姚斯韻，向嬌嬌，林少琴，劉玲玲，崔志忠，馮曼莎，符仲華，招遠(yuǎn)祺△

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006; 2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

緊張型頭痛(Tension-type headache,TTH)是臨床上最常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛之一，以往被稱為緊張性頭痛(tension headache)或肌收縮性頭痛，是雙側(cè)枕部或全頭部緊縮或壓迫性的頭痛，約占臨床上全部頭痛的40%[1]，具有發(fā)病率高、根治困難及對(duì)生活質(zhì)量影響嚴(yán)重的特點(diǎn),有非常高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響。緊張型頭痛的治療可以分為發(fā)作期的治療和預(yù)防性治療，發(fā)作期對(duì)鎮(zhèn)痛藥物過(guò)度依賴甚至還容易導(dǎo)致藥物濫用性頭痛(Medication-overuse headache, MOH)。

中醫(yī)學(xué)把本病歸屬于“頭痛”“頭風(fēng)”范疇，通常認(rèn)為由于外感或內(nèi)傷因素致使脈絡(luò)絀急或失養(yǎng)，清竅不利所引起，中醫(yī)認(rèn)為頭風(fēng)病系指以頭痛反復(fù)發(fā)作、屢觸屢發(fā)、經(jīng)久不愈為主癥的疾病。自2015年廣東省中醫(yī)院成立符仲華浮針醫(yī)學(xué)名中醫(yī)藥專家傳承工作室以來(lái)，導(dǎo)師招遠(yuǎn)祺主任中醫(yī)師團(tuán)隊(duì)繼承符仲華學(xué)術(shù)思想，運(yùn)用浮針治療頻發(fā)性緊張型頭痛取得較好的臨床療效，為進(jìn)一步規(guī)范研究其安全性及療效，本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)(編號(hào)：Y2017-193-01)審核通過(guò)，以公開(kāi)招募志愿者方式，選取廣東省中醫(yī)院在2017年至2018年期間門診和住院部的緊張型頭痛患者為研究對(duì)象，對(duì)其隨機(jī)分組研究，取得了較為滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

在2017年11月—2018年5月期間，廣東省中醫(yī)院門診和住院部招募納入共60例頻發(fā)性緊張型頭痛患者，脫落3例(其中浮針組1例，傳統(tǒng)針刺組2例)，完成57例，其中男性11例，女性46例?；颊叩淖罡吣挲g為65歲，最低年齡為20歲，平均年齡(46.49±13.33)歲。所有納入患者均符合頻發(fā)性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病程在3～240月之間，平均病程為(41.47±62.28)月。文化程度為小學(xué)2例，初中13例，中專或高中18例，大?；虮究?2例，研究生及以上2例。頭痛程度視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)評(píng)分在4.0～10.0分，平均頭痛程度VAS評(píng)分為(6.16±1.44)分；頭痛指數(shù)在12至225之間，平均頭痛指數(shù)為(73.93±47.27)。隨機(jī)分組后，兩組患者在性別、年齡、病程、文化程度和病情等方面無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合2013年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)指定的頭痛分類第3版(ICHD-3)[2]中的頻發(fā)性緊張型頭痛(Frequent episodic tension-type headache)診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程超過(guò)3個(gè)月；就診時(shí)正處于頭痛發(fā)作期，未服用止痛藥物；年齡在18～65歲之間；患者本人簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他類型的原發(fā)性頭痛(如偏頭痛、叢集性頭痛、藥物依賴性頭痛等)；②顱內(nèi)器質(zhì)性病變引起的頭痛及其他繼發(fā)性頭痛；③在納入前1月內(nèi)接受針灸治療者；④在納入前1月內(nèi)接受預(yù)防緊張型頭痛藥物治療者；⑤有凝血功能障礙者；⑥擬針刺部位有嚴(yán)重的皮膚病或感染；⑦有嚴(yán)重臟器功能障礙者；⑧精神障礙(如明確的抑郁癥等)；⑨孕婦及哺乳期婦女。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①研究過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或本身疾患急性加重者；②依從性差，未能服從醫(yī)師安排及積極配合治療者；③治療過(guò)程中擅自參加其他與本病相關(guān)治療者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①自行退出本研究者；②隨訪期間因各種原因失訪者。

