保留旋前方肌掌側(cè)入路手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效分析*

李禎華 余得水 張玉明 王德宇

（湖州市南潯區(qū)人民醫(yī)院骨科，浙江湖州 313009）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見(jiàn)病，由于位置在皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處，因而骨折發(fā)生率較高[1-3]，目前，鎖定加壓接骨板（locking compression plate,LCP）內(nèi)固定手術(shù)治療嚴(yán)重累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折已日趨成熟[4,5]。橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)入路通常采取掌側(cè)進(jìn)入切斷旋前方肌，損傷肌肉。為促進(jìn)患者早期加速康復(fù)，2013 年3 月至2017 年3 月，我們嘗試采用掌側(cè)改進(jìn)入路，保留旋前方肌行橈骨遠(yuǎn)端鎖定解剖接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折56 例，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2013 年3 月至2017 年3 月采用保留旋前方肌掌側(cè)入路，行橈骨遠(yuǎn)端鎖定解剖接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折56例，其中男24例，女32例；左側(cè)36 例，右側(cè)20 例；年齡45～78 歲，平均（62.5±7.8）歲。受傷原因：跌傷48 例，高能量損傷8 例。根據(jù)Fernandez 橈骨遠(yuǎn)端骨折分類[6]：Ⅱ型32 例，Ⅲ型16例，Ⅳ型6 例，Ⅴ型2 例?；颊哂谌朐汉?～7 d（平均3.6 d）行擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

采取臂叢麻醉或全身麻醉，患者仰臥位，取橈骨莖突平面，起自腕橫紋，向近端延伸約10 cm切口，從橈側(cè)腕屈肌和橈動(dòng)靜脈間入路暴露，將橈側(cè)腕屈肌腱拉向尺側(cè)，將橈動(dòng)靜脈適當(dāng)拉向橈側(cè)即可，沿肌纖維方向適當(dāng)鈍性分離顯露覆蓋橈骨遠(yuǎn)端的旋前方肌遠(yuǎn)近端，從旋前方肌下遠(yuǎn)端向近端適當(dāng)剝離，手法復(fù)位骨折，使之過(guò)伸或者屈曲腕關(guān)節(jié)，按壓復(fù)位骨折塊，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后，用2 枚以上克氏針交叉臨時(shí)固定，從旋前方肌下緊貼橈骨插入掌側(cè)解剖鎖定接骨板，接骨板遠(yuǎn)端置于橈骨遠(yuǎn)端分水嶺下，首先從旋前方肌肌腹處鈍性分離一小孔，暴露接骨板滑動(dòng)孔，置入1枚直徑2.7 mm非鎖定螺釘臨時(shí)固定，X線透視下確認(rèn)骨折位線，同時(shí)適當(dāng)調(diào)整接骨板遠(yuǎn)端的放置位置，位置良好后，依次于遠(yuǎn)端、近端擰入1～2枚鎖定螺釘固定，再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位狀態(tài)，排除螺釘累及關(guān)節(jié)面、固定滿意后再置入剩余鎖定螺釘，沖洗切口，逐層縫合關(guān)閉切口，術(shù)中如骨折塊固定不牢，可接骨板外克氏針或外固定架支撐（圖1）。

麻醉蘇醒后可適當(dāng)進(jìn)行主動(dòng)手指和前臂肌肉舒縮鍛煉，2 周后去除外固定，非負(fù)重下逐步行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，4周后進(jìn)行抗阻力功能鍛煉。

1.3 術(shù)后隨訪計(jì)劃及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月來(lái)院隨訪，指導(dǎo)功能鍛煉。根據(jù)StewartⅡ評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間61～72 min，平均（65±3）min。常規(guī)使用上肢止血帶，術(shù)中出血量5～20 ml，平均（14±7）ml。患者術(shù)后即可進(jìn)行前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。隨訪3～12 個(gè)月，平均（9±2.6）個(gè)月。所有患者骨折均臨床愈合，愈合時(shí)間8～14 周，平均（10±3.8）周。所有患者切口均無(wú)感染，未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷及骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。

術(shù)后3 個(gè)月，根據(jù)StewartⅡ評(píng)分［7］：優(yōu)48 例，良6例，中2 例（骨折解剖復(fù)位），差0 例，優(yōu)良率96.4%。典型病例見(jiàn)圖2。

3 討論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端解剖學(xué)特點(diǎn)及接骨板放置的選擇

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折。隨著人口老齡化，高齡患者橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率越來(lái)越高。橈骨遠(yuǎn)端骨折分類有傳統(tǒng)AO分類及Fernandez 分類，F(xiàn)ernandez 分類較實(shí)用，可以用于指導(dǎo)臨床及判斷預(yù)后，本研究中所有患者均采用此分類方法[6]。

橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)空間較小，骨折后背側(cè)皮質(zhì)常呈粉碎狀，同時(shí)伴有骨性突起（Lister 結(jié)節(jié)）及肌腱貼近骨面因素，放置接骨板困難而且容易激惹及損傷肌腱[8]；而橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨皮質(zhì)相對(duì)較厚，骨折后骨皮質(zhì)碎裂程度比橈骨背側(cè)輕，掌側(cè)面較平坦且空間較大[9]。Jung 等[10]通過(guò)尸體標(biāo)本解剖測(cè)量及CT 影像學(xué)研究認(rèn)為，利用小切口的方法固定橈骨遠(yuǎn)端骨折，遠(yuǎn)端骨折塊足夠大，在不切開(kāi)旋前方肌的情況下足以置入遠(yuǎn)排螺釘，且接骨板放置適宜，接骨板表面存在肌肉原因可防止組織粘連、磨損等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于掌側(cè)為主的骨折尤為合適，而累及背側(cè)為主的骨折，接骨板掌側(cè)固定同樣起到內(nèi)支撐固定作用。通過(guò)本研究病例觀察均獲得良好的效果。

