李淼

[摘要] 闡述了糖尿病足病因及危害，引出集束化護(hù)理的由來(lái)，該文就集束化護(hù)理干預(yù)在糖尿病足預(yù)防方面的應(yīng)用進(jìn)行了整理歸納，指出集束化護(hù)理干預(yù)在預(yù)防糖尿病足患者預(yù)后及改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量上取得的成效和現(xiàn)存的問(wèn)題，提出增加隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)推動(dòng)整個(gè)學(xué)科的發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 集束化護(hù)理干預(yù);預(yù)防;糖尿病足

[中圖分類號(hào)] R58 R25? ?R473.5? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）01（a）-0193-03

糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出來(lái)的。WHO的定義：發(fā)生在糖尿病病人局部神經(jīng)異常、各種不同程度末梢血管病變及感染等因素共同作用引起的足部潰瘍或下肢組織的破壞;病變根本是神經(jīng)和血管損壞，而感染則加速其進(jìn)展。

1? 糖尿病足的發(fā)病機(jī)制和相關(guān)危險(xiǎn)因素

1.1? 糖尿病足的發(fā)病機(jī)制

糖尿病足的主要發(fā)病機(jī)制是由于血糖控制不良，導(dǎo)致下肢遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變[1]，出現(xiàn)動(dòng)態(tài)足底壓力增高和局部感染，而周圍神經(jīng)損壞所致保護(hù)性感覺(jué)的缺失是引起足部病變的首因[2]。

1.2? 糖尿病足的相關(guān)危險(xiǎn)因素

全身危險(xiǎn)因素：高血糖、神經(jīng)病變（最重要的原因78%）、高齡、肥胖、失去活動(dòng)能力、缺乏自我照顧能力、精神異常、順從性差/疏忽、老年或單獨(dú)生活、社會(huì)地位較差、缺乏教育、個(gè)人及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素。

局部危險(xiǎn)因素：周圍神經(jīng)病變保護(hù)性感覺(jué)缺失、動(dòng)脈硬化、潰瘍、足部畸形、趾甲異常、局部水腫、足部皮膚病變[3]。

2? 糖尿病足的危害和防護(hù)

糖尿病足屬于糖尿病最多見的慢性并發(fā)癥之一，患病率約5%～10%，輕者可出現(xiàn)下肢血運(yùn)障礙，足部功能改變，若醫(yī)治不及時(shí)約有5%～10%的患者需進(jìn)行下肢的截肢手術(shù)，在非創(chuàng)傷性截肢中糖尿病患者超過(guò)50%對(duì)患者的身體及生活質(zhì)量造成惡劣的影響，同時(shí)耗費(fèi)了醫(yī)療資源加重患者家庭成員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和看護(hù)難度[4]。所以，采取積極的護(hù)理和有效干預(yù)對(duì)預(yù)防糖尿病足即足部微小血管破壞和神經(jīng)病變顯得尤為重要，糖尿病患者在日常生活中應(yīng)注意保護(hù)雙足，避免向糖尿病足方面發(fā)展;同時(shí)要求患者必需了解糖尿病足的破壞[5]，準(zhǔn)確地進(jìn)行足部防范，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)治療，提高患者的生存質(zhì)量[6]。

3? “集束化護(hù)理”的由來(lái)及應(yīng)用

“集束化護(hù)理”最初是由美國(guó)健康促進(jìn)研究所（ IHI） 提議的，是指將有循證依據(jù)并有效的調(diào)治及護(hù)理措施整合起來(lái)，通常由3～5項(xiàng)證據(jù)確鑿且易于操作的實(shí)踐措施構(gòu)成，此理念是將循證文化引入臨床管理并為解決某種臨床難治的疾患創(chuàng)造最佳的實(shí)踐指南[7]。最早作為預(yù)防呼吸機(jī)性相關(guān)肺炎的產(chǎn)生被引入護(hù)理領(lǐng)地[8]，旨在扶助醫(yī)護(hù)人員為病人提供盡可能有益的診療服務(wù)和護(hù)理效果[4，9]，共同作用比單個(gè)執(zhí)行更能改善患者的預(yù)后。近年來(lái)，國(guó)外專家在不斷地研究與探索集束化護(hù)理干預(yù)措施，在臨床的多個(gè)領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用，推動(dòng)了集束化護(hù)理干預(yù)在實(shí)踐中的快速發(fā)展，但在國(guó)內(nèi)尚處于探討階段[10]。