1.6 隨機(jī)和盲法

采取簡(jiǎn)單隨機(jī)化方法，受試對(duì)象總數(shù)=60，使用Excel生成1組隨機(jī)數(shù)，按隨機(jī)數(shù)的升序排列，將浮針組和傳統(tǒng)針刺組按照1∶1的比例，隨機(jī)分配至浮針組和傳統(tǒng)針刺組，并將隨機(jī)結(jié)果制備隨機(jī)卡片及隨機(jī)信封。合格病歷進(jìn)入試驗(yàn)時(shí)，根據(jù)具體進(jìn)入的先后次序按信封上的序號(hào)拆開(kāi)信封，依照隨機(jī)卡片上的提示進(jìn)行分組。本研究無(wú)法完全采用盲法，只在隨機(jī)分組資料保管和療效評(píng)價(jià)時(shí)由研究者之外的專業(yè)人員來(lái)進(jìn)行，減少來(lái)自研究者主觀因素所造成的偏倚。

2 治療方法

2.1 傳統(tǒng)針刺組

取穴：百會(huì)、太陽(yáng)(雙)、風(fēng)池(雙)、合谷(雙)、太沖(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)。使用0.25 mm×25 mm毫針，安爾碘常規(guī)消毒后針刺，采用均勻的提插補(bǔ)瀉手法，施針行瀉法運(yùn)針5 min，先深后淺，輕插重提，提插幅度大，頻率快，留針30 min，在第1周的第1～5天，每天操作1次(共操作5次)。

2.2 浮針組

患者取端坐位，身體放松，確定患肌，安爾碘常規(guī)消毒，以上臂外側(cè)前緣中央段為進(jìn)針點(diǎn)，針尖由下向上，指向病痛處，針體在皮下疏松結(jié)締組織中向前推進(jìn)，皮膚表面可見(jiàn)線狀隆起，運(yùn)針深度一般以軟套管全部埋入皮下為度。進(jìn)針后以拇指為支點(diǎn)，示指和環(huán)指一前一后做扇形掃散，頻率為100次/min，掃散時(shí)間約2 min。操作完畢后抽出不銹鋼針芯，將塑料軟套管留置皮下，膠布固定。留置5 h后將軟套管拔出，囑患者起管后勿沾水，留管期間患者可照?；顒?dòng)。

再灌注活動(dòng)：①胸鎖乳突肌：患者頭部稍微偏向健側(cè)，使胸鎖乳突肌拉伸至最大幅度，醫(yī)者手固定患者頭部，讓患者同向偏頭并繃緊，醫(yī)者給予阻抗10 s后告知患者放松;②頭夾?。夯颊哳^部前屈并輕微旋轉(zhuǎn)至健側(cè)，使頭夾肌拉長(zhǎng)至最大幅度，然后醫(yī)者手固定患者后枕部，讓患者后伸頸部肌肉并繃緊，醫(yī)者給予阻抗10 s后告知患者放松;③上斜方肌：患者聳肩向兩耳部位靠攏，醫(yī)者手掌放置患者肩部，給予阻抗10 s后告知患者放松，雙肩下移置初始位置;④顳肌、咬?。鹤尰颊咦饕Ш蟿?dòng)作，10 s后告知患者放松。以上動(dòng)作均為患者肌肉緊繃與放松重復(fù)交替3次。

同法處理對(duì)側(cè)。在第1周的1天、第3天、第5天分別操作1次(共操作3次)。

分別對(duì)首次治療后24 h內(nèi)和治療結(jié)束后1個(gè)月隨訪時(shí)患者的VAS評(píng)分、頭痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間等進(jìn)行信息匯總并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)腦病急癥協(xié)作組《頭風(fēng)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]，著眼于疼痛程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率的緩解情況。疼痛程度：采用臨床上較為通用的視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale, VAS)；頭痛指數(shù)：采用月平均發(fā)作的疼痛程度計(jì)分乘以月平均疼痛持續(xù)時(shí)間乘以月發(fā)作次數(shù)之積。療效百分比=(治療前頭痛指數(shù)-治療后頭痛指數(shù))/治療前頭痛指數(shù)×100%。①顯效：療效百分比為55%～100%(含55%)；②有效：療效百分比為20%～55%(含20%)；③無(wú)效：療效百分比在20%以下。

