禚洪慶，張繼準(zhǔn)，李辰生，劉路光，方振，蔡騰飛，董康迪，商亮，王金申，靖昌慶，李樂平

(山東省立醫(yī)院胃腸外科，山東 濟(jì)南 250021)

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，在我國發(fā)病率位于腫瘤第4位[1-2]。直腸癌是手術(shù)治療的難點(diǎn)，近十余年來腹腔鏡技術(shù)開始應(yīng)用于直腸癌手術(shù)治療，逐漸得到認(rèn)可，取得了較好的療效[3-4]。但是，目前腹腔鏡直腸癌根治術(shù)還需要腹部小切口移除標(biāo)本，仍然存在切口感染、液化、愈合不良和切口疝等并發(fā)癥，病人手術(shù)后仍然存在腹部疼痛等不適[5]。近年來，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本(natural orifice specimen extraction, NOSE)技術(shù)逐漸開始應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，它不改變手術(shù)入路和腫瘤切除過程，巧妙地利用NOSE，避免了腹部切口及并發(fā)癥，得到了醫(yī)生和病人的認(rèn)可[6]。其中，經(jīng)肛移除標(biāo)本的腹腔鏡直腸癌手術(shù)創(chuàng)傷較小，臨床療效值得期待。本單位較早開展了經(jīng)肛移除標(biāo)本的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，現(xiàn)將相關(guān)資料總結(jié)分析如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇山東省立醫(yī)院胃腸外科2016年8月至2018年7月接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的病人共879例作為研究對象，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病人。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人年齡18～80歲；②病理證實(shí)為直腸腺癌；③行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù)式)；④腫瘤T分期1～3期；⑤腫瘤最大徑≤3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并心肺腦等嚴(yán)重并發(fā)癥，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅲ級及以上的病人[7]；②經(jīng)陰道移除標(biāo)本的病人；③術(shù)前已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人；④合并梗阻、穿孔、出血病人；⑤體質(zhì)量指數(shù)>30 kg/m2的病人[7]；⑥臨床病理資料不完整者。

最終共有116例病人入選本研究。根據(jù)移除標(biāo)本的不同，39例納入經(jīng)肛免切口組，77例納入常規(guī)腹腔鏡組。收集病人的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤最大徑、T分期、腫瘤下緣與齒狀線距離等臨床病理資料。記錄病人的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清除數(shù)目、術(shù)后第3天C反應(yīng)蛋白水平、排氣時間、住院天數(shù)、住院花費(fèi)，記錄病人術(shù)后2、12、24、48、72 h的疼痛評分[采用視覺模擬評分法(VAS)]，記錄病人的術(shù)后短期并發(fā)癥，包括腹腔感染(非吻合口瘺引起)、吻合口瘺、腸梗阻、切口感染液化裂開等切口并發(fā)癥、肺部感染、泌尿系梗阻感染等并發(fā)癥、深靜脈血栓等。

本研究經(jīng)過山東省立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前病人或其授權(quán)委托人知情同意并簽署知情同意書。

二、手術(shù)及分組

1.腹腔鏡游離直腸腫瘤(兩組方法相同) 經(jīng)腹壁置入Trocar，引入超聲刀，打開乙狀結(jié)腸系膜前葉進(jìn)入Toldt’s間隙，顯露并保護(hù)輸尿管，游離腸系膜下動靜脈，清除根部淋巴結(jié)后離斷；切開乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜，向頭側(cè)分離至降乙狀結(jié)腸交界處；前方沿Denonvillier’s筋膜臟壁兩層間向下銳性游離，側(cè)后方沿直腸系膜臟壁層之間向下游離，游離超過腫瘤下緣5 cm，遠(yuǎn)端裸化腸管；游離過程中注意保護(hù)自主神經(jīng)叢。

2.標(biāo)本移除及消化道重建

(1)經(jīng)肛免切口組：腹腔鏡下裸化近端腸管。由Trocar孔引入7#絲線，分別在遠(yuǎn)近端預(yù)切除處偏腫瘤一側(cè)1～2 cm結(jié)扎腸管，稀聚維酮碘(碘伏)沖洗直腸后，超聲刀在遠(yuǎn)端切斷腸管。充分?jǐn)U肛至四指，經(jīng)肛用卵圓鉗夾持置入塑料保護(hù)套保護(hù)直腸。經(jīng)肛置入管狀吻合器釘座，切開近端腸壁，碘伏紗布置入近端腸管消毒，將釘座經(jīng)近端腸壁切口置入近端乙狀結(jié)腸，使用腔鏡切割閉合器封閉近端腸管，自殘端引出釘座，碘伏消毒；使用腔鏡切割閉合器封閉遠(yuǎn)端腸管；經(jīng)肛置入管狀吻合器，旋出釘頭與釘座結(jié)合，收緊擊發(fā)，完成直腸殘端與近端乙狀結(jié)腸的端端吻合，注意血供、張力和腸管方向。注氣試驗(yàn)檢查吻合口有無滲漏，蒸餾水沖洗，由Trocar孔置入引流管達(dá)骶前，閉合Trocar孔。

