胡曉華 王文杰

【摘 要】目的比較腹腔鏡和改良Palomo手術(shù)行精索靜脈高位結(jié)扎治療精索靜脈曲張的優(yōu)缺點(diǎn)。方法 30例應(yīng)用改良Palomo手術(shù)行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)和30例應(yīng)腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 兩組病例在手術(shù)時(shí)間上無(wú)明顯差異（P>0.05）；在住院時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；術(shù)后隨訪12月，改良Palomo手術(shù)組及腹腔鏡組均沒(méi)有復(fù)發(fā)，精子質(zhì)量均有明顯改善，隨訪均無(wú)睪丸萎縮，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 單側(cè)精索靜脈曲張，改良Palomo手術(shù)行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)仍值得首先推薦，對(duì)于雙側(cè)和復(fù)發(fā)的精索靜脈曲張，有腹股溝手術(shù)史，肥胖者，可優(yōu)先考慮腹腔鏡手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】精索靜脈曲張、腹腔鏡、改良Palomo手術(shù)、精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)；

【中圖分類號(hào)】R697.24 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）05-0-01

腹腔鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎與改良Palomo精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)是治療精索靜脈曲張的主要術(shù)式〔1〕，為了研究?jī)煞N手途徑的臨床療效差異，本文對(duì)2012年11月至2014年4月在本院就診的60例男性精索靜脈曲張患者進(jìn)行腹腔鏡下與改良Palomo精索靜脈結(jié)扎的隨機(jī)對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

60例精索靜脈曲張患者，排除繼發(fā)性精索靜脈曲張，經(jīng)體格檢查，Valsalva試驗(yàn)及陰囊、附睪、睪丸彩超證實(shí)精索靜脈曲張（直徑>2mm），并見(jiàn)靜脈返流。精液常規(guī)檢查提示不同程度的精子數(shù)目及a+b級(jí)精子（%）減低，隨機(jī)分腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎組（簡(jiǎn)稱腹腔鏡組）和改良Palomo組（簡(jiǎn)稱改良組），兩組均為30例。兩組患者術(shù)前精液質(zhì)量各參數(shù)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。腹腔鏡組年齡（27.00±5.16）歲；改良組年齡（25.34±5.04）歲，左精索靜脈曲張26例，雙側(cè)精索靜脈曲張4例。臨床分級(jí)腹腔鏡組II度曲張20例，III度曲張10例；改良組II度曲張21例，III度曲張9例，兩組患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

改良組下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù) 采用硬膜外麻醉22例，局部浸潤(rùn)麻醉下8例。取仰臥位。采用髂前上棘與臍周聯(lián)線外上1/3處（反闌尾切口），長(zhǎng)約3cm左右，逐層切開(kāi)，輕推開(kāi)腹膜向內(nèi)上方牽引，顯露出腰大肌后，可見(jiàn)到腹膜后精索靜脈血管叢，整束以闌尾鉗提起，打開(kāi)筋膜，觸摸其內(nèi)有無(wú)搏動(dòng)，蚊式鉗游離出精索血管，分離長(zhǎng)約3-4cm，遠(yuǎn)端予以雙重結(jié)扎，近端血管將其血液排干，并稍用力擠壓陰囊內(nèi)曲張精索靜脈叢內(nèi)血液（術(shù)前消毒后陰囊下方墊無(wú)菌布巾），防止術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間陰囊內(nèi)曲張血管內(nèi)血液吸收時(shí)間較長(zhǎng)，將其近端予以雙重結(jié)扎。精索內(nèi)靜脈多為1-2條，極少數(shù)為3條，這種將闌尾鉗所夾持精索靜脈全部結(jié)扎的手術(shù)予為改良Palomo手術(shù)。腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù) 采用全身麻醉，患者平臥，略呈頭低高斜位。臍下弧形切口約1cm，置入氣腹針，CO2人工氣腹，壓力至12-15mmHg，插入10mm套管針及腹腔鏡，觀察腹腔情況，然后在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)相應(yīng)位置先后分別作5mm切口，在內(nèi)鏡下放入相應(yīng)口徑的套管針及操作器械。于內(nèi)環(huán)上方找到“人”字型分叉，在此分叉近端剪開(kāi)后腹膜，暴露精索血管束。精索血管用hemo-lock結(jié)扎或生物夾夾閉并切斷，側(cè)腹膜無(wú)需縫合，并閉切口中，不置引流。兩組術(shù)后隨訪所有患者均分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月到門(mén)診檢查或電話隨訪，觀察陰囊腫脹、睪丸萎縮及精索靜脈曲張復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行精液分析〔2-3〕。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)比較，SPSSI 3.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)情況：兩組60例均順利完成，無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后腹脹、陰囊腫脹比較差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