4 統(tǒng)計(jì)方法

5 治療結(jié)果

5.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

在進(jìn)入臨床觀察前，兩組患者視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在經(jīng)過(guò)首次不同的手段治療后，兩組患者VAS評(píng)分出現(xiàn)差異，浮針組(3.10±1.95)較傳統(tǒng)針刺組(1.68±1.81)降分程度更明顯,經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)后,P<0.01，因此認(rèn)為浮針較傳統(tǒng)針刺具有更顯著的即時(shí)鎮(zhèn)痛效果;兩組患者組內(nèi)對(duì)照發(fā)現(xiàn)，治療后VAS評(píng)分較治療前降低明顯(P<0.01)。在治療結(jié)束后經(jīng)歷28天的觀察后，兩組患者的VAS評(píng)分再次趨于一致，浮針組(4.41±1.73)，傳統(tǒng)針刺組(5.14±2.10),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組患者組內(nèi)對(duì)照發(fā)現(xiàn)，治療后VAS評(píng)分均較之于治療前降分明顯(P<0.05)，說(shuō)明在短期鎮(zhèn)痛作用來(lái)看，兩種治療手段都具有一定的療效，且兩者療效相當(dāng)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

注：與治療前比較，▲P<0.05,▲▲P<0.01;與傳統(tǒng)針刺組比較，▼▼P<0.01。

5.2 兩組患者治療前后頭痛指數(shù)比較

兩組患者綜合了月發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和頭痛程度，得出頭痛指數(shù)評(píng)分，在接受治療前兩組患者的頭痛指數(shù)均值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在經(jīng)歷不同的治療手段后兩組患者的頭痛指數(shù)仍未出現(xiàn)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但在組內(nèi)對(duì)照發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后的頭痛指數(shù)均較治療前有明顯的下降(P<0.01)，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在綜合療效方面，兩種治療手段都具有一定的療效，且兩者療效相當(dāng)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后頭痛指數(shù)比較

注：與傳統(tǒng)針刺組比較，▼P<0.05。

5.3 兩組患者臨床療效比較

浮針組與傳統(tǒng)針刺組療效比較，浮針組總有效率為100%，傳統(tǒng)針刺組總有效率為82%，經(jīng)確切概率法分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02<0.05)，結(jié)果說(shuō)明浮針組臨床療效比傳統(tǒng)針刺組療效更優(yōu)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療后臨床療效比較 [例(%)]

