李奕潔 杜曉楠 吳冰冰 姜永輝 鄭 靜 陳光福，5 王 藝，5

1 方法

1.2 EE病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①2014年1月1日至2017年2月1日就診于我院且確診EE的患兒；②EEG檢查數(shù)據(jù)完整；③ 確診EE后或維持原有治療或調(diào)整治療(以藥物治療為基礎(chǔ)，結(jié)合生酮飲食治療和手術(shù)治療)；④至少完成一次在我院就診后≥6個(gè)月的隨訪。

1.3 EE診斷和治療 圖1為我院EE診斷和治療流程。

圖1癲性腦病診治流程圖

治療有效率=有效例數(shù)(包括發(fā)作控制及有效或認(rèn)知功能恢復(fù)至正常和改善)/治療總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析?；静±Y料采用描述性統(tǒng)計(jì)分析；分類資料以百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的EE 234例，均為漢族，男150例(64.1%)，女84例；起病年齡中位數(shù)6(0～96)個(gè)月，其中3個(gè)月以內(nèi)起病36例(15.4%)，1歲以內(nèi)起病165例(70.5%)。

2.3 體格檢查 頭圍<2 SD 12例，特殊面容6例；神經(jīng)皮膚綜合征5例(結(jié)節(jié)性硬化4例，神經(jīng)纖維瘤病1例)；合并先天性心臟病17例，合并生殖器畸形(隱睪、小陰莖、尿道下裂)6例，合并消化道畸形(腹股溝斜疝、先天性膽道閉鎖)2例，合并先天性喉軟骨發(fā)育不良3例，多系統(tǒng)發(fā)育異常16例(6.8%)。

2.4 輔助檢查

2.4.4 遺傳學(xué)檢測(cè) 146例行遺傳學(xué)檢測(cè)，行染色體核型分析20例均未見(jiàn)異常；5/22例發(fā)現(xiàn)致病性拷貝數(shù)變異；34/38例SCN1A基因測(cè)序發(fā)現(xiàn)致病突變；2/3例行STXBP1基因測(cè)序發(fā)現(xiàn)致病突變；22/43例WES發(fā)現(xiàn)致病或可能致病突變；10/20例行基因panel測(cè)序發(fā)現(xiàn)致病或可能致病突變。

表1 癲綜合征臨床及腦電圖特征

表1 癲綜合征臨床及腦電圖特征

綜合征例數(shù)起病年齡(中位數(shù),月)主要發(fā)作形式(其他發(fā)作形式)腦電圖特征其他特點(diǎn)WS924痙攣(GTCS、部分性發(fā)作、強(qiáng)直、肌陣攣、失張力、不典型失神)高度失律(83例)DS536GTCS、部分性發(fā)作、肌陣攣、不典型失神,癲持續(xù)狀態(tài)廣泛多灶棘慢波、多棘慢波(39例)熱敏感(53例)LGS3224強(qiáng)直(痙攣、肌陣攣、失張力、不典型失神、GTCS、部分性發(fā)作)廣泛多灶棘波、棘慢波、多棘慢波(32例)由WS轉(zhuǎn)變(7例)LKS1536部分性發(fā)作(GTCS、肌陣攣、不典型失神)ESES(4例)失語(yǔ)(15例)OS130.8強(qiáng)直痙攣(部分性發(fā)作)爆發(fā)-抑制(12例)CSWS1048部分性發(fā)作(GTCS、肌陣攣、負(fù)性肌陣攣、不典型失神)ESES(10例),伴Rolandic區(qū)放電(4例)MAE236/60跌倒發(fā)作(肌陣攣、失張力、不典型失神、GTCS)廣泛多灶尖慢波、棘慢波(2例)RS236/84部分性發(fā)作、EPC(GTCS)局灶/多灶放電偏側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙(2例)

注 WS：West綜合征；DS：Dravet綜合征：LGS：Lennox-Gastaut綜合征；LKS：Landau-Kleffner綜合征；OS：大田原綜合征；CSWS：伴睡眠期持續(xù)棘慢波的癲性腦病；MAE：肌陣攣-失張力癲；RS：Rasmussen綜合征；GTCS：全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作；EPC：持續(xù)性部分性癲；ESES：睡眠中癲性電持續(xù)狀態(tài)

表2 各臨床分型癲性腦病的已知病因分類[n(%)]

表2 各臨床分型癲性腦病的已知病因分類[n(%)]

臨床分型已知病因遺傳性結(jié)構(gòu)性代謝性感染性免疫性WS(n=92)16(17.4)17(18.5)2(2.2)5(5.4)0DS(n=53)37(69.8)0000LGS(n=32)2(6.2)10(31.3)06(18.8)0LKS(n=15)00000OS(n=13)6(46.2)1(7.7)000CSWS(n=10)1(10.0)0000MAE(n=2)00000RS(n=2)00002(100)NSEE(n=15)11(73.3)0000合計(jì)(n=234)73(31.2)28(12.0)2(0.9)11(4.7)2(0.9)