(2)常規(guī)腹腔鏡組：置入腔鏡切割閉合器，離斷遠(yuǎn)端腸管。左下腹取長約5～6 cm小切口，放置切口保護(hù)器，拖出并裸化腸管，離斷乙狀結(jié)腸，近端置入管狀吻合器釘座，荷包縫合，將乙狀結(jié)腸放回腹腔，夾閉切口重新建立氣腹。經(jīng)肛置入管狀吻合器，旋出釘頭與釘座結(jié)合，收緊擊發(fā)，完成直腸殘端與近端乙狀結(jié)腸的端端吻合，注意血供、張力和腸管方向。注氣試驗(yàn)檢查吻合口有無滲漏，蒸餾水沖洗，由Trocar孔置入引流管達(dá)骶前，閉合Trocar孔及腹壁切口。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組病人的臨床病理資料比較

共有116例病人符合標(biāo)準(zhǔn)納入本研究，其中免切口經(jīng)肛移除標(biāo)本的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人(經(jīng)肛免切口組)39例，腹部小切口移除標(biāo)本的常規(guī)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人(常規(guī)腹腔鏡組)77例。兩組病人的性別、T分期構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組病人的年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組病人的體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤最大徑、腫瘤下緣與齒狀線距離差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組病人臨床病理資料比較

注：BMI.體質(zhì)量指數(shù)

二、兩組病人圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組病人的手術(shù)時間、淋巴結(jié)清除數(shù)目和住院花費(fèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)肛免切口組的術(shù)中出血量和住院天數(shù)少于常規(guī)腹腔鏡組，術(shù)后第3天C反應(yīng)蛋白水平和不同時間點(diǎn)的術(shù)后疼痛評分(VAS法)均低于常規(guī)腹腔鏡組，排氣時間也早于常規(guī)腹腔鏡組。見表2。

表2 兩組病人圍手術(shù)期指標(biāo)比較

注：CRP.C反應(yīng)蛋白

三、術(shù)后短期并發(fā)癥比較

經(jīng)肛免切口組1例(2.6%)病人發(fā)生了Trocar孔的液化，我們將其歸于切口并發(fā)癥；而常規(guī)腹腔鏡組有7例(9.1%)病人發(fā)生了切口液化感染等并發(fā)癥，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.841，P=0.356)。兩組病人均未出現(xiàn)非吻合口瘺引起的腹腔感染。分別比較兩組的吻合口瘺、腸梗阻、肺部感染、泌尿系梗阻感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥率，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。將兩組的總并發(fā)癥合計(jì)后進(jìn)行比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組病人術(shù)后短期并發(fā)癥比較[例(%)]

討 論

手術(shù)是目前唯一可能治愈直腸癌的方法，目前常用的方法包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)，前者常用于腫瘤分期晚、腫瘤較大，或者合并梗阻穿孔等情況時，后者近年來逐漸得到廣泛應(yīng)用。最新的技術(shù)，包括減孔腹腔鏡[8]、單孔腹腔鏡[9-10]、經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)[11-12]和NOSE的腹腔鏡直腸根治術(shù)等[13]逐漸受到關(guān)注和應(yīng)用，與前三者相比，后者游離切除腫瘤時不改變手術(shù)入路和操作方式，僅改變標(biāo)本的移除方式和消化道重建方式，更容易操作，但也有其相對的適應(yīng)證，該手術(shù)的適用性、安全性和療效尚值得進(jìn)一步研究。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道[14-15]，經(jīng)肛移除標(biāo)本的直腸腫瘤手術(shù)腫瘤最大徑不超過3 cm，病人不能過于肥胖。我們回顧了腫瘤最大徑不超過3 cm、體質(zhì)量指數(shù)不大于30 kg/m2(非重度肥胖)的直腸癌病人；發(fā)現(xiàn)兩組病人的性別、年齡和T分期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而經(jīng)肛免切口組的體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤最大徑小于常規(guī)腹腔鏡組，說明經(jīng)肛移除技術(shù)不受性別、年齡和T分期的影響，主要適用于腫瘤較小、非重度肥胖的病人。