術(shù)后1、3、6、12個(gè)月后隨訪：30例改良組癥狀與體征全部消失，無(wú)復(fù)發(fā)；30例腹腔鏡組2例癥狀和體征消失不明顯，占6.67%，術(shù)后復(fù)發(fā)差異無(wú)顯著性（P>0.05）。其中腹腔鏡鏡組有2例術(shù)后一周發(fā)生同側(cè)附睪炎。術(shù)后兩組均無(wú)睪丸萎縮（P>0.05）。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查精液常規(guī)，改良Palomo組精液數(shù)目和a+b級(jí)精子（%）均較術(shù)前明顯改善，術(shù)前、術(shù)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；腹腔鏡組精液數(shù)目和a+b級(jí)精子（%）較術(shù)前明顯改善，術(shù)前、術(shù)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；改良Palomo組、腹腔鏡組術(shù)后精液質(zhì)量比較、差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)比較具有操作簡(jiǎn)便、可同時(shí)實(shí)行雙側(cè)手術(shù)、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)〔4〕。但腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)需在全身麻醉下進(jìn)行，這樣就明顯增加了住院費(fèi)用，且氣腹的建立，術(shù)后患者腸道功能的恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，皮下氣腫、陰囊氣腫形成的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高，全身 麻醉氣管插管、導(dǎo)尿等也會(huì)給患者帶來(lái)的術(shù)后的不適感。

對(duì)于改良Palomo手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是：精索動(dòng)脈直徑約1mm，暴露過(guò)程中應(yīng)減少對(duì)精索的刺激，避免精索動(dòng)脈的痙攣，暴露清楚后，先觀察精索動(dòng)脈的搏動(dòng)，再進(jìn)行操作，優(yōu)先保護(hù)好精索動(dòng)脈，將精索包膜打開(kāi)后，在精索同一水平面上進(jìn)行游離，逐一游離出精索靜脈，并將其一一結(jié)扎，邊結(jié)扎邊仔細(xì)尋找精索動(dòng)脈，精索動(dòng)脈往往被數(shù)條精索靜脈包在中間，需結(jié)扎幾根靜脈后才能顯現(xiàn)出來(lái)；術(shù)中注意保留淋巴管，可以減少術(shù)后水腫和附睪炎的發(fā)生，分離精索過(guò)程中，可以先找到精索動(dòng)脈，找到后加以保護(hù)，即便損傷精索動(dòng)脈，也可降低睪丸萎縮的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)腹膜外改良Palomo手術(shù)與腹腔鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，均是精索靜脈曲張的有效手段，對(duì)于單側(cè)精索靜脈曲張，改良Palomo手術(shù)行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)仍值得首先推薦，對(duì)于雙側(cè)和復(fù)發(fā)的精索靜脈曲張，有腹股溝手術(shù)史，肥胖者，可優(yōu)先考慮腹腔鏡手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

宋濤，王春揚(yáng)，張磊，等，顯微鏡外科與腹腔鏡兩種手術(shù)治療精索靜脈曲張的療效及并發(fā)癥的對(duì)比觀察〔J〕.中華男科學(xué)雜志，2012，18（4）：335-338.

柳其中，田凱，腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的療效分析〔J〕.中華男科學(xué)雜志，2009，15（7）：625-627.

郭應(yīng)祿，李宏軍，男性不育癥〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：286-289.

王世鋒，劉淑花，精索靜脈曲張并發(fā)不育癥治療方法的比較研究〔J〕.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2008，151（5）；740-743.