周軾瑜, 慎華平, 張國雷, 孫 誠

周軾瑜, 慎華平, 張國雷, 孫誠, 湖州市中心醫(yī)院普外科 浙江省湖州市313000

核心提要: 肝膽外科手術(shù)因復(fù)雜的生理與組織解剖結(jié)構(gòu),手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大, 患者會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng), 影響手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)效果.快速康復(fù)外科通過運(yùn)用各種經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效措施, 加強(qiáng)圍術(shù)期過程管理, 應(yīng)用于肝膽外科手術(shù)效果值得肯定.但目前還少有從炎性因子、胃腸激素展開比較的文獻(xiàn)報(bào)道.本研究以炎性因子、胃腸激素為切入點(diǎn), 分析快速康復(fù)外科對肝膽外科手術(shù)患者胃腸功能的影響的可能作用機(jī)制.

0 引言

肝膽外科手術(shù)主要治療肝臟、膽囊、胰腺等相關(guān)疾病,因其復(fù)雜的生理與組織解剖結(jié)構(gòu), 手術(shù)難度較大, 風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高, 術(shù)后常出現(xiàn)各種并發(fā)癥, 加強(qiáng)圍術(shù)期的管理尤為重要[1].快速康復(fù)外科是一種通過利用循證醫(yī)學(xué)支持的各種有效方法, 加強(qiáng)圍術(shù)期過程管理, 促進(jìn)患者快速康復(fù)[2].有關(guān)快速康復(fù)外科應(yīng)用于肝膽外科文獻(xiàn)報(bào)道很多, 學(xué)者多從手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥展開研究[3,4], 少有從炎性因子、胃腸激素進(jìn)行比較的文獻(xiàn)報(bào)道.相關(guān)研究表明, 肝膽外科手術(shù)患者機(jī)體常處于高代謝狀態(tài), 炎性反應(yīng)較為嚴(yán)重, 肝膽外科手術(shù)本身也是一個(gè)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)過程, 不可避免地會(huì)對胃腸激素造成影響[5].本文以炎性因子、胃腸激素為切入點(diǎn), 分析快速康復(fù)外科在肝膽外科手術(shù)患者圍術(shù)期管理中的應(yīng)用效果.

1 材料和方法

1.1 材料 選擇2017-05/2018-04擬行肝膽外科手術(shù)患者126例為研究對象, 男82例, 女44例; 年齡25-72歲, 平均年齡44.80歲±6.24歲; 疾病類型: 膽囊結(jié)石59例, 膽囊息肉39例, 膽總管結(jié)石19例, 肝內(nèi)肝管結(jié)石9例.隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各63例.

納入標(biāo)準(zhǔn): (1)均符合相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)且行肝膽外科擇期手術(shù)者; (2)有明確的相關(guān)手術(shù)指征; (3)具有正常溝通、交流與理解能力; (4)經(jīng)患者或家屬簽署知情同意書.排除標(biāo)準(zhǔn): (1)伴有肝硬化、糖尿病、心血管疾病等并發(fā)癥者; (2)合并精神疾病及認(rèn)知功能障礙者.

1.2 方法

1.2.1 對照組給予肝膽外科手術(shù)患者常規(guī)圍術(shù)期管理方法: (1)告知肝膽外科手術(shù)相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng); (2)術(shù)前1 d行皮膚準(zhǔn)備; 術(shù)前禁食12 h, 禁飲4-6 h; 術(shù)前晚清潔灌腸; (3)術(shù)中常規(guī)放置引流管與胃腸減壓管, 術(shù)后3-5 d拔除; (4)術(shù)后早期被動(dòng)活動(dòng)患者自愿進(jìn)行, 肛門排氣后開始進(jìn)食流質(zhì)食物.

1.2.2 干預(yù)組給予快速康復(fù)外科圍術(shù)期管理: (1)告知患者肝膽外科手術(shù)快速康復(fù)外科管理相關(guān)知識(shí)、各個(gè)環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的情況與解決方法; (2)術(shù)前禁食6 h, 禁飲2 h; 術(shù)前晚20:00口服1000 mL葡萄糖溶液(10%), 術(shù)日晨6:00口服500 mL葡萄糖溶液(10%); 手術(shù)當(dāng)天行皮膚準(zhǔn)備; (3)術(shù)中酌情留置引流管, 如留置術(shù)后次日拔除;(4)術(shù)中保溫(維持體溫37 ℃左右); (5)術(shù)后鎮(zhèn)痛采用包括自控鎮(zhèn)痛泵、硬膜外阻滯麻醉、腹橫筋膜平面阻滯等多模式鎮(zhèn)痛方式; (6)鼓勵(lì)協(xié)助患者早期自主活動(dòng), 術(shù)后6 h床上活動(dòng), 術(shù)后24 h床邊活動(dòng), 術(shù)后72 h病房或走廊行走; (7)術(shù)后6 h進(jìn)食流質(zhì)食物, 逐漸過度到半流質(zhì)食物、普食; (8)術(shù)后口服硫酸鎂、乳果糖以及咀嚼口香糖等, 促進(jìn)胃腸功能恢復(fù).