圖1 手術(shù)過(guò)程

圖2 患者，男，56歲，摔傷致右腕部疼痛活動(dòng)受限

3.2 橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)入路選擇及保留旋前方肌的意義

骨科的微創(chuàng)理念就是通過(guò)很小的侵襲和盡可能小的物理干擾，達(dá)到最佳的治療效果。它包括“微創(chuàng)入路觀念、微創(chuàng)復(fù)位觀念、微創(chuàng)切除觀念、微創(chuàng)固定觀念、微創(chuàng)融合觀念”[11]。根據(jù)這些理念，國(guó)內(nèi)已有研究者[12]提出掌側(cè)手術(shù)入路處理橈骨遠(yuǎn)端骨折的微創(chuàng)理論，如潛行切斷腕橫韌帶，或者切斷部分旋前方肌。本研究通過(guò)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)相關(guān)的組織解剖特點(diǎn)進(jìn)行分析應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)掌側(cè)入路保留旋前方肌手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折更符合微創(chuàng)理念。

旋前方肌接近四邊形，側(cè)緣以腱膜的形式與橈骨膜相連，肌腹的深面直接與橈骨遠(yuǎn)端骨面接觸，主要起自橈骨橈側(cè)面。旋前方肌分為深頭和淺頭，淺頭在前臂旋前過(guò)程中起主要作用，深頭對(duì)遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起主要作用，深淺頭共同作用維持前臂旋前功能。手術(shù)中不切旋前方肌，最大程度保留血供及神經(jīng)，避免了肌肉萎縮。完整的旋前方肌最大程度覆蓋接骨板，有效阻止螺釘及接骨板對(duì)肌腱、神經(jīng)的激惹，同時(shí)減少術(shù)中出血及軟組織損傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了旋前功能障礙的發(fā)生概率。切開(kāi)后縫合或不縫合旋前方肌都將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能[13,14]，而本研究患者術(shù)后即可進(jìn)行前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

正中神經(jīng)損傷是橈骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的嚴(yán)重發(fā)并癥[15-18]，本研究間接表明，保留旋前方肌能最大程度地保護(hù)神經(jīng)，保留前臂旋轉(zhuǎn)功能，減少腕掌側(cè)肌腱的粘連，更好地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，有利于前臂早期康復(fù)鍛煉及功能恢復(fù)，符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的觀點(diǎn)。

3.3 注意事項(xiàng)

第一，術(shù)前應(yīng)結(jié)合X線檢查及CT三維掃描，明確橈骨遠(yuǎn)端骨折類型、程度，對(duì)于Ⅳ型、Ⅴ型骨折，采用該手術(shù)方式需慎重，必要時(shí)采用外固定支架加強(qiáng)固定，能充分解決因骨塊粉碎，難以實(shí)現(xiàn)骨折解剖復(fù)位的困擾[19]。

第二，鎖定接骨板系統(tǒng)對(duì)骨質(zhì)的把持力較好，能夠?yàn)楣钦蹟喽颂峁┛煽康闹?，降低骨折?fù)位丟失的發(fā)生概率，但接骨板應(yīng)盡量放置在橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，不能超出分水嶺線[20]，用克氏針暫時(shí)固定復(fù)位骨折端，克氏針最好從遠(yuǎn)骨折端向近骨折端交叉固定。如果接骨板螺釘安放后存在骨折處不穩(wěn)，需輔以螺釘或克氏針加強(qiáng)固定。

第三，旋前方肌的留存要注意操作方法?？捎霉悄ね崎_(kāi)器反向從遠(yuǎn)端慢慢沿橈骨掌側(cè)推離旋前方肌，銳面向上，遠(yuǎn)端剝離少許，但剝離過(guò)程中不要超過(guò)橈骨尺側(cè)緣，避免破壞旋前方肌血供，微創(chuàng)鎖定解剖接骨板遠(yuǎn)端插入時(shí)手腕需屈曲，方便接骨板插入肌肉下方，應(yīng)用鎖定接骨板再輕輕地推剝旋前方肌，腕橫韌帶可以切開(kāi)少許有利鎖定接骨板置入及關(guān)節(jié)面的暴露,旋前方肌的保留不增加掌側(cè)接骨板的置入難度；近端螺釘通過(guò)鈍性分離釘孔處肌肉后置入，不增加肌肉的切斷及過(guò)牽，由于肌肉操作的減少，整體縮短了手術(shù)時(shí)間。

第四，當(dāng)干骺端及關(guān)節(jié)面均粉碎性，復(fù)位有困難的骨折，將肱橈肌腱一半連同完整的旋前方肌一同掀起[21]，這樣既能充分有效顯露復(fù)位骨折端，又能完全保留旋前方肌的完整性。如骨折已損傷旋前方肌，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，可切開(kāi)部分或者全部旋前方肌，但最好偏橈側(cè)，橈骨遠(yuǎn)端尺側(cè)0.5 cm 處有血管及神經(jīng)束支進(jìn)入肌肉層，避免損傷。

綜上所述，本研究對(duì)腕部組織的解剖特點(diǎn)進(jìn)行研究、探索。經(jīng)掌側(cè)入路保留旋前方肌手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，取得了較為滿意的療效。該手術(shù)方式符合橈骨遠(yuǎn)端骨折的微創(chuàng)及加速康復(fù)理念，值得臨床推廣。