脊柱手術(shù)中硬脊膜損傷及術(shù)后腦脊液漏的處理研究

董剛

[摘要] 目的 探討脊柱手術(shù)后脊髓硬膜損傷和術(shù)后腦脊液漏的治療。方法 方便選取2014年3月—2018年3月該院行脊髓手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的患者60例作為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。手術(shù)過程中對照組采用直接縫合修補(bǔ)。觀察組給予硬腦膜補(bǔ)片，并結(jié)合筋膜密封硬間斷縫合。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 對照組發(fā)生腦脊液漏19例，占63.33%;觀察組發(fā)生腦脊液漏5例，占16.67%，說明兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.032 8，P<0.05）。 結(jié)論 硬腦膜補(bǔ)片是治療硬膜外硬膜損傷，預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 硬脊膜損傷;腦脊液漏;脊柱手術(shù);硬腦膜補(bǔ)片

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）01（a）-0079-03

脊柱外科近年來取得迅速的發(fā)展，隨著治療的不斷深入，脊柱手術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥日趨增多，大家熟知的術(shù)中硬脊膜的損傷及術(shù)后腦脊液漏在臨床上較為常見，如果處理不當(dāng)可引起切口的長期不愈合、局部感染，嚴(yán)重者可引起椎管內(nèi)及顱內(nèi)感染，甚至危及生命可能。因此，脊柱手術(shù)中硬脊膜損傷及術(shù)后并發(fā)腦脊液漏（Cerebrospinal Fluid Leakage CSFL）的處理是一常見而值得關(guān)注的問題。近年來，隨著脊柱外科的廣泛開展，硬膜損傷和腦脊液漏的發(fā)生率不斷增加[1-3]。脊柱手術(shù)中這兩種并發(fā)癥的發(fā)生率分別為0.6%～17.4%和2.13%～9.37%。如果不采取有效措施對付可導(dǎo)致顱內(nèi)低壓頭痛，繼發(fā)性創(chuàng)傷甚至脊柱感染，嚴(yán)重的化膿性腦膜炎和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，危及患者生命[4]。對于脊柱手術(shù)術(shù)中硬脊膜的損傷及術(shù)后CSFL的發(fā)病率、臨床表現(xiàn)、病程的長短及并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道卻少之又少，術(shù)中硬脊膜損傷的大小、臨床分度、修復(fù)的的難易程度是否與疾病的種類、損傷的節(jié)段、手術(shù)的入路及患者的年齡因素有關(guān)，發(fā)生CSFL后患者的體位、手術(shù)切口局部的情況、術(shù)區(qū)引流量、引流持續(xù)時(shí)間以及一些頑固性CSFL和CSFL并發(fā)感染的具體處理措施尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，探討脊柱手術(shù)中脊髓硬膜損傷和術(shù)后腦脊液漏的治療具有重要的臨床意義。 該院于2014年3月—2018年3月收治了60例脊柱手術(shù)并發(fā)硬脊膜損傷和腦脊液漏的患者。結(jié)果令人滿意，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的60例脊髓硬膜損傷和腦脊液漏患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組30例。對照組男18例，女12例，年齡42～68歲，平均（53.2±3.8）歲。有10頸椎損傷，6例胸部損傷，14例腰椎節(jié)段性損傷。觀察組男20例，女10例，年齡40～66歲，平均（52.9±4.1）歲; 頸椎損傷10例，胸部損傷5例，腰段損傷15例。所選病例均通過倫理委員華的批準(zhǔn)，患者及家屬且知情同意。

1.2? 方法

1.2.1? 術(shù)中處理方法? 對照組采用穿刺直接連續(xù)縫合手術(shù)中的撕裂傷口，然后用筋膜和明膠海綿覆蓋以保護(hù)硬膜; 觀察組給予硬腦膜補(bǔ)片縫合或覆蓋，并使用筋膜阻斷硬膜裂，然后使用明膠海綿保護(hù)。 在兩組患者中，放置引流管，并根據(jù)常規(guī)實(shí)踐將它們一個一個地縫合。 一根縫合線未在引流口縫合，拔管后引流管關(guān)閉。

1.2.2? 術(shù)后處理方法? 當(dāng)腦脊液漏同時(shí)發(fā)生時(shí)，患者取頭低腳高仰臥位，以緩解硬腦膜脊液壓力。手術(shù)后第3天，引流管被夾緊并間歇性地排出。每天換藥并用中頻微波照射傷口。它保持干燥和無菌。當(dāng)腦脊液漏和引流量減少時(shí)，拔除引流管并縫合關(guān)閉。將凡士林紗布敷料置于傷口上，并包扎。拔管后，患者取平臥位，臥床2～4 d，待引流口閉合后可起床活動。如果拔除后腦脊液滲出較多，應(yīng)嚴(yán)格消毒引流口，并縫合，無菌輔料包扎，繼續(xù)頭低腳高位;建議每天服用廣譜抗生素以滲透血腦屏障并給予支持療法以促進(jìn)傷口早期愈合。