4? 集束化干預(yù)-預(yù)防糖尿病足

由于糖尿病足的出現(xiàn)受各種要素的作用，病因不同，干預(yù)方法亦各不相同，經(jīng)多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的循證統(tǒng)計(jì)研究證明，集束化干預(yù)預(yù)防糖尿病足的有效措施有：糖尿病足病篩查和評(píng)估、健康知識(shí)宣教、定時(shí)檢查患者足、鞋、足套、生活指導(dǎo)。研究結(jié)果也表明應(yīng)用這些集束化干預(yù)措施能夠顯著降低糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展?，F(xiàn)就集束化干預(yù)在糖尿病足預(yù)防中的具體應(yīng)用進(jìn)行逐一闡述。

4.1? 篩查和評(píng)估

邵冬娜等[11]強(qiáng)調(diào)在患者入院時(shí)加強(qiáng)糖尿病足病篩查和評(píng)估，可明顯降低糖尿病足的發(fā)生，具體為詳細(xì)詢問(wèn)病史：①患糖尿病時(shí)間;②控制血糖方式;③有無(wú)高血壓，高血脂，心腦血管病史;④有無(wú)足潰瘍史;⑤個(gè)人生活方式（是否獨(dú)居、醫(yī)保、吸煙、酗酒等）;⑥實(shí)驗(yàn)室檢查：糖化血紅蛋白，血常規(guī)，C反應(yīng)蛋白，血沉等。根據(jù)糖尿病足高危因素評(píng)估表具有發(fā)生足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)但目前無(wú)潰瘍發(fā)生[12]對(duì)患者評(píng)分，依照分值高低分為4個(gè)級(jí)別即重度糖尿病足、一般糖尿病足、細(xì)微糖尿病足和非糖尿病足高危人員。

4.2? 健康知識(shí)宣教

糖尿病足健康教育[13]作為重要的治療措施之一，已經(jīng)越來(lái)越受青睞。黨建輝[14]在對(duì)兩組250例患者隨機(jī)對(duì)照研究中表明，住院時(shí)由?？谱o(hù)士對(duì)患者就如何預(yù)防糖尿病足進(jìn)行宣教，可降低意外事件發(fā)生，宣教方式有制作宣傳片、展板、微信平臺(tái)互動(dòng)等。定期開展集束化護(hù)理健康宣教講座，不但增加了護(hù)患雙方參與的積極性，還明顯提升患者自身護(hù)理水平、綜合素質(zhì)及對(duì)足部的注重程度[15]，宣教時(shí)告知患者應(yīng)保持足部清潔溫暖，但冬季不宜在爐邊暖腳，亦不宜使用電熱毯、熱水袋、暖腳器等，以免引起足部燙傷，并防止凍傷、擦傷等，將損傷的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。監(jiān)測(cè)血糖是宣教的重點(diǎn)內(nèi)容將全天的血糖值控制在良好的范圍內(nèi)，強(qiáng)調(diào)進(jìn)行多點(diǎn)的血糖監(jiān)測(cè)，以便準(zhǔn)確地反映機(jī)體的實(shí)際血糖水平，通過(guò)記錄，幫助病人鑒別血糖的高低[16]，使其就診時(shí)醫(yī)生能準(zhǔn)確地了解患者病情，及時(shí)調(diào)整治療，指導(dǎo)合理飲食和適量運(yùn)動(dòng)，協(xié)助患者建立良好的遵醫(yī)行為[17]。

4.3? 制定查房頻次

周云慧[18]報(bào)道醫(yī)護(hù)一體化查房可降低糖尿病足患者住院天數(shù)，提升護(hù)理品質(zhì)。依照糖尿病足高危人員分級(jí)，確定查房頻次。重度糖尿病足級(jí)別高危人員每天早晨、中午、夜晚各查房1次，一般糖尿病足級(jí)別高危人員每天臨睡前查房1次，細(xì)微糖尿病足和非糖尿病足級(jí)別高危人員出入院時(shí)各查房1次即可。查房?jī)?nèi)容主要是檢查患者的足、鞋、足套[19]。

4.3.1? 足檢查方面? 查看患者足部有無(wú)畸形、潰瘍、水腫等表現(xiàn)，測(cè)試皮溫和足背動(dòng)脈的搏動(dòng)，檢查足跟、足底、趾縫的反射、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能，發(fā)現(xiàn)足部隱患及時(shí)給予處理。