注：與傳統(tǒng)針刺組比較，▼P<0.05。

6 討論

“筋”為“五體”之一，十二經(jīng)筋(Twelve muscle regions)是十二經(jīng)脈之氣結(jié)聚散絡(luò)于筋肉關(guān)節(jié)的體系，是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)，經(jīng)筋的作用主要是約束骨骼，利于關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，以保持人體正常的運(yùn)動(dòng)功能[4]?！端貑?wèn)·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。經(jīng)筋為病，多為轉(zhuǎn)筋、筋痛或馳縱等。經(jīng)筋病，又稱為筋傷，主要表現(xiàn)為經(jīng)筋所分布之處筋肉攣急、掣引、痹痛、轉(zhuǎn)筋、強(qiáng)直、弛緩或肢體不用等癥。經(jīng)筋病一說(shuō)首載于《靈樞·經(jīng)筋》篇，經(jīng)云：“經(jīng)筋之病，寒則筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽(yáng)急則反折，陰急則俯不伸”。臨床上，有關(guān)于肌肉、肌腱、筋膜、骨膜及關(guān)節(jié)軟組織等一系列與運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷有關(guān)的疾病，往往可以歸類為經(jīng)筋病的范疇[5]?！额惤?jīng)·十二經(jīng)筋結(jié)支別》曰：“經(jīng)筋聯(lián)綴百骸，故維絡(luò)周身，各有定位，雖經(jīng)筋所行之部，多與靜脈相同，然其所結(jié)所盛之處，則惟四肢溪谷之間為最，以筋會(huì)于節(jié)也；筋屬木，其華在爪，故十二經(jīng)筋皆起于四肢指爪之間，而后盛與輔骨，結(jié)于肘腕，系于膝關(guān)，聯(lián)于肌肉，上于頸項(xiàng)，終于頭面，此人身經(jīng)筋之大略也”。綜上所述，經(jīng)筋病又分為筋急和筋縱兩端，筋急則表現(xiàn)為疼痛和屈伸不利為主，具有牽掣、拘攣、強(qiáng)直、疼痛和重滯的特點(diǎn)；而筋縱則表現(xiàn)為肌肉組織萎縮、弛縱不收或痿軟無(wú)力等。因形體過(guò)勞，筋脈損傷，氣血運(yùn)行失常，不通或不榮致經(jīng)筋拘急，繼而發(fā)生疼痛[6]。

根據(jù)緊張型頭痛的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)及病因病機(jī)，考慮其屬于經(jīng)筋病中筋急的范疇，經(jīng)筋病的病理因素主要體現(xiàn)在“筋結(jié)”上，筋結(jié)有兩種屬性：①實(shí)質(zhì)性筋結(jié)，指的是在經(jīng)筋病變部位(病灶處)捫及的結(jié)節(jié)或條索，結(jié)節(jié)多見(jiàn)于肌腱的起止點(diǎn)、受力點(diǎn)、腱鞘部及關(guān)節(jié)等周圍，包括觸壓頭痛的痛性結(jié)節(jié)；條索物則好發(fā)于肌肉豐富觸，彈撥之下有酸脹麻痛感，其周圍肌群多有緊張感。②感覺(jué)性筋結(jié)雖在醫(yī)師指端下未觸及結(jié)節(jié)或條索狀之物，但患者仍可自覺(jué)有酸、痛、麻、脹放射等異常感覺(jué)，病灶可呈點(diǎn)狀、塊狀、線狀或區(qū)域分布[7]。結(jié)合筋結(jié)的特點(diǎn)，考慮其與緊張型頭痛的壓痛點(diǎn)、觸發(fā)點(diǎn)相吻合，進(jìn)一步支持緊張型頭痛納入經(jīng)筋病的范疇。而在《靈樞·衛(wèi)氣失常》中曰：“筋部無(wú)陰無(wú)陽(yáng)，無(wú)左無(wú)右，候病所在”，并在《靈樞·經(jīng)筋》篇中指出“以知為數(shù)，以痛為腧”的治療學(xué)理念。

浮針療法則恰好在以下幾個(gè)方面滿足了經(jīng)筋病的治療要點(diǎn)：①浮針的作用部位在皮下淺筋膜，為經(jīng)筋所在的范圍；②浮針療法以病變的局部患肌為施針點(diǎn)的選擇依據(jù)，滿足了經(jīng)筋病之“候病所在”“以痛為腧”的治療學(xué)要點(diǎn)；③浮針在進(jìn)針后以粗長(zhǎng)的針體在皮下進(jìn)行掃散動(dòng)作，并人為地突破了淺筋膜層增生黏連的纖維結(jié)締組織；④再灌注活動(dòng)增強(qiáng)了浮針的療效，恢復(fù)組織液、血液的循環(huán)與代謝，消除筋結(jié)這一經(jīng)筋病的病理因素。本研究中，浮針治療緊張型頭痛具有良好的療效，因此，證實(shí)了浮針能針對(duì)頻發(fā)性緊張型頭痛“筋急而痛”的核心病機(jī)，通過(guò)再灌注活動(dòng)改善局部灌注狀態(tài)、疏通瘀滯，有效地治療頻發(fā)性緊張型頭痛。