1.3? 損傷原因

硬膜粘連：椎管狹窄，硬膜外脂肪消失，硬腦膜易粘附黃韌帶或椎板。在再次手術(shù)的患者中，硬腦膜和瘢痕組織之間的粘連緊密。當(dāng)粘連松動時(shí)，硬膜直接受傷。當(dāng)黃韌帶被移除時(shí)，附著力沒有完全釋放，并且當(dāng)黃韌帶被移除時(shí)硬腦膜撕裂。當(dāng)椎間盤暴露時(shí)出血，導(dǎo)致視力不清，當(dāng)松動粘連或移除粘連時(shí)導(dǎo)致硬膜損傷。操作不當(dāng)：當(dāng)解壓棘突斜坡時(shí)，椎板或黃韌帶的角度不正確，硬腦膜被咬傷或撕裂。切除硬膜下腫瘤，造成硬膜損傷。

1.4? 臨床表現(xiàn)

各種原因引起的硬腦膜損傷可引起腦脊液漏出，導(dǎo)致頭痛，頭暈，乏力等癥狀。 術(shù)后8～12 h出現(xiàn)腦脊液漏征象，引流量明顯增加。 早期的腦脊髓液與傷口中的血液混合在一起，呈現(xiàn)血色。 即使在4 d后，切口引流量也沒有顯著降低，并且引流液大部分是清亮的淡血性液。 洗肉水樣，大多數(shù)患者顱內(nèi)壓低表現(xiàn)，或創(chuàng)面腫塊周圍可見腫脹，觸摸柔軟，皮下積液。 老年病可導(dǎo)致低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重顱內(nèi)感染病例，甚至危及生命。

1.5? 觀察指標(biāo)

觀察并記錄術(shù)后腦脊液漏及其他并發(fā)癥。

2? 結(jié)果

觀察組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，見下表1。

3? 討論

硬脊膜損傷及CSFL是脊柱手術(shù)中比較多見的并發(fā)癥。正確處理術(shù)中硬脊膜損傷是預(yù)防術(shù)后CSFL的關(guān)鍵，對于脊柱手術(shù)獲得成功以及防止更為嚴(yán)重的并發(fā)癥有重要意義。有學(xué)者認(rèn)為，硬腦膜血供來自節(jié)段根部動脈。根部動脈在進(jìn)入神經(jīng)根之前分出硬腦膜[5-7]。因此，硬腦膜血供豐富，自愈能力更強(qiáng)。目前對是否修復(fù)硬膜損傷后的硬腦膜及其與腦脊液漏的關(guān)系意見不一。相信如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏而未做任何治療，術(shù)后會發(fā)生腦脊液漏。如果術(shù)中修復(fù)受損硬腦膜，手術(shù)后腦脊液漏出不能完全避免。手術(shù)過程中對受傷硬腦膜的適當(dāng)處理是手術(shù)后成功治療腦脊液漏的必要條件，因此我們必須重視術(shù)中修復(fù)。該組分析通過保守治療成功的原因，在手術(shù)過程中立即修復(fù)硬膜損傷，手術(shù)后減輕局部腦脊液壓力損傷硬腦膜，減少腦脊液滲漏，促進(jìn)硬脊膜損傷愈合為核心治療效果是有效的。脊柱手術(shù)如果腦脊液漏治療不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：感染，腦脊液與外界溝通，屬潛在感染;存在脊柱和顱內(nèi)感染的危險(xiǎn);低顱壓癥狀主要表現(xiàn)為頭痛，頭暈，嘔吐;神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦脊液在傷口處可壓迫局部神經(jīng)出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀;可以形成硬腦膜囊腫并容易破裂。脊柱手術(shù)后椎管內(nèi)出血和腦脊液漏可導(dǎo)致顱內(nèi)出血[8]。因此，應(yīng)采取有效的方法及時(shí)治療術(shù)中脊髓硬膜損傷，預(yù)防術(shù)后腦脊液漏。腦膜補(bǔ)片是一種瞬間粘合劑，具有較強(qiáng)的止血和抗菌作用，組織相容性好，附著力強(qiáng)。該研究發(fā)現(xiàn)觀察組使用腦膜補(bǔ)片和筋膜密封硬膜撕裂，然后使用明膠海綿來保護(hù)硬腦膜。術(shù)后僅發(fā)生5例腦脊液漏。發(fā)生腦脊液漏后，患者頭低腳高臥床休息，適當(dāng)延長引流時(shí)間，微波照射傷口，及時(shí)拔除引流管，并進(jìn)行加壓包扎。2周后，傷口愈合好。無感染等。在普通脊柱手術(shù)中修復(fù)脊髓硬膜損傷相對容易。脊髓腫瘤手術(shù)由于創(chuàng)傷，硬膜和腫瘤組織粘連或腫瘤侵犯硬膜，手術(shù)可能會損傷硬腦膜，或造成硬腦膜大缺陷，盡管修復(fù)或使用人造硬腦膜，但縫合不緊，術(shù)后傷口滲出或大量淡紅色薄液體滲出，負(fù)壓明顯增加，仍會有腦脊液漏出，尤其是脊柱腫瘤或巨大腫瘤術(shù)后，處置不當(dāng)可導(dǎo)致傷口愈合，長期滲出腦脊液，感染機(jī)會增加以及危及生命的嚴(yán)重病癥。脊柱手術(shù)發(fā)生是硬脊膜損傷的結(jié)果，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)脊柱手術(shù)的發(fā)生率是2.31%～9.37%[16]。其醫(yī)源性因素致硬脊膜損傷197例（64.1%），與該文報(bào)道基本一致（63.33%）。其也在說明脊柱骨折尤其是爆裂骨折，骨折碎塊可以直接損傷硬脊膜，手術(shù)減壓后局部擠壓因素解除致腦脊液隨硬脊膜破口流出。醫(yī)源性損傷是大部分產(chǎn)生的主要原因。該研究認(rèn)為，由于切口內(nèi)存在內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷大，再次手術(shù)可能增加感染機(jī)會，需謹(jǐn)慎[9-11]。絕大多數(shù)腦脊液漏可以通過非手術(shù)治療得到治愈，脊柱腫瘤術(shù)后早期修補(bǔ)硬脊膜破口以及引流管的適當(dāng)處理是促進(jìn)傷口愈合第一階段的關(guān)鍵[12-16]。另外，加強(qiáng)并重視圍手術(shù)期護(hù)理也很重要。

