王進(jìn), 史傳崗

海安市人民醫(yī)院 1.麻醉科,2.疼痛科,江蘇海安 226600

無(wú)痛胃腸鏡檢查是常用消化道疾病輔助診斷技術(shù),檢出率高且無(wú)痛、安全,可有效減輕常規(guī)胃腸鏡帶來(lái)的不良反應(yīng)[1]。依托咪酯為短效靜脈性全麻藥物,不僅起效快,麻醉穩(wěn)定,還能使患者檢查后迅速恢復(fù)生理穩(wěn)態(tài),蘇醒后患者意識(shí)及判斷力幾乎不受影響[2]。但依托咪酯介導(dǎo)的無(wú)痛胃腸鏡檢查過(guò)程中或其操作后24 h內(nèi)容易發(fā)生肌陣攣[3],因此,本研究對(duì)無(wú)痛胃腸鏡檢查肌陣攣發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了回顧性分析,并前瞻性觀察不同劑量丙泊酚預(yù)處理對(duì)肌陣攣發(fā)生的抑制效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性選擇本院2019年10月—2020年10月接受無(wú)痛胃腸鏡檢查的患者152例,胃鏡檢查98例、腸鏡檢查54例,搜集患者的臨床資料。前瞻性選擇本院2020年11月—2021年11月接受無(wú)痛胃腸鏡檢查的患者92例,胃鏡檢查65例、腸鏡檢查27例;隨機(jī)均分為對(duì)照組和丙泊酚低、中、高劑量組(0.3、0.6和0.8 mg)。4組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)分級(jí)差異無(wú)顯著性(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):>20歲;具有胃、腸鏡檢查指征;ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[4];可接受依托咪酯麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn):ASA分級(jí)>Ⅱ級(jí);精神性疾病;急性消化道出血;上呼吸道感染;肝腎功能不全;病歷資料不全;對(duì)依托咪酯過(guò)敏。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者或家屬知情同意。

1.2 無(wú)痛胃腸鏡檢查

檢查前禁食水8 h、鼻導(dǎo)管吸氧,監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏和血氧飽和度,先給與0.1 μg/kg舒芬太尼,然后靜脈注射0.2 mg/kg依托咪酯,待睫毛反射未引出,開(kāi)始無(wú)痛胃腸鏡操作。記錄術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)肌陣攣發(fā)生情況。

1.3 丙泊酚預(yù)處理

低、中、高劑量組先分別給與0.3、0.6和0.8 mg/kg丙泊酚預(yù)處理,再靜脈注射依托咪酯(0.2 mg/kg)。所有患者行無(wú)痛胃腸鏡檢查。比較各組術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)肌陣攣發(fā)生情況及嚴(yán)重程度。

1.4 肌陣攣嚴(yán)重程度的判斷

依托咪酯麻醉后,患者肌陣攣發(fā)生分為4級(jí)[5]:無(wú)肌陣攣為0級(jí);輕度肌陣攣為1級(jí),身體某一部分微小的運(yùn)動(dòng);中度肌陣攣為2級(jí),僅單個(gè)肢體顫動(dòng);重度肌陣攣為3級(jí),多個(gè)肢體全身性肌陣攣?？偘l(fā)生率(%)=(1級(jí)+2級(jí)+3級(jí))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析無(wú)痛胃腸鏡檢查肌陣攣發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)生肌陣攣影響因素的單變量分析

152例患者發(fā)生肌陣攣114例(75%)。性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、是否初次檢查、高血壓病史、消化道病史等6個(gè)因素分層之間比較,肌陣攣發(fā)生率的差異有顯著性(P<0.05;表1)。

表1 發(fā)生肌陣攣影響因素的單因素分析 例(%)

2.2 COX回歸模型分析肌陣攣發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

將上述差異有顯著性因素納入多因素COX回歸模型分析發(fā)現(xiàn),年齡、是否初次檢查是無(wú)痛胃腸鏡檢查肌陣攣發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05;表2)。

表2 COX回歸模型分析肌陣攣發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

2.3 丙泊酚預(yù)處理對(duì)肌陣攣和不良反應(yīng)的影響

與對(duì)照組和低劑量組比較,中劑量組和高劑量組肌陣攣發(fā)生率降低(P<0.05;表3)。與對(duì)照組比較,低、中、高劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率降低,但低、中、高劑量組間差異無(wú)顯著性(P<0.05;表3)。