2.7 療效 ①AED(未接受生酮飲食和手術(shù)治療前)：臨床發(fā)作控制30例(12.8%)，治療有效49例(20.9%)，治療無(wú)效155例(66.2%)，藥物治療有效率33.7%。②AED+生酮飲食：臨床發(fā)作控制6例(8.1%)，治療有效29例(39.2%)，治療無(wú)效39例(52.7%)，有效率47.3%。其中CSWS 5/5例均有效(100%)，DS 10/13例有效(76.9%)，LKS 2/4例有效(50%)，WS 14/29例有效(48.3%)。③AED+手術(shù)：3例臨床發(fā)作控制(分別隨訪21月、22月、26月無(wú)發(fā)作)，2例無(wú)效，手術(shù)治療有效率60.0%。④AED+VNS：4例治療有效，5例無(wú)效，VNS治療有效率44.4%。

234例綜合治療療效分析：臨床發(fā)作控制37例(15.8%)，治療有效77例(32.9%)，治療無(wú)效120例(51.3%)，綜合治療有效率48.7%。

2.8 隨訪 近半年內(nèi)至少完成1次門診隨訪127例(54.0%)，余均通過(guò)電話隨訪；233例病程≥1年(1例于9月齡死亡)，209例病程≥2年，隨訪病程中位數(shù)44(9～211)月，隨訪年齡中位數(shù)54(9～217)月。

2.8.1 發(fā)育及共患病評(píng)估 發(fā)病前智能發(fā)育評(píng)估，139例(59.4%)發(fā)育正常；64例(27.4%)存在發(fā)育異常(3例精神發(fā)育遲緩，61例精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩)；31例起病年齡<2月，發(fā)育情況不詳。發(fā)病后首次智能發(fā)育評(píng)估，11例(4.7%)發(fā)育正常；223例(95.3%)存在發(fā)育異常(24例精神發(fā)育遲緩，1例運(yùn)動(dòng)發(fā)育倒退，198例精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩)，其中64例行DST評(píng)估，平均DQ<53，MI<54。治療后(隨訪病程中位數(shù)44月)智能發(fā)育隨訪，19例(8.1%)發(fā)育正常；215例(91.9%)存在發(fā)育異常(22例精神發(fā)育遲緩，193例精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩)，其中65例行DST評(píng)估，平均DQ<52，MI<54，13例行韋氏智測(cè)，平均IQ<57。5例通過(guò)DSM-V診斷為孤獨(dú)癥，1例診斷為選擇性緘默癥。54例行視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)及聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(AEP)檢測(cè)，VEP：未引出波形1例，波形分化差13例，潛伏期延長(zhǎng)、振幅下降4例；AEP：重、中和輕度聽(tīng)力下降分別為1、7和5例。

圖2234例癲性腦病患兒抗癲藥物選擇(例次/百分比)

注 A：West綜合征92例；B：Lennox-Gastaut綜合征32例；C：大田原綜合征13例；D：Dravet綜合征53例；E：Landau-Kleffner綜合征15例及CSWS 10例；F：其他癲性腦病19例；VPA：丙戊酸鈉；TPM：托吡酯；LEV：左乙拉西坦；CLZ：氯硝西泮；NZP：硝西泮；PB：苯巴比妥；OXC：奧卡西平；CBZ：卡馬西平；LTG：拉莫三嗪；VGB：氨己烯酸；PDN：潑尼松；ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素

3 討論

EE的病因復(fù)雜多樣，根據(jù)2017年ILAE分類建議，可分為遺傳性、結(jié)構(gòu)性、代謝性、感染性、免疫性及病因不明6大類[5]。其中遺傳因素具有重要作用，基因突變是EE主要的遺傳病因[6]。同一病例可有多個(gè)病因分類，例如結(jié)節(jié)性硬化癥患者既存在結(jié)構(gòu)性病因，也存在遺傳性病因。本文中有5例存在結(jié)構(gòu)性病因和1例存在代謝性病因者行基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)致病突變，其中3例結(jié)節(jié)性硬化檢出TSC2基因突變，1例神經(jīng)纖維瘤病檢出NF1基因突變，1例LGS伴多發(fā)多小腦回畸形檢出PAFAH1B1基因突變，1例Menkes病檢出ATP7A基因突變。

EE的治療尚面臨巨大挑戰(zhàn)。目前EE的治療手段包括AED治療、生酮飲食治療及手術(shù)治療等。除了少部分具有特定病因的EE患兒通過(guò)早期有針對(duì)性的治療干預(yù)能獲得較好的療效及預(yù)后，大多數(shù)患兒由于缺乏準(zhǔn)確的病因診斷，僅為對(duì)癥性治療，往往對(duì)AED療效不佳，預(yù)后不良[9]。本研究中，234例患兒均接受AED治療，其中僅12.8%通過(guò)AED治療達(dá)到臨床發(fā)作控制，66.2%治療無(wú)效，提示AED治療對(duì)于多數(shù)EE患兒療效不佳。