孟麟 王麗英 石彩萍

[摘要] 目的 探討腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)治療巨大子宮肌瘤患者的效果。方法 回顧性分析2015年3月—2018年3月期間在該院行子宮全切的巨大子宮肌瘤患者108例，按不同術(shù)式分為對(duì)照組（行經(jīng)腹子宮全切術(shù)，n=32）與觀察組（行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)n=76）;比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)以及術(shù)后指標(biāo)。 結(jié)果 觀察組于對(duì)照組相比，術(shù)中出血量[（64.53±4.51）mL]（t=13.445）、術(shù)后肛門排氣時(shí)間[（0.87±0.27）d]（t=6.273）、下床活動(dòng)時(shí)間[（1.53±0.31）d]（t=11.710）、住院時(shí)間[（5.53±0.68）d]（t=12.971），均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組手術(shù)時(shí)間[（118.04±11.29）min]（t=15.493）顯著長(zhǎng)（P<0.05）;術(shù)后血紅蛋白指標(biāo)、總并發(fā)癥發(fā)生率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)治療巨大子宮肌瘤患者，與經(jīng)腹子宮全切術(shù)相比，可減少術(shù)中損傷，縮短康復(fù)時(shí)間，總體效果更佳。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù);巨大子宮肌瘤;微創(chuàng);開(kāi)腹

[中圖分類號(hào)] R737.33? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）01（a）-0084-03

子宮肌瘤少有惡變，生長(zhǎng)緩慢，多不危及生命[1]。但一旦惡變子宮平滑肌肉瘤，則患者5年生存率低且復(fù)發(fā)率高。巨大子宮肌瘤（子宮肌瘤直徑≥8 cm或子宮體積>12孕周）患者臨床癥狀明顯，手術(shù)剔除或切除肌瘤是最有效的治療方法。經(jīng)腹子宮全切術(shù)治療者，存在術(shù)后瘢痕較為明顯、損傷較大等不足，微創(chuàng)手術(shù)很好的彌補(bǔ)了經(jīng)腹子宮切除的相應(yīng)缺點(diǎn)[2]，其中腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、體表無(wú)疤痕以及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[3]。為探討腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)治療巨大子宮肌瘤患者的效果，回顧性分析2015年3月—2018年3月期間到該院接受子宮全切的108例巨大子宮肌瘤患者資料，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析到該院接受子宮全切的108例巨大子宮肌瘤患者資料，按不同術(shù)式分組;32例行經(jīng)腹子宮全切術(shù)患者為對(duì)照組，76例行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)為觀察組;倫理委員會(huì)批準(zhǔn)該研究并且108例患者及家屬均知情、同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①子宮肌瘤直徑≥8 cm或子宮體積>12孕周子宮;②108例患者均已婚無(wú)生育要求，可切除子宮;③術(shù)前干預(yù)后檢查血紅蛋白均≥90 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有各種手術(shù)禁忌證;②嚴(yán)重器官功能障礙;③合并心臟病等患者;④不同意該研究或有生育需求者;⑤子宮及盆腔惡性病變者。對(duì)照組32例患者行經(jīng)腹子宮全切術(shù)治療，年齡29.1～56.2歲，平均（35.49±2.97）歲;子宮大小平均如孕（14.24±3.23）周子宮大小;觀察組76例患者行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)進(jìn)行治療，年齡28.3～54.1歲，平均（35.24±2.18）歲;子宮大小平均如孕（14.17±3.45）周子宮大小。兩組患者具體資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

觀察組76例患者全身麻醉取截石位，碘伏消毒腹部及陰道術(shù)野后鋪無(wú)菌洞巾，留置導(dǎo)尿管。臺(tái)下置入舉宮杯，按照子宮大小取臍孔或者臍孔上并于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)行套管針穿刺建立氣腹。利用腹腔鏡探查盆腹腔，用超聲刀切斷右側(cè)圓韌帶、輸卵管根部及卵巢固有韌帶，同樣方式處理對(duì)側(cè)。用電鉤打開(kāi)膀胱返折腹膜并將膀胱推到宮頸穹隆下方，再打開(kāi)闊韌帶后葉，用超聲刀對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈、主骶韌帶等進(jìn)行處理，利用電鉤沿舉宮杯緣環(huán)形切開(kāi)陰道穹隆部，使子宮游離，經(jīng)陰道完整取出后給予乳膠手套堵塞陰道。較大子宮可從穿刺孔將局部組織粉碎，從陰道取出后送病理檢查。縫合陰道殘端、腹膜，用0.9%氯化鈉注射液及甲硝唑注射液仔細(xì)沖洗腹腔，預(yù)防感染。吸引器吸出腹腔內(nèi)液，退鏡放氣后臍孔處可吸收線皮內(nèi)縫合。

