陳飛 蔣繼文 單國平 張良良

[摘要] 目的 比較腹腔鏡下闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA），闌尾殘端用絲線結(jié)扎并荷包縫合包埋與hem-o-lok雙重結(jié)扎的兩種處理方法的效果。 方法 方便選擇該院2016年1月—2017年12月的122例急性闌尾炎患者，將患者分為荷包組61例、hem-o-lok組61例，分別接受闌尾殘端用絲線結(jié)扎并荷包縫合包埋、hem-o-lok夾閉處理，比較效果。 結(jié)果 荷包組手術(shù)時間、手術(shù)費用與Hem-o-lok組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、出院時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;荷包組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.56%，Hem-o-lok組9.84%（χ2=0.435 7，P=0.509 2）。 結(jié)論 腹腔鏡闌尾殘端用兩種方法處理均安全可靠，相比之下hem-o-lok雙重結(jié)扎操作相對簡單，手術(shù)時間短，適合多數(shù)有一定腹腔鏡基礎(chǔ)的普外科醫(yī)生，而腹腔鏡下盲腸壁作荷包縫合難度相對較大，需要術(shù)者熟練掌握腹腔鏡技術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡闌尾殘端;絲線結(jié)扎;荷包縫合包埋;hem-o-lok雙重結(jié)扎

[中圖分類號] R656.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）01（a）-0038-03

隨著腹腔鏡的逐步普及和技術(shù)日趨成熟，絕大多數(shù)普外科疾病能通過腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)得到治療。目前急性闌尾炎在該院均常規(guī)行腹腔鏡下手術(shù)切除。具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)野清晰，探查范圍廣，降低誤診率等優(yōu)點。肥胖、高齡、病史長、腹膜炎體征重、闌尾炎診斷不明確的患者尤其適合行腹腔鏡手術(shù)[1]。在實施腹腔鏡闌尾切除術(shù)時，正確可靠處理闌尾根部對于保證手術(shù)成功率具有決定性意義。該院常規(guī)通過盲腸壁上對闌尾殘端進行荷包縫合包埋。Hem-o-lok夾是由不可吸收的多聚合物材料構(gòu)成，常規(guī)用于結(jié)扎血管，也用于夾閉闌尾、膽囊、輸尿管等管道。該研究方便選取該院2016年1月—2017年12月中的122例急性闌尾炎患者作為對象，具體比較闌尾殘端用絲線結(jié)扎并荷包縫合包埋、hem-o-lok雙重結(jié)扎兩種方法應(yīng)用的不同效果。報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇該院收治的122例闌尾炎患者進行分析，按照患者臨床治療實施的方式不同分為2組。荷包組61例，包括28例男以及33例女，年齡平均（39.28±15.36）歲，年齡范圍12～82歲;Hem-o-lok組61例，包括30例男以及31例女，年齡平均（39.59±15.14）歲，年齡范圍12～76歲。2組年齡、性別結(jié)果比較均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），能夠進行比較。

1.2? 方法

患者入院后常規(guī)行術(shù)前相關(guān)檢查，手術(shù)開始前半小時選擇抗生素靜滴，實施氣管插管全身麻醉。首先在臍上緣位置作一切口，長度為10 mm，選擇10 mm trocar 進行穿刺，成功后將二氧化碳注入建立氣腹，控制氣腹內(nèi)壓力在13 mmHg左右。將腹腔鏡置入后，在腹腔鏡直視下于右側(cè)鎖骨中線平臍位置做一切口，長度10 mm，選擇10 mm trocar 進行穿刺，為主操作孔。另外在臍恥連線中點做一切口，長度5 mm，利用5 mm trocar 進行穿刺。將無損傷鉗放入5 mm操作孔，分離鉗置入右側(cè)腹操作孔，患者取頭低腳高的左側(cè)斜臥位，對闌尾進行探查，確認其位置。無損傷鉗提起患者闌尾及系膜，利用分離鉗對闌尾系膜進行鈍性及銳性分離，系膜血管予3-0慕絲線雙重結(jié)扎后電鉤切斷。

處理闌尾根部：荷包組：在與闌尾根部相距0.3 cm的位置選擇3-0慕絲線對闌尾進行結(jié)扎處理，在與根部相距0.5 cm的位置將闌尾切除，闌尾殘端黏膜通過電凝鉤進行灼燒處理。腹腔鏡引導下在距闌尾殘端1 cm周圍盲腸壁予3-0可吸收線實施漿肌層縫合，完成荷包縫合，將荷包縫線打結(jié)收至半緊，用持針器提起絲線兩端。另外將分離鉗置入下腹的操作孔中，按壓闌尾殘端到荷包中，完全收緊荷包縫線，完成包埋。

