呂 瑛，陳 越△，李 麗,陳恩卓，王 潔，陳春燕，張 燕，盧蘇梅，石向東,趙 捷

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院，上海 200336；2.上海市長寧區(qū)華陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200042)

腦卒中是一種高發(fā)病率、高致死率、高致殘率的臨床常見疾病。卒中后部分患者可伴有不同程度患側(cè)肢體痙攣，影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)收集2014年7月—2016年10月間上海市同仁醫(yī)院卒中后肌痙攣患者，以電針刺激伸肌并結(jié)合辨證取穴，治療前后進行改良的Ashworth分級比較觀察腕踝關(guān)節(jié)活動度、Barthel指數(shù)計分觀察日常生活能力，效果滿意，現(xiàn)分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

上海市同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及病房患者168例，其中男96例，女72例，隨機分為對照組84例和觀察組84例。兩組在年齡、性別、病程方面差異均不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

①西醫(yī)診斷標準:參照1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[1]中腦梗塞診斷標準,痙攣診斷標準參照《臨床診療指南·物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》[2]中有關(guān)痙攣的診斷要點；②中醫(yī)證候診斷標準:參照《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》(第2版)[3]中中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動等證候診斷標準。

1.3 納入標準

①符合中風(fēng)病中西醫(yī)診斷標準，并經(jīng)CT或MRI檢查確診者；②腦梗塞偏癱患者，病程兩周至兩月，肌張力增高；③中醫(yī)辨證分型屬中經(jīng)絡(luò)氣虛血瘀證或陰虛風(fēng)動證者；④年齡在40～75周歲，生命體征穩(wěn)定，對答正常；⑤患者應(yīng)具有一定文化水平以和研究人員順暢交流并對觀察和評價具有良好的依從性。

1.4 排除標準

①短暫性腦缺血發(fā)作；②檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、代謝障礙、風(fēng)濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫引起腦栓塞者；③安裝心臟起搏器者；④有明顯認知功能障礙者，癡呆和各種失語癥；⑤妊娠或哺乳期婦女，對針刺療法不能適應(yīng)者；⑥合并有肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者。

2 治療方法

2.1 取穴

觀察組采用電針刺激伸肌結(jié)合辨證取穴的方法，包括:①伸肌取穴：伸肌取穴腕起點(肱骨外上髁橈側(cè)腕長、短伸肌起點)，腕止點(第2和第3掌骨基底橈側(cè)腕長、短伸肌止點)，踝起點(脛骨上段外側(cè)面脛骨前肌起點)，踝止點(內(nèi)側(cè)楔骨及第1跖骨足骨底面脛骨前肌止點);②辨證取穴：基本穴外關(guān)、大陵、陽陵泉、解溪，辨證配穴氣虛血瘀證加氣海、陰虛風(fēng)動證加風(fēng)池。對照組除不用伸肌取穴法之外，其余方法均同觀察組。

2.2 針刺方法

以50 mm長度直徑0.25 mm針灸針，由腕起點、腕止點分別向肌腹方向進針，由踝起點、踝止點分別向肌腹方向進針，斜刺進針；外關(guān)、大陵、陽陵泉、解溪直刺進針，平補平瀉；氣海、風(fēng)池、豐隆、太沖則直刺進針25 mm，行提插捻轉(zhuǎn)補法。

2.3 電針方法

電針儀接線分別連接于腕起點和腕止點、踝起點和踝止點、外關(guān)和大陵、陽陵泉和解溪，留針20 min，連續(xù)波，4.0 Hz，2.5 mA。

2.4 療程

隔天1次，每周3次，兩個月為1個療程。一療程結(jié)束后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

改良Ashworth痙攣量表比較兩組腕踝關(guān)節(jié)活動度變化[4];Barthel指數(shù)計數(shù)評分(ADL)評估生活活動能力[5]。

3.2 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異顯著。

3.3 治療結(jié)果

干預(yù)后對照組脫失病例6例,觀察組脫失2例，脫失率為4.8%。

3.3.1 兩組改良Ashworth分級比較 與同組治療前比較經(jīng)秩和檢驗，治療2個月后兩組改良Ashworth分級均顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)。兩組治療后組間比較，Ashworth分級無顯著差異。見表1～2。

表1 治療后兩組腕關(guān)節(jié)改良Ashworth分級變化 (例)

表2 治療后兩組踝關(guān)節(jié)改良Ashworth分級變化 (例)

3.3.2 兩組Barthel指數(shù)評分比較 與同組治療前比較經(jīng)t檢驗，兩組2個月后Barthel指數(shù)評分均顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)，觀察組治療2個月Barthel指數(shù)評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 治療后兩組Barthel指數(shù)評分比較(分，

