏡進(jìn)入胃腔，使用異物鉗夾住螺旋胃管頭端，隨胃鏡通過幽門直至十二指腸降部，用異物鉗將螺旋胃管盡可能地送到十二指腸降部以遠(yuǎn),松開異物鉗,緩緩?fù)说轿盖?。胃鏡下觀察螺旋胃管無退出。如此反復(fù)3～4次。確保鼻螺旋胃管遠(yuǎn)端盡可能位于十二指腸降部以遠(yuǎn)且胃腔內(nèi)沒有打折或盤旋。螺旋胃管注生理鹽水,順暢。小心退出胃鏡，防止退胃鏡時帶出螺旋胃管。

經(jīng)結(jié)腸鏡活檢孔鉗道置入鼻膽引流管法：結(jié)腸鏡經(jīng)口插至胃腔，先端部達(dá)十二指腸降段后，拉直鏡身，再循腔進(jìn)鏡通過十二指腸降部和水平部，直至空腸上段；對于上消化道梗阻的病人，即將內(nèi)鏡置于梗阻近端；體外使用生理鹽水潤滑導(dǎo)絲，鼻膽管管身及管腔，將裝配好的鼻膽管及導(dǎo)絲插入附件管道；在內(nèi)鏡直視下經(jīng)附件管道將導(dǎo)絲插至視野以遠(yuǎn)30 cm，觀察導(dǎo)絲無折回后循導(dǎo)絲深插鼻膽管至視野以遠(yuǎn)30 cm；繼續(xù)向前插鼻膽管并退鏡，結(jié)腸鏡退至胃內(nèi)后可拔除導(dǎo)絲，然后邊插鼻膽管邊退鏡，此過程中觀察鼻膽管是否從十二指腸脫出回到胃腔，確保鼻膽管位置相對固定的情況下將結(jié)腸鏡退出口腔；最后以吸痰管和導(dǎo)絲配合將鼻膽管經(jīng)口腔轉(zhuǎn)鼻腔引出體外固定，接上鼻膽管接頭，檢查鼻膽管是否通暢。

該研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人知情同意并簽署知情同意書。

結(jié) 果

一、鼻膽管放置情況

120例病人均全部成功置入營養(yǎng)管于空腸上段并順利行腸內(nèi)營養(yǎng)；病人在置管過程中耐受性良好，所有病人均一次放置成功。螺旋胃管組比鼻膽管組：置管時間為15～60 min比5～30 min，平均30 min比15 min，平均置管深度為(95±10)cm 比(120±10)cm；置管后所有病人對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受良好，病人營養(yǎng)狀況得到明顯改善，無因不適或不能耐受留置營養(yǎng)管而需拔管者；無一例出現(xiàn)穿孔、消化道出血及腹痛等并發(fā)癥。

二、管飼效果

留管時間最短8 d，最長90 d；置管當(dāng)天即可滴注5%葡萄糖氯化鈉注射液，次日滴注腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑或牛奶、米湯及果汁等流質(zhì)食物。直徑為8.5 F的鼻膽管，其管腔內(nèi)徑約2.8 mm，接近常規(guī)鼻腸管的內(nèi)徑(3 mm)，故能通過常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，且鼻膽管質(zhì)地相對硬，不易扭結(jié)和打折，也不易堵管。若出現(xiàn)堵管，也可以使用導(dǎo)絲嘗試疏通。

此方法放置營養(yǎng)管并進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)后，所有病人對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受良好，無因不適或不能耐受留置營養(yǎng)管而需拔管者，未發(fā)生穿孔、消化道出血、誤吸及代謝紊亂等并發(fā)癥，且營養(yǎng)狀況明顯改善。