1.2.3 觀察指標(biāo): (1)炎性因子: 術(shù)前、術(shù)后3 d, 采集患者空腹靜脈血4 mL取血清, 采用酶聯(lián)免疫法檢測血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(c reactive protein, CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)含量; (2)胃腸激素: 術(shù)前、術(shù)后3 d, 同上取血清, 采用放射免疫法檢測血清胃動(dòng)素(motilin, MTL)、胃泌素(gastrin, GAS)含量; (3)胃腸功能: 比較兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間等; (4)并發(fā)癥: 統(tǒng)計(jì)分析兩組患者切口感染、尿路感染、肺部感染、膽漏、膽道出血等并發(fā)癥發(fā)生率.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料用mean±SD表示, 組內(nèi)比較采用成組t檢驗(yàn),組間比較采用配對t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料用n(%)表示, 采用χ2,P＜0.05, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組肝膽外科手術(shù)患者性別、年齡、疾病類型、手術(shù)方式比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t/χ2= 0.559, 1.015, 0.342,P＞0.05)(表1).

2.2 炎性因子比較 手術(shù)前, 兩組患者血清TNF-α、CRP、IL-6含量比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 0.324,0.293, 0.301,P＞0.05); 術(shù)后3 d, 兩組患者血清TNF-α、CRP、IL-6含量明顯高于同組手術(shù)前(t= 9.153, 26.127,17.001,P＜0.01;t= 16.471, 34.273, 30.001,P＜0.01), 干預(yù)組患者血清TNF-α、CRP、IL-6含量明顯低于對照組(t= 7.194, 12.355, 12.175,P＜0.05,P＜0.01)(表2).

2.3 胃腸激素比較 手術(shù)前, 兩組肝膽外科手術(shù)患者血清MTL、GAS含量比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 0.349,0.414,P＞0.05); 術(shù)后3d, 兩組患者血清MTL、GAS含量明顯低于同組手術(shù)前(t= 10.260, 6.028,P＜0.05,P＜0.01;t= 18.376, 11.919,P＜0.01), 干預(yù)組患者血清MTL、GAS含量明顯高于對照組(t= 8.452, 5.009,P＜0.05,P＜0.01)(表3).

2.4 胃腸功能比較 干預(yù)組肝膽外科手術(shù)患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對照組(P＜0.05,P＜0.01)(表4).

2.5 并發(fā)癥比較 干預(yù)組切口感染等并發(fā)癥9.52%明顯低于對照組26.98%(χ2= 6.436,P＜0.05)(表5).

3 討論

罹患肝膽外科疾病本身屬于一個(gè)重大負(fù)生活事件, 不可避免地會(huì)給患者造成心理與生理的應(yīng)激反應(yīng), 手術(shù)也屬一個(gè)強(qiáng)烈的應(yīng)激源, 而且肝膽系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 手術(shù)難度大, 術(shù)前長時(shí)間禁食禁飲、麻醉藥物、機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、常規(guī)留置管道的刺激等, 均會(huì)加劇應(yīng)激反應(yīng)程度[6].強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)不僅不利于手術(shù)的順利進(jìn)行, 也會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù)效果.炎性應(yīng)激反應(yīng)是肝膽外科手術(shù)患者主要表現(xiàn)形式, 相關(guān)研究表明, 不論是開放性還是微創(chuàng)肝膽外科手術(shù), 均會(huì)刺激機(jī)體分泌大量炎性因子[7].如何緩解肝膽外科手術(shù)患者炎性應(yīng)激反應(yīng), 就成為臨床醫(yī)

護(hù)工作者共同關(guān)注的焦點(diǎn).