注：與治療前比較，△P<0.05；與對照組比較,▲P<0.05。

4 討論

腦卒中后肌痙攣現(xiàn)象多表現(xiàn)于患側(cè)肢體，腕、踝關(guān)節(jié)有垂腕、垂足表現(xiàn)，這與伸肌肌張力增高以及肌力減弱有關(guān)。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在電針針刺過程中使患者腕踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)被動運動對改善肌痙攣有較好的療效，故在針刺治療時根據(jù)解剖位置選定4穴，取名腕起點、腕止點、踝起點、踝止點，分別為橈側(cè)腕伸肌和脛骨前肌的起止點，電針針刺這4穴，可在治療過程中刺激伸肌收縮，獲得腕、踝關(guān)節(jié)有節(jié)奏的背伸運動，配合辨證取穴，改善腕踝關(guān)節(jié)活動。根據(jù)既往研究的結(jié)果[6]，通過持續(xù)的電針刺激伸肌幫助被動運動，可以增加橈側(cè)腕伸肌和脛骨前肌參與收縮的肌纖維運動單位，即增強肌力，同時可以降低脊髓α運動神經(jīng)元興奮性，從而減輕腓腸肌的痙攣程度[7]。也有研究表明[8]用電針刺方法在針刺治療過程中，使患者腕、指以及足背屈的肌肉按照電針儀設(shè)定的頻率舒縮，可以加強腕、指和足背伸的力量和活動范圍。孫陶等[9]發(fā)現(xiàn)，對于卒中偏癱痙攣的治療，針刺拮抗肌效果優(yōu)于針刺主動肌。針刺拮抗肌可促進分離運動，抑制異常運動模式，已被證實是適合痙攣期的治療方法[10]。

腦卒中屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，其基本病機是氣血失衡導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、虛、瘀的狀態(tài)上犯于腦，邪壅經(jīng)絡(luò)、瘀血阻絡(luò)致經(jīng)脈虧虛、筋脈失養(yǎng)而痙攣，因此治則以祛風(fēng)散邪、扶正活血為重[11]。辨證取穴選取外關(guān)、大陵、陽陵泉、解溪4穴，以交通陰陽、調(diào)營和衛(wèi)、疏經(jīng)壯骨、溫固根本。

踝起點傍于陽陵泉、踝止點傍于解溪，陽陵泉、解溪穴直刺，踝起點、踝止點斜刺，這樣的配穴針刺法，是傍針刺法和恢刺法的演變與結(jié)合?！鹅`樞·官針》：“傍針刺者，直刺、傍刺各一，以治留痹久居也?！卑標讨嵌葹樾毕颍嘤糜谥委煴园Y疼痛，本課題取傍針刺者助通經(jīng)絡(luò)之效[12]。《靈樞·官針》曰：“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”[13]，其要點是在痙攣拘急的經(jīng)筋旁以針刺，而電針的使用取代了恢刺原本在治療中不停變化針刺角度的過程，多向提插捻轉(zhuǎn)得氣只在接入電針前進行操作。在經(jīng)筋拘攣處旁以恢刺，可以緩解拘急，加強經(jīng)筋具約束骨骼、屈伸關(guān)節(jié)的作用，從而維持正常姿勢和體位，《素問·痿論》記載：“宗筋主束骨而利機關(guān)也”。因此以恢刺法治療卒中后的足下垂、促進其背伸運動有良好的臨床療效[14]。

中風(fēng)偏癱患者大多經(jīng)過4個時期[15]：軟癱期、痙攣期、相對恢復(fù)期、后遺癥期，而盡早打破痙攣模式是十分重要的，因此本課題在患者發(fā)病2周左右出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象時即介入針刺治療，以減少因治療不及時導(dǎo)致患者肢體情況永久停留在當(dāng)前模式而致后遺癥的情況[16]。

本課題結(jié)果顯示，治療前后組內(nèi)比較，兩組的改良Ashworth分級和Barthel指數(shù)評分均有顯著變化(P<0.05)，治療后Barthel指數(shù)評分兩組組間比較有顯著差異(P<0.05)，說明電針伸肌結(jié)合辨證取穴法對卒中后腕踝關(guān)節(jié)的痙攣程度有改善作用，然而日常生活能力的提高不僅僅取決于腕踝關(guān)節(jié)這樣的小關(guān)節(jié)的康復(fù)情況。

另外，本課題尚存在一些問題。首先，未開展針刺部位在肌腹和肌肉起止點的療效對比研究，有相關(guān)病例報道顯示[17],針刺痙攣拮抗肌有改善其“弛長”“痿?！睜顟B(tài)的效果，針刺肌腹和肌肉起止點各有理論依據(jù)，可作進一步的臨床研究。其次，有研究表明[18]對入組前肌力2級以上、Ashworth分級在Ⅲ級以上的患者進行針刺改善肌張力的臨床研究中，關(guān)節(jié)活動度和日常生活能力的改善顯著，可見康復(fù)療效和患者治療前的痙攣程度有一定的聯(lián)系。對這些問題的修正和探究，將有助于完善臨床對卒中患者偏癱痙攣的治療方法，有利于深入研究針刺的作用機制，為中醫(yī)理論提供科學(xué)的解釋。