討 論

對不能經(jīng)口進(jìn)食病人可采用腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)治療，但長期腸外營養(yǎng)容易引起腸黏膜萎縮及腸屏障功能受損，影響肝臟功能，導(dǎo)致消化道菌群異位并增加感染風(fēng)險[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)則既能提供全身營養(yǎng)支持，同時兼顧保護(hù)腸黏膜屏障，利于腸道功能恢復(fù)，且操作簡便，費用相對低廉[5-7]。但對于不能經(jīng)口攝入腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，特別是食管胃手術(shù)后并發(fā)癥、上消化道梗阻、重癥胰腺炎及胃癱、無胃蠕動或胃動力減弱等病人，需要將營養(yǎng)管置于空腸近側(cè)段才能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注[8-9]。

常用的空腸營養(yǎng)管置管方法有以下幾種，分別為手術(shù)、盲插法、X線透視下置管、帶線捆綁法和內(nèi)鏡輔助法。手術(shù)置管創(chuàng)傷相對大，且對非手術(shù)病人不適用；盲插法侵襲性小，但耗時長，成功率低，不適用于胃動力障礙者；X線透視下置管成功率高，但難以床邊進(jìn)行，且需在放射環(huán)境中工作，不適用于術(shù)后解剖變異及重癥不宜搬運的病人；帶線捆綁法由于縫線較軟需要精細(xì)的配合，對助手要求較高[10]；內(nèi)鏡輔助下置管是成功率最高的方法，且具有創(chuàng)傷小、可床邊操作、無放射線且簡單快捷的特點[11-12]。

目前已報道的多種內(nèi)鏡輔助下置管法中，最常見的為胃鏡下異物鉗輔助法：異物鉗經(jīng)胃鏡工作通道穿出后夾住鼻腸管頭端隨胃鏡送入。其缺點是：需異物鉗夾住營養(yǎng)管頭端，先送入至十二指腸降段，將胃鏡退回至胃內(nèi)后再次鉗夾營養(yǎng)管送入十二指腸，反復(fù)多次，費時較長；鉗夾營養(yǎng)管后對胃鏡視野有一定影響；反復(fù)大幅度推進(jìn)容易導(dǎo)致空腸營養(yǎng)管在十二指腸內(nèi)打折，若用力不當(dāng)容易致管身損壞；堅硬的異物鉗增加操作所致腸腔穿孔的風(fēng)險；內(nèi)鏡下反復(fù)準(zhǔn)確鉗夾營養(yǎng)管，過程較長，操作較復(fù)雜，成功率低；退鏡時營養(yǎng)管較易同時脫出十二指腸至胃內(nèi)，而胃鏡退出較難發(fā)現(xiàn)。另外還有經(jīng)胃鏡活檢通道導(dǎo)絲留置法：經(jīng)胃鏡工作通道插入導(dǎo)絲至十二指腸遠(yuǎn)端或空腸；保留導(dǎo)絲退出胃鏡后，導(dǎo)絲由口腔轉(zhuǎn)向鼻腔引出，經(jīng)導(dǎo)絲將營養(yǎng)管插至目的位置。缺點是非內(nèi)鏡直視下完成置管；導(dǎo)絲易在胃腔內(nèi)打圈；營養(yǎng)管置入時導(dǎo)絲易滑出；有時需在透視下放置，其一次成功率有限[13]。