我們同時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肛移除標(biāo)本的病人其腫瘤下緣與齒狀線距離較遠(yuǎn)，腫瘤位置高于常規(guī)腹腔鏡組?；仡櫾紨?shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)常規(guī)腹腔鏡適用于腫瘤下緣與齒狀線距離4～5 cm及以上的病人，而經(jīng)肛移除標(biāo)本病人的最小距離是5.5 cm。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析也印證了這一發(fā)現(xiàn)，因?yàn)殡m然經(jīng)肛免切口組與常規(guī)腹腔鏡組的均數(shù)差別不大(8.7 cm比8.3 cm)，但經(jīng)肛免切口組的標(biāo)準(zhǔn)差較小(1.8 cm比2.4 cm)，提示其病例集中分布于中上段直腸癌。Park等[16]研究發(fā)現(xiàn)，距齒狀線距離大于5 cm的直腸癌可以通過經(jīng)自然腔道移除標(biāo)本，國內(nèi)學(xué)者[17]也發(fā)現(xiàn)，距齒狀線距離5～30 cm的直腸及乙狀結(jié)腸可以經(jīng)肛移除標(biāo)本；結(jié)合我們的數(shù)據(jù)，由此認(rèn)為，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)經(jīng)肛移除標(biāo)本時，腫瘤下緣距齒狀線距離應(yīng)超過5 cm。

進(jìn)一步比較兩組病人圍手術(shù)期指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩者手術(shù)時間無明顯差異，提示免切口經(jīng)肛移除標(biāo)本的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)并不增加手術(shù)時間。我們分析，與經(jīng)腹小切口的常規(guī)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)相比，經(jīng)肛免切口病人增加的移除標(biāo)本和腔鏡下消化道重建時間，與經(jīng)腹組開關(guān)切口所需的時間大致相當(dāng)。我們同時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肛免切口組的術(shù)中出血量更少，Ng等[18]也報(bào)道經(jīng)肛移除標(biāo)本時術(shù)中出血量小于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，這可能與避免了腹部切口出血有關(guān)。兩組病人的淋巴結(jié)清除數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們分析是因?yàn)閮山M病人的腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃過程并無差別。

經(jīng)肛免切口組病人術(shù)后疼痛評分明顯降低，是因?yàn)楸苊饬烁共壳锌?，減少了疼痛來源所致。我們同時觀察到，經(jīng)肛免切口組病人術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平相對較低，術(shù)后排氣時間提前，可能是因?yàn)椴∪诵g(shù)后疼痛減輕，應(yīng)激反應(yīng)減輕，病人下床活動早，腸蠕動恢復(fù)更早；因此病人住院天數(shù)也得到了縮短，這與之前研究結(jié)果類似[19-20]。但兩組病人住院費(fèi)用并無顯著差異，我們分析經(jīng)肛免切口組病人雖然住院天數(shù)得以減少約1.5 d，但是術(shù)中一般需要多應(yīng)用1～2個腔鏡切割閉合器，兩者費(fèi)用大致相抵，我們希望今后進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)流程，降低經(jīng)肛移除標(biāo)本腹腔鏡直腸癌病人的住院費(fèi)用。

經(jīng)肛移除標(biāo)本的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在術(shù)中需要經(jīng)肛置入吻合器釘座等器械，需要在腹腔內(nèi)切開腸壁，存在增加腹盆腔感染的可能。彭健等[21]對此進(jìn)行了專門研究，他們選擇30例NOSE的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)病人進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)沒有病人出現(xiàn)腹盆腔感染，得出結(jié)論：NOSE手術(shù)不增加腹盆腔感染的機(jī)會。我們在術(shù)中十分注意無菌操作和保護(hù)，經(jīng)肛置入器械前先消毒直腸，減少腸壁切開的時間，切開后立即碘伏消毒腸腔，通過優(yōu)化手術(shù)流程，本研究中未發(fā)現(xiàn)腹盆腔感染的病例。由此認(rèn)為，經(jīng)肛移除標(biāo)本的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)不增加腹盆腔感染發(fā)生率。

對比兩組的術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肛免切口組的總并發(fā)癥發(fā)生率較低，其中切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，肺部感染率也有所降低，原因可能是病人無腹部切口疼痛，更利于術(shù)后咳嗽咳痰。但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)并無明顯差異，這可能與樣本數(shù)量相對較少有關(guān)，這提示我們今后應(yīng)該進(jìn)行大樣本或者多中心的研究。

綜上所述，經(jīng)肛免切口移除標(biāo)本的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)適用于腫瘤大小不超過3 cm、體質(zhì)量指數(shù)不超過30 kg/m2(非重度肥胖)的中高位直腸癌病人，與常規(guī)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)相比，其不增加手術(shù)時間，不減少淋巴結(jié)清除數(shù)目，不增加住院花費(fèi)，但可以減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后病人疼痛，減少應(yīng)激反應(yīng)，加快腸道功能恢復(fù)，減少住院天數(shù)；同時不增加腹腔感染率，不增加術(shù)后并發(fā)癥，是一項(xiàng)安全有效、可行的新技術(shù)。