王曉燕 蔡瓊 倪桂珍 楊琳 顧艷芳

（1上海市浦東新區(qū)航頭鶴沙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201317）

（2上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院 上海 200125）

目前哮喘仍是一種難以治愈的疾病，全球哮喘防治創(chuàng)意（GINA）[1]明確提出治療哮喘的目的是使哮喘處于控制狀態(tài)，不影響患者的日常生活和學(xué)習(xí)/工作。作為臨床上一種極為常見的兒科慢性病，哮喘多發(fā)于6歲以下兒童，其發(fā)病率正以每10年增加20%～50%的幅度逐年增長[2]，該疾病具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，難以治愈，需要給予長期系統(tǒng)管理與治療，嚴(yán)重影響患兒的健康成長。通常學(xué)齡前哮喘兒童年齡小，治療依從性差，配合不佳[3]。研究發(fā)現(xiàn)學(xué)齡前兒童哮喘未得到控制與家庭照護(hù)者（家長）對(duì)哮喘治療的依從性差有很大的影響[4]，家庭照護(hù)者在孩子的哮喘控制方面發(fā)揮著重要的作用。上海兒童醫(yī)學(xué)中心呼吸內(nèi)科團(tuán)隊(duì)牽手浦東新區(qū)各綜合醫(yī)院成立了“兒童哮喘標(biāo)準(zhǔn)化示范門診”，設(shè)專病醫(yī)生并配專職護(hù)士，通過多途徑的護(hù)理干預(yù)措施，提高家庭照護(hù)者對(duì)學(xué)齡前哮喘患兒的氣道管理能力。為探究其效果，研究收集兒科門診90例哮喘患兒的病例資料予以分析，對(duì)研究結(jié)果予以如下總結(jié)：

1.資料與方法

1.1 一般資料

抽取于2017年6月1日—2018年5月31日在兒科門診就診的0～7歲哮喘患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組的兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（2008年版）[5]，診斷為哮喘≥3個(gè)月。分組方法為數(shù)字隨機(jī)表法，觀察組與對(duì)照組各45例。觀察組：男25例，女20例，年齡為6個(gè)月～6歲，平均年齡為（4.5±1.6）歲，病程為3個(gè)月～4年，平均病程為（2.2±0.4）年；對(duì)照組：男24例，女21例，年齡為8個(gè)月～7歲，平均年齡為（4.4±1.5）歲，病程為5個(gè)月～4年，平均病程為（2.3±0.2）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)所有入選病例給予臨床診斷及X胸片、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，診斷結(jié)果與國際哮喘臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[6]；（2）該研究得到醫(yī)學(xué)倫理會(huì)的認(rèn)可，并征得了臨床科室的支持，入組患兒家長均對(duì)研究知情、同意，入組均為自愿，并按照要求在知情同意書上簽字；（3）患者年齡≤7歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴隨嚴(yán)重臟器官疾病以及肝腎功能不全患者；（2）意識(shí)不清及智力障礙患兒；（3）合并其他感染性疾病及肺部疾病患兒；（4）臨床資料不全者[7～8]。兩組患者基線資料比較P＞0.05，存在比較的可行性與合理性。