Hem-o-lok組：在與闌尾根部相距0.3 cm的位置利用Hem-o-lok 夾雙重夾閉闌尾，在與根部相距0.5 cm的位置將闌尾切除，同樣電鉤處理闌尾殘端，對殘端闌尾黏膜利用電凝鉤進行灼燒處理。將闌尾放入標本袋中從右側(cè)腹的操作孔中取出。吸除積血和積液，予局部沖洗。如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)膿性液滲出較多或者有闌尾壞疽穿孔表現(xiàn)的，予放置腹腔硅球引流管。術(shù)后按照引流情況在適當時候?qū)⒁鞴馨纬?/p>

兩組患者手術(shù)結(jié)束后1～2 d后即開始給予流質(zhì)飲食，術(shù)后根據(jù)闌尾炎癥情況對患者進行常規(guī)抗感染治療。進行血常規(guī)檢查顯示患者白細胞處于正常水平，且沒有發(fā)熱現(xiàn)象，手術(shù)切口沒有感染表現(xiàn)后停止抗感染治療。

1.3? 觀察指標

比較兩組患者手術(shù)時間、出血量、治療費用、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、出院時間;比較兩組患者術(shù)后腹痛、發(fā)熱、腹腔膿腫、切口感染各類并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4? 統(tǒng)計方法

通過SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對該研究獲取的全部數(shù)據(jù)實施分析，（x±s）表示各項計量資料，進行t檢驗，[n（%）]表示并發(fā)癥發(fā)生率，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)效果指標

荷包組手術(shù)時間長于治療組，治療費用少于治療組（P<0.05），兩組患者出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、出院時間均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? 并發(fā)癥發(fā)生情況

荷包組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.56%，治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.84%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3? 討論

當前隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步，腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)治療中的應(yīng)用范圍和成熟度不斷提升，腹腔鏡闌尾切除術(shù)因為優(yōu)勢明顯，逐漸成為臨床闌尾炎治療的常規(guī)開展術(shù)式[2]。適應(yīng)證包括急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽性闌尾炎等[3]。目前闌尾膿腫也由手術(shù)絕對禁忌癥轉(zhuǎn)為相對相對禁忌證[4]。闌尾根部處理是LA（laparoscopic appendectomy）的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一旦處理不當可能導致闌尾殘株炎、腹腔感染、甚至糞漏等嚴重并發(fā)癥[5]。選擇正確合理的方法及材料器械處理闌尾殘端，能夠提升手術(shù)操作順利性，減少手術(shù)所需時間，降低術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的可能，加快患者術(shù)后康復(fù)，減輕患者疾苦[6]。

從臨床實踐，處理闌尾殘端的方法主要有鈦夾夾閉、荷包縫合包埋、絲線結(jié)扎、Hem-o-lok 夾閉、一次性切割閉合器等。Hem-o-lok原料為不可吸收高分子聚合物，自帶特殊鎖扣，其優(yōu)點在：①無組織反應(yīng)性，不會引起周圍組織粘連;②可透射線，無影像學干擾;③牢固性好。結(jié)扎夾不會因為組織水腫消褪而導致松動甚至脫落，安全性高[7]。但要注意，不能使用暴力以免把水腫的闌尾截斷。

該研究荷包組選擇絲線結(jié)扎并荷包縫合包埋方法處理闌尾殘端，與接受hem-o-lok雙重結(jié)扎處理的治療組比較，手術(shù)時間更長[（60.85±10.6）min vs （44.86±8.32）min]，治療費用更少（P<0.05），而出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、出院時間方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。證實兩種方法都能獲得良好的治療效果，但相比之下荷包縫合方法能夠減少患者花費，hem-o-lok方法能夠縮短手術(shù)時間。另外荷包組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.56%，與治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.84%差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.435 7，P=0.509 2），證實兩種方法用于處理闌尾殘端均能夠保證治療安全性，不會導致嚴重并發(fā)癥。類似研究發(fā)現(xiàn)[8]，接受結(jié)扎聯(lián)合縫合處理的對照組手術(shù)時間（51.4±12.0）min長于Hem-o-lok組（42.7±7.4）min （P<0.01），兩組患者住院時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（6.9%/5.4%）差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），認為Hem-o-lok夾閉闌尾根部可節(jié)省手術(shù)時間，簡化操作，該研究結(jié)果與之具有一致性。絲線結(jié)扎并荷包縫合包埋費用較低，然而對手術(shù)者要求較高[8]。條件允許的情況下可以開展，有助于提高腔鏡下縫合以及打結(jié)技巧，為開展復(fù)雜手術(shù)打基礎(chǔ)。尤其青少年兒童患者，采用殘端荷包包埋體內(nèi)不留存異物，避免術(shù)后異物反應(yīng)[9]。盲腸壁嚴重水腫或者闌尾根部過粗的患者，一般不適用荷包縫合處理，如果勉強實施包埋處理，可能損傷盲腸壁，甚至出現(xiàn)腸漏的可能性[10]。

綜上所述，腹腔鏡闌尾殘端用絲線結(jié)扎并荷包縫合包埋、hem-o-lok雙重結(jié)扎效果均安全可靠。相比之下hem-o-lok雙重結(jié)扎操作更為簡單，手術(shù)時間更短，可在基層醫(yī)院推廣。

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（收稿日期：2018-10-09）