表3 丙泊酚預(yù)處理對(duì)肌陣攣和不良反應(yīng)的影響(n=23) 例(%)

3 討 論

在無(wú)痛胃腸鏡檢查前,給與靜脈麻醉藥物抑制神經(jīng)系統(tǒng)生理反射,從而減少檢查期間應(yīng)激反應(yīng),同時(shí)可減輕操作過(guò)程中患者的情緒反應(yīng)[6]。依托咪酯是一種腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)抑制劑,阻斷效應(yīng)與γ-氨基丁酸類(lèi)似,在椎體外系表現(xiàn)出抑制力,臨床多表現(xiàn)出患者不同程度肌陣攣發(fā)生[7]。研究表明,依托咪酯導(dǎo)致的無(wú)痛胃腸鏡檢查患者肌陣攣發(fā)生率可達(dá)50%以上[8]。本研究發(fā)現(xiàn),回顧性分析中依托咪酯所致肌陣攣的發(fā)生率為75%,前瞻性分析中依托咪酯所致肌陣攣的發(fā)生率則為41.30%(38/92)。由于依托咪酯介導(dǎo)的肌陣攣的發(fā)作原因是復(fù)雜的,必須綜合考慮各個(gè)變量之間的相互作用及影響規(guī)律。本研究對(duì)依托咪酯所致肌陣攣的可能影響因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),有高血壓和消化道病史、體型肥胖、小于50歲、初次胃腸鏡檢查、男性患者發(fā)生依托咪酯所致肌陣攣發(fā)生率明顯增加。進(jìn)一步以COX模型進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn),年齡和是否初次胃腸鏡檢查是無(wú)痛胃腸鏡檢查肌陣攣發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由此可見(jiàn),<50歲患者容易誘發(fā)肌陣攣,也說(shuō)明≥50歲老年患者神經(jīng)反應(yīng)性低,肌陣攣發(fā)生率降低;而初次胃腸鏡檢查的患者由于初次接觸依托咪酯,藥物敏感性較高,所以也易引起肌陣攣。

有研究表明,依托咪酯靜脈麻醉前先給與患者鎮(zhèn)靜藥物預(yù)處理可明顯減輕肌陣攣的發(fā)生以及肌陣攣的程度[9]。由于利多卡因和阿片類(lèi)藥物容易導(dǎo)致患者中毒、呼吸或消化道反應(yīng)[10],所以現(xiàn)在臨床上使用越來(lái)越少。研究表明,無(wú)痛胃腸鏡患者檢查前使用丙泊酚預(yù)處理可明顯降低肌陣攣發(fā)生率和藥物不良反應(yīng),依托咪酯在術(shù)后易引起患者惡心嘔吐,兩者鎮(zhèn)靜效應(yīng)可以出現(xiàn)協(xié)同作用,減少各種不良反應(yīng)[11]。研究表明,雖然丙泊酚對(duì)依托咪酯導(dǎo)致的肌陣攣有預(yù)防作用。但大量丙泊酚可致健康人群呼吸抑制、心律失常、血壓下降,可造成老年人群呼吸及心臟停止[12]。本研究發(fā)現(xiàn),依托咪酯注藥前采用0.6～0.8 mg/kg丙泊酚預(yù)處理可減少肌陣攣的發(fā)生。對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率較高,隨著丙泊酚劑量增加,患者肌陣攣發(fā)生減少,且不良反應(yīng)降低,其中0.6 mg/kg丙泊酚可以減少肌陣攣的發(fā)生率,且不良反應(yīng)最少。

綜上所述,有高血壓和消化道病史、體型肥胖、<50歲、初次胃腸鏡檢查、男性發(fā)生依托咪酯所致肌陣攣發(fā)生率明顯增加,其中年齡和是否初次胃腸鏡檢查是肌陣攣事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。無(wú)痛胃腸鏡檢查中預(yù)注0.6 mg/kg丙泊酚可明顯降低肌陣攣發(fā)生率和不良發(fā)應(yīng)。