表1 兩組肝膽外科手術(shù)患者一般資料比較(n = 63)

表2 兩組肝膽外科手術(shù)患者手術(shù)前后血清炎性因子含量比較(n = 63, mean±SD)

表3 兩組肝膽外科手術(shù)患者手術(shù)前后胃腸激素含量比較(n = 63, mean±SD)

表4 兩組肝膽外科手術(shù)患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較(n = 63, mean±SD)

表5 兩組肝膽外科手術(shù)患者并發(fā)癥比較[n = 63, n(%)]

快速康復(fù)外科是指應(yīng)用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的一系列圍手術(shù)期的有效方法, 以緩解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng), 促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù), 提高康復(fù)質(zhì)量[8].包括術(shù)前患者體質(zhì)與精神方面準(zhǔn)備、減少治療性應(yīng)激反應(yīng)、阻斷傳入神經(jīng)傳導(dǎo)應(yīng)激信號(hào)3個(gè)方面[9].術(shù)前長時(shí)間禁食會(huì)造成術(shù)后胰島素抵抗導(dǎo)致血糖升高; 機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、長時(shí)間留置T管理均會(huì)給患者帶來痛苦體驗(yàn)[10]; 術(shù)后疼痛更會(huì)增加應(yīng)激反應(yīng)程度[11].TNF-α、CRP、IL-6作為常用炎性因子指標(biāo), 也是反應(yīng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的標(biāo)志物[12].本文研究中, 通過術(shù)前肝膽外科手術(shù)快速康復(fù)外科知識(shí)介紹、縮短禁食禁飲時(shí)間、酌情留置引流管、術(shù)中保溫、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期自主運(yùn)動(dòng)、早期進(jìn)食流質(zhì)食物等方法, 結(jié)果表明, 術(shù)后3d患者血清TNF-α(36.20 pg/mL±5.32 pg/mL)、CRP(12.42 mg/L±2.35 mg/L)、IL-6(10.24 pg/mL±2.10 pg/mL)均明顯低于對照組, 楊衛(wèi)富等[13]將快速康復(fù)外科應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者(31例)中也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道, 說明快速康復(fù)外科可抑制手術(shù)創(chuàng)傷所致炎性因子分泌.

肝臟是人體多種物質(zhì)代謝的中心, 膽道為肝臟分泌排泄通道.相關(guān)研究表明, 肝臟外科手術(shù)患者多伴有胃腸功能障礙, 手術(shù)操作、麻醉藥物刺激、炎癥反應(yīng), 也會(huì)損傷胃腸功能[14].術(shù)前術(shù)后長時(shí)間禁食均可破壞腸黏膜屏障與結(jié)構(gòu)功能的完整性.也有研究認(rèn)為, 肝膽外科手術(shù)胃腸功能受損屬于一個(gè)自然、短暫的生理過程, 腸蠕動(dòng)并未受到抑制, 術(shù)中不留置引流管更有利于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[15].胃腸激素與胃腸功能密切相關(guān), MTL屬小腸上部黏膜分泌胃腸激素, 主要負(fù)責(zé)小腸周期性移行性運(yùn)動(dòng); GAS屬胃竇G細(xì)胞分泌的胃腸激素, 主要負(fù)責(zé)促進(jìn)胃酸與蛋白酶的分泌[16].楊如高等[17]研究報(bào)道, 不論是開腹膽囊切除術(shù)還是腹腔鏡膽囊切除術(shù), 均會(huì)明顯降低患者血清MTL、GAS含量.早期進(jìn)食能刺激胃腸道分泌胃腸激素, 早期活動(dòng)干預(yù)可促進(jìn)胃腸道收縮與反射運(yùn)動(dòng)[18].硫酸鎂能刺激腸液分泌, 誘導(dǎo)十二脂腸分泌膽囊素, 加快腸道蠕動(dòng); 乳果糖能調(diào)節(jié)結(jié)腸生理節(jié)律[19]; 咀嚼口香糖能刺激迷走神經(jīng), 促進(jìn)胃腸激素分泌.本文研究中, 將縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間、早期自主活動(dòng)、術(shù)后早期進(jìn)食、口服硫酸鎂、乳果糖以及咀嚼口香糖這些對促進(jìn)胃腸激素分泌行之有效的方法, 應(yīng)用于圍術(shù)期管理中, 結(jié)果表明, 術(shù)后3 d時(shí), 干預(yù)組患者血清MTL(205.45 pg/mL±25.16 pg/mL)、GAS(124.32 pg/mL±24.15 pg/mL)均高于對照組, 這也可能是干預(yù)組腸鳴音恢復(fù)等胃腸功能恢復(fù)明顯短于對照組的主要原因.快速康復(fù)外科屬于一種綜合性圍術(shù)期干預(yù)方法, 在促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的同時(shí), 也能有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生.