1.2 方法

對(duì)照組：給予常規(guī)哮喘治療護(hù)理并做好門診宣教，向患兒家長說明哮喘的發(fā)病原因、高危因素以及護(hù)理方法，指導(dǎo)患兒家長督促患兒按時(shí)按量用藥，定期到醫(yī)院復(fù)診。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用多途徑的護(hù)理干預(yù)措施加強(qiáng)哮喘兒童照護(hù)者（家長）對(duì)疾病的認(rèn)知及氣道管理能力，降低患兒哮喘急性發(fā)作次數(shù)，改善肺功能。主要包括以下幾個(gè)方面：（1）運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)+平臺(tái)，建立醫(yī)患護(hù)哮喘兒童微信群，與患兒家長保持密切聯(lián)系，及時(shí)解答患兒家長日常護(hù)理過程中存在的問題，定期發(fā)布兒科哮喘科普宣傳知識(shí)，豐富患兒家長對(duì)哮喘相關(guān)危險(xiǎn)因素的知曉度，增強(qiáng)其對(duì)氣道管理的認(rèn)識(shí)及執(zhí)行力。由專職護(hù)士隨訪，隨訪APP哮喘無憂，應(yīng)用兒童哮喘控制問卷判定判定哮喘控制水平。（2）兒科門診每月開展哮喘兒童家長知識(shí)講座，通過現(xiàn)場授課，現(xiàn)場演示如何正確使用壓力型定量氣霧劑、干粉吸入劑裝置的藥物；霧化吸入使用的正確方法及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對(duì)策；結(jié)合現(xiàn)場提問的方式提高家長居家氣道管理的能力。（3）每二周電話隨訪，了解患兒居家情況，并對(duì)家長給環(huán)境、生活、預(yù)防呼吸道感染，堅(jiān)持規(guī)范用藥等護(hù)理指導(dǎo)，從誘發(fā)因素角度阻斷哮喘的復(fù)發(fā)。（4）組織哮喘聯(lián)誼會(huì)，為哮喘兒童家庭搭建平臺(tái)，相互交流，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患兒急性發(fā)作及就醫(yī)情況、護(hù)理前后肺功能改善情況以及遵醫(yī)行為進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究中相關(guān)計(jì)算均在統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPPSS20.0上進(jìn)行，用%對(duì)所有的計(jì)數(shù)資料予以表示，并給予χ2檢驗(yàn)，以（±s）的形式表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)。將0.05作為界定值，當(dāng)P＜0.05時(shí)說明組間比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)是有意義的。

2.結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組患者護(hù)理后急性發(fā)作及就醫(yī)情況比較

對(duì)所有患兒給予為期12個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示觀察組患兒急性發(fā)作次數(shù)及急診就醫(yī)次數(shù)、住院次數(shù)均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），住院時(shí)間為（8.2±2.4）d，與對(duì)照組的（13.6±3.2）d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組患者護(hù)理后急性發(fā)作及就醫(yī)情況比較 （±s）

表1 觀察組與對(duì)照組患者護(hù)理后急性發(fā)作及就醫(yī)情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 急性發(fā)作次數(shù) 急診就醫(yī)次數(shù) 住院次數(shù) 住院時(shí)間（d）觀察組 45 2.1±0.4 1.6±0.2 1.1±0.2 8.2±2.4對(duì)照組 45 3.9±1.2 3.5±1.4 2.1±0.5 13.6±3.2 t值 - 6.492 11.291 8.524 15.982 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 觀察組與對(duì)照組患兒護(hù)理前后肺功能指標(biāo)比較

干預(yù)前肺功能評(píng)估結(jié)果顯示兩組患兒差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過不同的干預(yù)方式，觀察組患兒FEV1、FVC、FEV1/FVC等指標(biāo)改善顯著，優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組患兒干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較 （±s）

表2 觀察組與對(duì)照組患兒干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05，與對(duì)照組治療后相比，^P＜0.05。

指標(biāo) 觀察組（n=45） 對(duì)照組（n=45）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后FEV1（L） 0.92±0.44 2.32±0.44*^ 0.97±0.52 1.73±0.51 FVC（L） 1.93±0.32 2.94±0.57*^ 1.92±0.45 2.34±0.66 FEV1/FVC（%） 52.32±7.2 66.3±8.4*^ 52.2±7.3 58.3±7.3 FEV1/Pred（%）60.7±8.5 67.3±11.4*^ 60.4±8.5 62.4±8.2

2.3 觀察組與對(duì)照組患兒遵醫(yī)依從性比較

觀察組干預(yù)后正確用藥、避免誘發(fā)因素等遵醫(yī)依從性均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義，見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組患兒遵醫(yī)依從性比較 [n（%）]