對(duì)照組32例患者術(shù)前下尿管，硬膜外麻醉21例，11例患者采取全身麻醉。麻醉后讓患者平臥，取碘酒酒精消毒腹部手術(shù)區(qū)并鋪巾。取下腹部橫切口或豎切口長(zhǎng)約8～10cm，分層入腹，洗手后探查盆腔，提拉子宮，止血鉗鉗夾圓韌帶、輸卵管根部及卵巢固有韌帶進(jìn)行處理。打開(kāi)膀胱反折腹膜，下推膀胱，打開(kāi)闊韌帶后葉，對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈、主骶韌帶等進(jìn)行處理。紗布保護(hù)盆腔，沿穹隆切除全子宮，送病理檢查，陰道和殘端用碘伏消毒，連續(xù)鎖邊縫合，查無(wú)滲血，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后，逐層關(guān)腹[4]。

1.3? 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括統(tǒng)計(jì)108例患者血紅蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、感染、并發(fā)癥、住院天數(shù)以及術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，非正態(tài)數(shù)據(jù)采用Median（IQR），計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組不同術(shù)式患者圍術(shù)期指標(biāo)的對(duì)比

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比情況見(jiàn)表1。

2.2? 不同手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

兩組患者均無(wú)輸尿管以及腸道等部位嚴(yán)重?fù)p傷，總并發(fā)癥發(fā)生率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具體見(jiàn)表2。

3? 討論

3.1? 腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)對(duì)圍術(shù)期指標(biāo)的影響

該次研究顯示：①腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間（118.04±11.29）min，顯著大于開(kāi)腹組（P<0.05），表明傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)方式視野更好，更利于處理創(chuàng)面操作。②腹腔鏡組術(shù)中出血量（64.53±4.51）mL，顯著小于開(kāi)腹組（P<0.05），提示腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，且術(shù)中可及時(shí)電凝止血，因此相比開(kāi)腹手術(shù)的術(shù)中出血量更少。③腹腔鏡組的術(shù)后肛門排氣時(shí)間（0.87±0.27）d、下床活動(dòng)時(shí)間（1.53±0.31）d、住院時(shí)間（5.53±0.68）d，均顯著優(yōu)于開(kāi)腹對(duì)照組（P<0.05）。提示腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)，手術(shù)切口小，減少損傷周圍臟器的幾率，患者無(wú)明顯創(chuàng)傷，加之術(shù)中出血量低，對(duì)患者盆腔內(nèi)環(huán)境的負(fù)面影響相對(duì)較輕，術(shù)后患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)較快，有利于進(jìn)食攝入能量，增強(qiáng)機(jī)體免疫力和修復(fù)身體創(chuàng)傷能力，所以患者術(shù)后恢復(fù)快，利于縮短患者住院時(shí)間。④術(shù)后血紅蛋白含量組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。丁艷香[5]報(bào)道，腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)組的術(shù)中出血量（63.45±3.47）mL、平均住院時(shí)間（4.12±0.46）d上，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹組（P<0.05）。和曉利等[6]報(bào)道，腹腔鏡組術(shù)中出血量（91±28）mL、肛門排氣時(shí)間（17±6）h、住院時(shí)間（4.1±0.4）d，均顯著優(yōu)于開(kāi)腹組（P<0.05）;這些報(bào)道的具體數(shù)據(jù)略有不同，但與該次研究的結(jié)論一致。

3.2? 腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)對(duì)術(shù)后感染、并發(fā)癥的影響

開(kāi)腹子宮切除術(shù)容易導(dǎo)致尿道損傷，且切口大，容易發(fā)生感染，出現(xiàn)腹壁切口疼痛等并發(fā)癥;腹腔鏡手術(shù)也有操作空間較小以及需要用CO2維持氣腹等局限性，通常情況下可引起皮下氣腫[7]。該次研究?jī)山M患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，且兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3.3? 腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)實(shí)施條件

作為微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)是目前良性疾病子宮切除的理想治療方式，其具體實(shí)施操作與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)直接相關(guān)。對(duì)于其實(shí)施有一定硬性要求，術(shù)者需積累足夠的腹腔鏡手術(shù)以及陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，具有嫻熟的鏡下縫合技術(shù)以及豐富的腹腔鏡下分離粘連技術(shù)，對(duì)盆腔解剖關(guān)系較為熟練，可精確掌握組織層次。在臨床治療中可根據(jù)術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)以及操作水平適當(dāng)放寬腹腔鏡子宮全切術(shù)、陰式子宮全切術(shù)的手術(shù)指征。在臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方式，綜合考慮患者的經(jīng)濟(jì)狀況與臨床醫(yī)師的操作水平，在不斷的積累和學(xué)習(xí)中提升對(duì)腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)操作技術(shù)的掌握，在不斷的臨床實(shí)踐當(dāng)中提升自身操作水平，盡量選擇適合患者的手術(shù)方式，努力降低手術(shù)對(duì)患者造成的損傷，使患者得到個(gè)體化、微創(chuàng)化的治療，增加手術(shù)安全性、有效性[8]。

3.4? 結(jié)論

經(jīng)腹子宮全切術(shù)和行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)治療巨大子宮肌瘤，同樣安全有效;采取何種術(shù)式，應(yīng)綜合考慮患者的經(jīng)濟(jì)狀況與臨床醫(yī)師的操作水平;腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)治療巨大子宮肌瘤患者，與經(jīng)腹子宮全切術(shù)相比，可減少術(shù)中損傷，縮短患者康復(fù)時(shí)間，總體效果更佳。

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（收稿日期：2018-10-10）