本文研究結(jié)果表明, 快速康復(fù)外科應(yīng)用于肝膽外科手術(shù)患者圍術(shù)期管理中, 能促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù), 減少并發(fā)癥的發(fā)生, 其可能作用機(jī)制在于快速康復(fù)外科能抑制手術(shù)所致炎性應(yīng)激反應(yīng), 促進(jìn)胃腸激素分泌.需要指出的是, 本文炎性因子、胃腸激素觀測時(shí)間點(diǎn)偏少,且缺乏胃腸功能恢復(fù)與炎性因子、胃腸激素的相關(guān)性分析, 這均需要后續(xù)研究不斷拓展、完善.

本文研究創(chuàng)新性在于從炎性因子、胃腸激素等生化指標(biāo)方面, 揭示快速康復(fù)外科對應(yīng)激反應(yīng)、胃腸功能恢復(fù)影響的可能作用機(jī)制, 不足之處在于炎性因子、胃腸激素觀測時(shí)間點(diǎn)相對較少, 也缺乏胃腸功能恢復(fù)與炎性因子、胃腸激素的相關(guān)性分析.未來將擴(kuò)大樣本、拓寬炎性因子與胃腸激素等觀察指標(biāo)、增加觀測時(shí)間點(diǎn),進(jìn)一步探討快速康復(fù)外科應(yīng)用于肝膽外科手術(shù)患者的臨床效果及可能作用機(jī)制.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

肝膽外科手術(shù)對于患者而言是一個(gè)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)過程, 常規(guī)圍術(shù)期管理過程中長時(shí)間禁食禁飲、機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、留置管道等刺激, 更會(huì)均會(huì)加劇應(yīng)激反應(yīng)程度, 而且患者多伴有胃腸功能障礙.快速康復(fù)外科通過術(shù)前快速康復(fù)外科專項(xiàng)健康教育、縮短禁食禁飲時(shí)間、酌情留置引流管、術(shù)中保溫、多模式鎮(zhèn)痛、早期自主床上床下活動(dòng)、口服硫酸鎂、乳果糖以及咀嚼口香糖等一系列行之有效的圍術(shù)期管理方法, 對于緩解應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)效果值得肯定, 但具體作用機(jī)制尚不十分清楚.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

本研究以炎性因子、胃腸激素為切入點(diǎn), 分析快速康復(fù)外科緩解肝膽外科手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的可能作用機(jī)制.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

探討快速康復(fù)外科對肝膽外科手術(shù)患者炎性因子、胃腸激素及胃腸功能的影響, 旨在從炎性因子、胃腸激素等方面分析快速康復(fù)外科應(yīng)用于肝膽外科的臨床的效果及可能作用機(jī)制.

實(shí)驗(yàn)方法

采用前瞻性隨機(jī)對照研究的方法, 將126例肝膽外科手術(shù)患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各63例.對照組給予常規(guī)手術(shù)管理方法, 干預(yù)組給予快速康復(fù)外科管理方法,比較兩組患者血清炎性因子、胃腸激素、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥等指標(biāo).

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

本文研究目的已經(jīng)達(dá)到: 干預(yù)組患者血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(c reactive protein, CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)含量明顯低于對照組(t= 7.194, 12.355, 12.175,P＜0.05,P＜0.01); 血清胃動(dòng)素(motilin, MTL)、胃泌素(gastrin,GAS)含量明顯高于對照組(t= 8.452, 5.009,P＜0.05,P＜0.01); 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對照組(P＜0.05,P＜0.01);切口感染等并發(fā)癥9.52%明顯低于對照組26.98%(χ2=6.436,P＜0.05).

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

快速康復(fù)外科有助于促進(jìn)肝膽外科手術(shù)患者胃腸功能恢復(fù), 減少并發(fā)癥的發(fā)生, 可能與緩解炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)胃腸激素等因素有關(guān).

展望前景

本文研究創(chuàng)新性在于從炎性因子、胃腸激素等生化指標(biāo)方面, 揭示快速康復(fù)外科對應(yīng)激反應(yīng)、胃腸功能恢復(fù)影響的可能作用機(jī)制, 不足之處在于炎性因子、胃腸激素觀測時(shí)間點(diǎn)相對較少, 也缺乏胃腸功能恢復(fù)與炎性因子、胃腸激素的相關(guān)性分析.未來將擴(kuò)大樣本、拓寬炎性因子與胃腸激素等觀察指標(biāo)、增加觀測時(shí)間點(diǎn), 進(jìn)一步探討快速康復(fù)外科應(yīng)用于肝膽外科手術(shù)患者的臨床效果及可能作用機(jī)制.