與以往多種方法相比，筆者使用鼻膽引流管經(jīng)結(jié)腸鏡附件管道在導(dǎo)絲引導(dǎo)置入空腸的方法有諸多優(yōu)點：①未采用異物鉗，避免了異物鉗堅硬的頭端反復(fù)進(jìn)入胃及十二指腸，最大限度避免了空腔臟器穿孔的發(fā)生。②操作簡便，可床邊直接置管，所需時間短，病人耐受良好，未發(fā)生置管并發(fā)癥。③使用鼻膽管作為營養(yǎng)管，則可通過活檢管道直接插入，利用鏡身做支撐，避免了胃鏡方法中營養(yǎng)管置入時，營養(yǎng)管或?qū)Ыz在胃內(nèi)及十二指腸腔內(nèi)的打折、成袢。④以鼻膽管代替鼻空腸營養(yǎng)管，鼻膽管管徑較細(xì)小，可直接通過內(nèi)鏡鉗道放置，保證了快捷和成功率，且病人咽部耐受性好；堅韌適中，插管方便，不易出現(xiàn)折管情況；前端有豬尾狀環(huán)，導(dǎo)絲退出后即成袢，不易移位；直視下完成置管后可不需X線證實管腔位置，避免放射線。⑤利用內(nèi)鏡的長度和導(dǎo)絲引導(dǎo)將營養(yǎng)管一次性插入至空腸上段，最大限度地將營養(yǎng)管放置在30 cm以遠(yuǎn)；置管全程營養(yǎng)管始終在活檢管道中，避免了退出內(nèi)鏡時營養(yǎng)管脫出。⑥導(dǎo)絲引導(dǎo)法更有利于營養(yǎng)管通過梗阻段，對上消化道梗阻病人更為適用。⑦前端有多個側(cè)孔，不易發(fā)生堵管，放置完成后即可行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，我院病例中最長留管90 d，均未發(fā)現(xiàn)阻管；即使出現(xiàn)管腔堵塞，也可通過置入導(dǎo)絲疏通。

有學(xué)者通過胃鏡使用與筆者相似的方法放置空腸營養(yǎng)管[14-16]，但相比結(jié)腸鏡，胃鏡鏡身較短，故較難進(jìn)鏡至空腸上段，臨床實際應(yīng)用較困難。

通過對80例使用鼻膽引流管經(jīng)結(jié)腸鏡附件管道在導(dǎo)絲引導(dǎo)置入空腸法的應(yīng)用，我們體會如下：①充分利用結(jié)腸鏡鏡身的長度，盡量將先導(dǎo)部插至十二指腸降段，然后拉直鏡身，再進(jìn)鏡至空腸上段，結(jié)腸鏡進(jìn)入十二指腸后應(yīng)盡量深插，或靠近梗阻的近段，便于后面的操作。②如遇導(dǎo)絲插入不暢，勿硬插，可退出少許導(dǎo)絲，捻動導(dǎo)絲，改變導(dǎo)絲方向后再插；應(yīng)防止頭端折返，必要時可退出少許，再進(jìn)一段，波浪樣前進(jìn)；退出導(dǎo)絲時，應(yīng)頂住鼻膽管防止鼻膽管移位。③導(dǎo)絲插入視野以遠(yuǎn)30 cm后再沿導(dǎo)絲置入鼻膽管，為視野外鼻膽管的置入提供導(dǎo)向和支撐。④導(dǎo)絲退出鼻膽管后可適當(dāng)推送鼻膽管，有利于鼻膽管遠(yuǎn)端成環(huán)，此時鼻膽管仍在內(nèi)鏡直視下，較少發(fā)生近端彎曲成袢的情況。⑤應(yīng)充分水潤滑鼻膽管及導(dǎo)絲，減少送管、拔導(dǎo)絲時的阻力，避免營養(yǎng)管拖出。⑥退鏡的速度應(yīng)注意與送進(jìn)鼻膽管速度相同步，保持鼻膽管位置相對固定，防止退鏡力量過大、速度過快導(dǎo)致鼻膽管向上移位；退鏡快出口腔時，助手右手應(yīng)扶住鏡端，左手固定住出口腔的鼻膽管，防止內(nèi)鏡帶出鼻膽管。⑦退鏡時助手應(yīng)托住鏡身，掌握好退出內(nèi)鏡和導(dǎo)絲時與鼻膽管的反向運動，避免懸垂的鏡身帶出鼻膽管。⑧安置成功后可不行X線確定位置，直接使用，可適當(dāng)剪短體外多余管段。⑨拔除鼻膽管時，一般不需借助導(dǎo)絲即可完成。

總之，使用鼻膽引流管經(jīng)結(jié)腸鏡附件管道在導(dǎo)絲引導(dǎo)置入空腸法是一種快速、簡便、高效且安全的空腸內(nèi)營養(yǎng)方法，同時便于護(hù)理，病人易于接受，值得臨床醫(yī)師推廣使用。