綜上所述，手術(shù)過程中及時(shí)介入修復(fù)脊髓硬膜損傷及術(shù)后有效治療可有效預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的形成，腦膜補(bǔ)片結(jié)合筋膜筋膜閉合硬膜撕裂術(shù)是一種有效的治療方法。手術(shù)后腦脊液漏的有效手段具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 夏孟紅，張周周，權(quán)正學(xué).25例小針刀造成的硬脊膜損傷的原因探討[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2015（6）：836-838.

[2]? 周焯家，趙筑川，田曉濱，等.硬脊膜損傷的處理及預(yù)防[J]. 貴州醫(yī)藥，2000（10）：618-619.

[3]? 季興華，霍建忠.脊柱手術(shù)中硬脊膜損傷合并腦脊液漏的治療進(jìn)展[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2017（1）：38-40.

[4]? 李魁章，劉曉化，李凱，等.42例腰部硬脊膜損傷修復(fù)及腦脊液漏的處理[J]. 哈爾濱醫(yī)藥，2009，29（2）：15.

[5]? 尹萌辰，莫文，馬俊明，等.脊柱術(shù)后硬脊膜損傷及腦脊液漏的治療進(jìn)展[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志，2014（4）：72-74.

[6]? 張懷勤，舒迅，王河洲.醫(yī)用耳腦膠治療腦脊液漏10例[J]. 湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2002，19（3）：14.

[7]? 韋敏克，梁斌.脊柱手術(shù)硬脊膜損傷及腦脊液漏的診治進(jìn)展[J]. 中國矯形外科雜志，2016（10）：756-758.

[8]? 滿益旺.胸椎黃韌帶骨化癥手術(shù)并發(fā)硬脊膜損傷或腦脊液漏的原因分析及防治[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017（6）：56-58

[9]? 李會軍，蘇巍，姚棟，等.胸腰椎后路手術(shù)并發(fā)腦脊液漏29例治療體會[J].山西醫(yī)藥雜志，2014（15）：1831-1833.

[10]? 王再德，董明巖，曹陽，等.脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的治療[J]. 遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012（4）：306-308.

[11]? 陳繼良，王旭，胡楊華，等.腰椎后路手術(shù)硬脊膜損傷和腦脊液漏的防治[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2014（8）：1588-1589.

[12]? 徐恩多.局部解剖學(xué)[M].4 版.北京： 人民衛(wèi)生出版社，1997： 179.

[13]? 呂武，羅奕.脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏6 例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2005，2（3）：74.

[14]? 徐衛(wèi)萍，江玉泉.腦脊液漏的治療原則[J].山東醫(yī)藥，2005，45（30）： 64-65.

[15]? 何冰.腰椎術(shù)后腦脊液漏的觀察與護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1998，14（4）： 195.

[16]? BosaeeoSJ，GardnerMJ，GuilleJT.Evaluation and treatment of dural tears in lumbarSpine Surgery[J].ClinOrthop，2001，8（389）：235-247.

（收稿日期：2018-10-08）