4.3.2? 鞋及鞋墊方面? 對(duì)鞋進(jìn)行規(guī)律的檢查，查看是否為寬頭鞋、軟底鞋，建議穿足病醫(yī)生設(shè)計(jì)的輕便合腳的鞋，配帶鞋帶或尼龍搭扣，經(jīng)濟(jì)條件好的患者指導(dǎo)其穿糖尿病患者專用鞋，穿鞋子前傾倒，避免異物存留，夏天不要穿外露腳趾的涼鞋。鞋墊應(yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①特定的深度;②減震的鞋底;③生物力學(xué)鞋墊，疏散足底壓力。

4.3.3? 足套方面? 指導(dǎo)選用天然材質(zhì)吸汗、透氣、足套口寬松的棉線、羊毛等制成的襪子并每天清洗更換。

4.4? 生活指導(dǎo)

歐秋燕等[20]對(duì)32例糖尿病患者隨機(jī)對(duì)照研究中，采用糖尿病足護(hù)理“五部曲”組可有效預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。步驟為：①睡前用（38℃～40℃）溫水泡足[21]5～10 min，不宜超過(guò)15 min，可使用中性肥皂，去除異味確保足的潔凈。②足洗凈后，檢查足部有無(wú)水皰、破損，并用柔軟白色干毛巾輕輕擦干，請(qǐng)勿用力揉擦引起皮膚損傷，足干燥時(shí)涂抹護(hù)膚油。趾甲長(zhǎng)者指導(dǎo)正確修剪趾甲，有視力障礙者告知家人協(xié)助修剪，正確的趾甲修剪方法，也可起到降低糖尿病足的發(fā)生預(yù)防疾病的效果[22-23]。③洗后足部涂抹潤(rùn)膚露、膏、霜護(hù)衛(wèi)皮膚，切勿涂抹趾縫間。④用手掌的大小魚際肌以足尖為起始點(diǎn)對(duì)雙足和下肢各推拿[24-26]3～5 min增加血液循環(huán)早晚各1次。⑤通過(guò)抬腳尖、提腳跟等下肢運(yùn)動(dòng)促使腓腸肌收縮，加強(qiáng)關(guān)節(jié)和肌力的穩(wěn)定性。

5? 小結(jié)

集束化護(hù)理干預(yù)是將醫(yī)療質(zhì)量管理的觀點(diǎn)融于其中，將政策及指南轉(zhuǎn)化成具體的臨床實(shí)踐，清晰詳盡描述集束化護(hù)理被實(shí)施的現(xiàn)狀，以確保最佳實(shí)證的運(yùn)用。就目前的研究實(shí)施，不僅是極其重要的策略，也是很容易理解為什么怎么樣和何時(shí)具體實(shí)施策略最有效。這些優(yōu)點(diǎn)在標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量提高方面，是指南強(qiáng)烈推薦和勢(shì)在必行的。通過(guò)實(shí)施干預(yù)策略不僅改善了糖尿病足患者預(yù)后，提高了醫(yī)療水平及護(hù)理質(zhì)量[27]，甚至還帶動(dòng)了整個(gè)學(xué)科乃至醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

然而“集束化護(hù)理”看似理想，但將其推廣運(yùn)用仍存在一定的局限性。因?yàn)閷⒍喾N“集束化護(hù)理干預(yù)措施”使用在單個(gè)患者身上，這些集束之間是否有臨床禁忌本身就有爭(zhēng)議;另一個(gè)主要問(wèn)題是缺乏實(shí)驗(yàn)性證據(jù)來(lái)構(gòu)建集束[28]。為了探討實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)在執(zhí)行糖尿病足患者依從性水平上的影響，需要用魯棒研究方法在實(shí)施或質(zhì)量提高上進(jìn)一步研究[29]，尤其是為了廣泛實(shí)施運(yùn)用應(yīng)增加干預(yù)，在增加內(nèi)在和外部效度及前后實(shí)驗(yàn)或控制混雜變量中，應(yīng)考慮到隨機(jī)替代設(shè)計(jì)[30]。否則，一個(gè)組合的定量和定量設(shè)計(jì)如果干預(yù)時(shí)經(jīng)過(guò)加工處理可能會(huì)對(duì)評(píng)定產(chǎn)生影響?？傊?，使用集束化護(hù)理的前提是可獲得高證據(jù)的干預(yù)措施[31]，并取得高水平的順應(yīng)性。集束化護(hù)理干預(yù)在預(yù)防糖尿病足進(jìn)展及醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量提高方面取得了顯著成效，但仍需更多的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)促進(jìn)整個(gè)學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展。

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（收稿日期：2018-09-22）