傳統(tǒng)針刺則根據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴的理論，循經(jīng)取穴，歷代醫(yī)家在針灸治療頭痛方面，已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，多取頭部、陽(yáng)經(jīng)腧穴，針?lè)ㄉ隙嘈袨a法。傳統(tǒng)針刺具有調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)整經(jīng)絡(luò)氣血狀態(tài)的作用，同樣可以達(dá)到改善頭部血流狀態(tài)的目的[8]。

隨著現(xiàn)代解剖學(xué)的發(fā)展，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)肌硬膜橋能夠把枕下區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)和病理生理特點(diǎn)相聯(lián)系。肌硬膜橋是指在寰枕后關(guān)節(jié)和寰樞后關(guān)節(jié)之內(nèi)，存在鏈接肌肉和關(guān)節(jié)的鏈接組織橋。當(dāng)枕下深層肌肉發(fā)生病理性改變的時(shí)候，反常的作用力可以通過(guò)肌硬膜橋傳遞到對(duì)疼痛敏感的硬脊膜，從而引起頭痛[9]。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)頭部運(yùn)動(dòng)的時(shí)候，腦脊液循環(huán)的流動(dòng)速度明顯改變，因而認(rèn)為頭部活動(dòng)可以為腦脊液的循環(huán)提供動(dòng)力來(lái)源，而肌硬膜橋則在此過(guò)程中發(fā)揮作用[10]。由于腦脊液循環(huán)的壓力改變可以直接影響顱內(nèi)壓，從而引起頭痛，隋鴻錦教授團(tuán)隊(duì)認(rèn)為當(dāng)枕下區(qū)的肌肉發(fā)生改變時(shí)，通過(guò)肌硬膜橋的聯(lián)結(jié)，對(duì)背側(cè)硬脊膜產(chǎn)生牽拉作用力，進(jìn)而影響腦脊液的循環(huán)壓力，導(dǎo)致慢性緊張型頭痛的產(chǎn)生[11-12]。發(fā)作性緊張型頭痛的發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為與來(lái)自于外周性肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(MTrPs)有關(guān)，肌肉傷害性感受器致敏化導(dǎo)致其對(duì)疼痛的敏感性增加[13-14]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，緊張型頭痛的發(fā)生，同樣與筋膜、肌肉結(jié)構(gòu)的病變相關(guān)，因此治療上，亦可以從肌肉和筋膜著手。浮針療法往往選擇MTrPs所在的患肌為切入點(diǎn)，進(jìn)行掃散及再灌注操作，具有使MTrPs的敏感性下降，患肌得到松解的作用[15]。

在改善臨床癥狀方面，浮針和傳統(tǒng)針刺能獲得相似的治療作用，而在即時(shí)鎮(zhèn)痛及總有效率方面，浮針則比傳統(tǒng)針刺手法更具優(yōu)勢(shì)?？紤]存在這種差異的原因有：①浮針治療結(jié)束后，將塑料軟套管留置皮下5 h，具有維持刺激的作用，傳統(tǒng)針刺手法使用金屬毫針則不具備長(zhǎng)時(shí)間留針的特點(diǎn)；②傳統(tǒng)針刺在選穴過(guò)程中為求保持干預(yù)措施的一致性，僅選取常用穴位，并沒(méi)有對(duì)不同患者根據(jù)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行穴位的增減。本研究中浮針療法選取2個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，行2次掃散手法加再灌注活動(dòng)，共3次治療；而傳統(tǒng)針刺療法根據(jù)常用穴位，選取11個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，共5次治療。從操作者的角度看，在達(dá)到相似治療效果的目標(biāo)下，浮針療法具有更少的干預(yù)點(diǎn)和更少的干預(yù)次數(shù)的優(yōu)點(diǎn)；從患者的角度看，浮針療法需要患者前往醫(yī)院的次數(shù)更少，醫(yī)患耗費(fèi)的時(shí)間成本更低，即時(shí)鎮(zhèn)痛效果更明顯，具有更便捷的優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步研究和推廣。