3.討論

哮喘多表現(xiàn)為氣道變應(yīng)性及高反應(yīng)性，病程長，具有反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)，處于急性發(fā)作期患兒更是承受著身心痛苦，給患兒及患兒家長帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響著患兒的健康成長。由于年齡較小，哮喘患兒認(rèn)知能力差，缺乏對(duì)哮喘相關(guān)知識(shí)以及藥物的了解，若缺乏家長的督促與指導(dǎo)，很難保證正確用藥[9]。

通過研究發(fā)現(xiàn)，只有患兒家長對(duì)于疾病能夠認(rèn)真地了解，從而更信任醫(yī)生予以的治療并且能夠很好的在家庭中做好哮喘患兒的氣道管理，避免患兒與不良環(huán)境的接觸，減少哮喘的發(fā)生，更快的正確判斷哮喘的發(fā)生給與及時(shí)的治療，且對(duì)哮喘急性發(fā)作能較快做出正確的應(yīng)對(duì)，從而減少哮喘急診和住院次數(shù)。

首先建立醫(yī)護(hù)與患兒及家長間的伙伴關(guān)系，以醫(yī)院專科門診為基礎(chǔ)，建立微信群、門診哮喘定期講座及哮喘聯(lián)誼會(huì)，為家長與護(hù)理人員提供一個(gè)有效的交流、溝通平臺(tái)，了解家庭照護(hù)者在日常護(hù)理中存在的問題，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)[10]，讓哮喘患兒家長對(duì)哮喘的防治有一個(gè)正確、全面的認(rèn)識(shí)和良好的依從性。定期在微信群發(fā)布兒科哮喘科普宣傳知識(shí)，豐富患兒家長對(duì)哮喘相關(guān)危險(xiǎn)因素的知曉度。在門診講座活動(dòng)中，使家庭照護(hù)者能夠?qū)W習(xí)氣道管理的方法與技巧，通過現(xiàn)場提問、現(xiàn)場評(píng)判各種吸入裝置使用的正確性等手段，了解居家氣道護(hù)理的執(zhí)行情況，從而維持哮喘控制狀態(tài)。

其次，家庭照護(hù)者必須明確哮喘的危險(xiǎn)因素，在日常生活中督促患兒養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣與飲食習(xí)慣，注重保暖，改善生活環(huán)境[11]，以防引起哮喘復(fù)發(fā)。明確長期正規(guī)使用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）或其復(fù)合制劑有利于哮喘控制[12]，必須向家長清楚的解釋其重要性，解除家長的擔(dān)憂，使患兒能堅(jiān)持規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素或其符合制劑。掌握哮喘急性發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和應(yīng)急指針，及時(shí)就診，以防產(chǎn)生不必要的損傷。家庭照顧者要與護(hù)理人員保持密切聯(lián)系，參與到患兒疾病控制中，其對(duì)于降低患兒急性發(fā)作次數(shù)有著重要的意義[13]。該研究中觀察組患兒接受的是家庭照護(hù)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示該組患兒護(hù)理后的急性發(fā)作次數(shù)、就醫(yī)次數(shù)均較對(duì)照組少，住院時(shí)間短（P＜0.05），且護(hù)理后肺功能顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），患兒的治療依從性及遵醫(yī)依從性大大增強(qiáng)，提示該護(hù)理模式的有效性。

綜上所述，在學(xué)齡前哮喘兒童的長期管理治療過程中，家庭照護(hù)者的氣道管理能力是維持哮喘控制，為醫(yī)生提供調(diào)整治療方案的依據(jù)，從而調(diào)整治療方案，確定維持哮喘控制所需的最低治療強(qiáng)度，維持哮喘控制，降低患兒哮喘急性發(fā)作次數(shù)，改善患兒肺功能，同時(shí)降低醫(yī)療成本，建議此法可廣泛應(yīng)用于臨床。