劉小明,胡耀華,湯世斌,駱志權(quán)

中山市南朗醫(yī)院骨科,中山 528451

掌指關(guān)節(jié)是人手部最為重要的關(guān)節(jié),36%的手指運(yùn)動(dòng)功能均由掌指關(guān)節(jié)完成[1]。掌指關(guān)節(jié)缺損在手外科中較為常見(jiàn),但由于掌指關(guān)節(jié)缺損治療較為困難,極易使患者在治療后出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、畸形愈合以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥,對(duì)患者的工作與生活造成嚴(yán)重的影響[2-3]。在臨床實(shí)踐中,治療掌指關(guān)節(jié)缺損常用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與關(guān)節(jié)成形術(shù)兩種手術(shù)方案。這兩種手術(shù)方法簡(jiǎn)單,但后遺癥較多,手指運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)情況差,人工關(guān)節(jié)會(huì)存在斷裂、松動(dòng)以及翻修等現(xiàn)象,若出現(xiàn)上述現(xiàn)象,則需進(jìn)行二次手術(shù),且人工關(guān)節(jié)置換術(shù)成本高昂,很難被一部分患者所接受。為了進(jìn)一步研究治療掌指關(guān)節(jié)缺損的有效方案,本研究選取掌指關(guān)節(jié)缺損患者82例為研究對(duì)象,旨在研究半鉤骨腕掌關(guān)節(jié)面移植重建掌指關(guān)節(jié)缺損的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月—2018年11月中山市南朗醫(yī)院收治的掌指關(guān)節(jié)缺損患者82例為研究對(duì)象,采取隨機(jī)抽樣法把患者分為對(duì)照組(40例)與觀察組(42例),對(duì)照組男性患者23例,女性患者17例,年齡15～48歲,平均(39.82±8.31)歲,閉合性損傷25例,開(kāi)放性損傷15例;觀察組男性患者22例,女性患者20例,年齡16～47歲,平均(38.91±8.27)歲,閉合性損傷23例,開(kāi)放性損傷19例。兩組患者的一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)關(guān)節(jié)傷口無(wú)感染; (2)患者及其家屬對(duì)本次研究均知情同意并簽署知情同意書(shū) ;(3)本次研究已獲得本院倫理委員會(huì)的審批同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有掌指關(guān)節(jié)先天性畸形者; (2)具有手術(shù)禁忌證者; (3)嚴(yán)重精神疾病者 ;(5)血液傳染性疾病者。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用掌指關(guān)節(jié)成形術(shù)。具體如下:對(duì)于單個(gè)掌指關(guān)節(jié)成形術(shù),可做手背掌指關(guān)節(jié)側(cè)方縱切口進(jìn)入;多個(gè)掌指關(guān)節(jié)成形術(shù),可做掌指關(guān)節(jié)背側(cè)弧形切口。切開(kāi)皮膚、皮下組織,在骨間背側(cè)肌腱與指伸肌腱間切開(kāi)筋膜并向近、遠(yuǎn)端分離,分別向兩側(cè)牽開(kāi),顯露掌指關(guān)節(jié);切除掌指關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊,鑿開(kāi)強(qiáng)直或骨性融合的掌指關(guān)節(jié),將掌骨遠(yuǎn)端從周圍軟組織中游離出一段,長(zhǎng)約2 cm;用線鋸或骨鑿截除掌骨頭頸部,長(zhǎng)約1 cm,保留近節(jié)指骨基底軟骨面或基底部寬大的截面,將掌骨遠(yuǎn)端修整成錐形或楔形,使其截面向掌側(cè)傾斜,分離掌指關(guān)節(jié)兩側(cè)及掌側(cè)殘留的關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍組織,將其翻轉(zhuǎn)覆蓋掌骨殘端并予縫合,或于前臂和大腿切取一小片筋膜,移植包裹于掌骨殘端,用3-0線做荷包縫合,用軟組織包裹掌骨殘端,于手指末節(jié)指骨基底橫穿細(xì)克氏針1枚,兩端外露于皮膚外0.5 cm,用以在術(shù)后做牽引固定,保持掌指關(guān)節(jié)間隙一定的寬度。術(shù)后背側(cè)石膏托固定掌指關(guān)節(jié)于屈曲位,做骨牽引,以保持關(guān)節(jié)有較大間隙,2周后去除固定及牽引,改為彈性牽引,開(kāi)始功能鍛煉。

觀察組采用半鉤骨腕掌關(guān)節(jié)面移植重建手術(shù)。具體如下:在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)檢查,拍攝患肢X線片,由專業(yè)骨科醫(yī)師進(jìn)行仔細(xì)閱片,對(duì)急診創(chuàng)傷患者需要了解指體皮膚軟組織情況,對(duì)于皮膚軟組織挫傷重患者,需要在創(chuàng)面愈合后進(jìn)行二期手術(shù)。給予患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,在指間關(guān)節(jié)側(cè)方指背行“S”形切口,充分暴露損傷關(guān)節(jié);對(duì)于二期手術(shù)患者,將愈合瘢痕以及肉芽組織徹底清除,并磨平關(guān)節(jié)面,之后對(duì)缺損關(guān)節(jié)面大小進(jìn)行測(cè)量并記錄。將鉤骨-掌骨作為中心,在腕尺背側(cè)行約3 cm縱形切口,逐層切開(kāi)皮膚,仔細(xì)做切開(kāi)操作,避免尺神經(jīng)背側(cè)支受到損傷。將患者小指伸肌腱腱鞘切開(kāi),充分暴露鉤骨-掌骨關(guān)節(jié)囊,根據(jù)關(guān)節(jié)面缺損大小,進(jìn)行鉤骨第五腕掌關(guān)節(jié)面切除,關(guān)節(jié)囊和韌帶進(jìn)行修復(fù)處理,鉤骨軟骨塊對(duì)合指間關(guān)節(jié)面,采用1～2枚直徑0.8 mm克氏針進(jìn)行固定,縫皮,術(shù)畢。給予患者常規(guī)功能位石膏外固定,并將患肢適當(dāng)抬高,對(duì)于開(kāi)放性創(chuàng)口患者,需根據(jù)創(chuàng)面污染情況使用1～3 d的抗生素;對(duì)于二期手術(shù)患者,則使用1次常規(guī)預(yù)防性抗生素,囑咐患者定期進(jìn)行X線復(fù)查,3～4周去除石膏,4～6周X線檢查顯示骨愈合后進(jìn)行克氏針拔除,并指導(dǎo)患者功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組患者的臨床療效、恢復(fù)時(shí)間以及治療費(fèi)用,同時(shí)比較患者手指縮短、掌關(guān)節(jié)炎、克氏針釘孔感染以及肌腱粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率。療效判定標(biāo)準(zhǔn):顯效,經(jīng)治療,采用X線檢查,手指關(guān)節(jié)恢復(fù)80%以上,掌指關(guān)節(jié)功能恢復(fù),手掌握力無(wú)明顯障礙;有效,經(jīng)治療,采用X線檢查,手指關(guān)節(jié)恢復(fù)50%～70%,掌指關(guān)節(jié)功能有所改善,手掌握力存在一定障礙但不影響日常生活;無(wú)效,未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?%)=顯效率(%)+有效率(%)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

治療后,觀察組的臨床總有效顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較[n]

2.2 兩組患者的恢復(fù)時(shí)間以及治療費(fèi)用比較

觀察組的恢復(fù)時(shí)間快于對(duì)照組,且治療費(fèi)用高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的恢復(fù)時(shí)間以及治療費(fèi)用比較

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后,觀察組的手指縮短、掌關(guān)節(jié)炎、克氏針釘孔感染以及肌腱粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n]

2.4 手術(shù)和影像學(xué)資料

觀察組采用半鉤骨腕掌關(guān)節(jié)面移植重建術(shù),手術(shù)操作簡(jiǎn)單,受、供區(qū)創(chuàng)傷小,術(shù)后手部功能及外形恢復(fù)滿意,見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)中

圖3 術(shù)后

圖4 術(shù)后影像學(xué)資料

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,工業(yè)化的進(jìn)程也隨之加快,導(dǎo)致臨床掌指關(guān)節(jié)缺損的病例增多[5]。對(duì)于掌指關(guān)節(jié)缺損臨床中多采用關(guān)節(jié)融合術(shù)進(jìn)行治療,該手術(shù)具有較高的穩(wěn)定性,患者術(shù)后能開(kāi)展重體力勞動(dòng),但當(dāng)出現(xiàn)疼痛或者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎時(shí),患者可能會(huì)面臨再次手術(shù),進(jìn)而使患者的治療費(fèi)用增高,使部分患者難以接受[6]。本研究顯示,觀察組的臨床總有效率高于對(duì)照組,恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組,治療費(fèi)用高于對(duì)照組;同時(shí)觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。該研究結(jié)果表明,采用半鉤骨腕掌關(guān)節(jié)面移植重建掌指關(guān)節(jié)缺損能加快患者的恢復(fù),并發(fā)癥少,具有顯著的臨床療效。半鉤骨腕掌關(guān)節(jié)面移植的方案設(shè)計(jì)是根據(jù)患者的手掌指骨關(guān)節(jié)面的解剖、骨折類型及骨折后的并發(fā)癥進(jìn)行的,該手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、治療時(shí)間短、創(chuàng)傷小以及價(jià)格經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)[7-8]。該手術(shù)主要采用半鉤骨進(jìn)行自體移植,自體移植對(duì)患者關(guān)節(jié)面的重建有著有利的作用,通過(guò)專業(yè)醫(yī)師的縝密計(jì)算測(cè)量,能讓移植骨與受區(qū)骨的血管進(jìn)行有效的融合再生,同時(shí)自體半鉤骨移植后,采用克氏釘進(jìn)行有效的內(nèi)固定,能確保新生骨的形成并使移植骨與受區(qū)骨融合,且采用一側(cè)軟骨進(jìn)行移植,能提高重建的穩(wěn)定性,有效避免患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,加快患者的手指運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。該手術(shù)采用半鉤骨腕掌關(guān)節(jié)面移植,其在供求方面對(duì)患者的損傷小,對(duì)腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有一定的保障,同時(shí)能使患者手部解剖結(jié)構(gòu)加快恢復(fù),且自體移植容易與患者關(guān)節(jié)融合,具有較強(qiáng)的活動(dòng)以及愈合能力,無(wú)明顯的排斥反應(yīng)和異物反應(yīng)情況,使患者的手功能以及形態(tài)得到最大程度恢復(fù)。該手術(shù)治療費(fèi)用較高,主要由于手術(shù)的難度大,要求高,但其功能效果更為顯著。

綜上所述,采用半鉤骨腕掌關(guān)節(jié)面移植重建掌指關(guān)節(jié)缺損,能讓患者的恢復(fù)時(shí)間加快,并發(fā)癥發(fā)生率低,具有顯著的臨床療效,在臨床治療掌指關(guān)節(jié)缺損中具有一定的推廣價(jià)值。