李 鵬, 楊榮華, 張明華

李鵬, 楊榮華, 張明華, 湖州市中心醫(yī)院泌尿外科 浙江省湖州市313000

核心提要: 慢性出血是高齡結(jié)石患者微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺激光碎石術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥, 影響患者的術(shù)后康復.術(shù)后3 d后的出血多與手術(shù)創(chuàng)面愈合差、凝血痂脫落及感染等相關(guān).我們推測通過給予部分腸外營養(yǎng)的支持方案能夠改善患者的營養(yǎng)狀態(tài), 進而達到治療慢性出血的目的.

0 引言

近年來, 內(nèi)窺鏡技術(shù)在泌尿外科發(fā)展迅速, 微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺激光碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)被廣泛用于腎臟結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的治療, 具有創(chuàng)傷小、清石率高、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢, 對于高齡結(jié)石患者尤為合適[1]; 據(jù)馬濤等[2]報道, 慢性出血是PCNL術(shù)后常見的并發(fā)癥, 在高齡患者中的發(fā)生率較高, 影響患者的術(shù)后康復.據(jù)向宸輝等[3]報道, PCNL術(shù)后3 d內(nèi)的出血多與術(shù)中止血不徹底有關(guān), 而術(shù)后3 d后的出血多與手術(shù)創(chuàng)面愈合差、凝血痂脫落及感染等相關(guān).在高齡的結(jié)石患者中往往存在多種慢性疾病, 營養(yǎng)狀況一般較差,若合并PCNL后慢性出血, 加之在PCNL術(shù)后患者胃腸功能下降, 單純通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法充分補充機體所需, 可導致營養(yǎng)不良一慢性出血一加重營養(yǎng)不良一持續(xù)慢性出血的惡性循環(huán), 嚴重影響患者術(shù)后的康復, 若不及時診治, 預后較差.我們推測通過給予部分腸外營養(yǎng)的支持方案能夠改善患者的營養(yǎng)狀態(tài), 進而達到治療慢性出血的目的[4,5].本研究主要探討在行PCNL后慢性出血的高齡患者中部分腸外營養(yǎng)支持方案, 對其營養(yǎng)狀態(tài)、促進其快速康復的影響, 以期為臨床治療提供參考資料,現(xiàn)報道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 兩組研究對象均來源于在2013-08/2017-08, 湖州市中心醫(yī)院收治的130例行微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺激光碎石的高齡患者, 經(jīng)影像學檢查及術(shù)中確診, 術(shù)后3 d后均有慢性失血(肉眼或鏡下血尿或造瘺道出血), 且給予抗感染、止血藥物及膀胱沖洗等治療后未見減輕的患者.所選患者均無肝腎功能異常、均無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、術(shù)前均無長期禁食史, 均無長期口服抗血小板藥物史; 所選患者均簽署知情同意書, 均經(jīng)過我院倫理委員會批準.對上述患者的研究資料進行回顧性分析, 根據(jù)營養(yǎng)支持方案的不同分為給予部分腸外營養(yǎng)聯(lián)合普通腸內(nèi)營養(yǎng)的病例組, 共60例患者, 和單純給予普通腸內(nèi)營養(yǎng)的對照組, 共70例患者.在病例組患者中, 男性有33例, 女性有27例, 年齡在62-80歲之間, 患者平均年齡為71.8歲±7.0歲, 身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)在14.8-19.3 kg/m2之間, 平均15.9 kg/m2±2.9 kg/m2, 在結(jié)石部位上, 38例患者為腎臟結(jié)石、22例患者為輸尿管上段結(jié)石, 結(jié)石長徑平均15.1 mm±3.6 mm, 有6例患者伴有感染; 在對照組患者中, 男性有41例, 女性有29例, 年齡在63-81歲之間, 患者平均年齡為72.3歲±6.9歲, BMI在14.4-20.1 kg/m2之間, 平均16.1 kg/m2±3.1 kg/m2, 41例患者為腎臟結(jié)石、29例患者為輸尿管上段結(jié)石, 結(jié)石長徑平均15.3 mm±3.5 mm, 有7例患者伴有感染.兩組患者的性別、年齡、BMI、結(jié)石部位、長徑等情況無明顯差異, 具有可比性, 見表1.

1.2 方法 兩組患者均給予抗生素、止血劑, 維持水電解質(zhì)平衡及血流動力學穩(wěn)定治療.對照組給予普通腸內(nèi)營養(yǎng): 能全力[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司生產(chǎn)], 能量密度4.28 kJ/mL, 熱量分布蛋白質(zhì):脂肪:糖為16:35:49,熱量根據(jù)每天25-30 kal/kg計算, 液體不足部分, 經(jīng)腸外途徑補充, 監(jiān)測患者的電解質(zhì)等情況, 根據(jù)化驗結(jié)果進行腸內(nèi)或靜脈補充; 觀察者患者除給予普通腸內(nèi)營養(yǎng)外, 另給予部分腸外營養(yǎng): 其配置方法為: 熱量根據(jù)每天25-30 kal/kg計算, 脂肪供能約占30%-40%, 每天氮攝入約0.15-0.2 g/kg, 熱氮比值為120:1, 腸外營養(yǎng)內(nèi)包含微量營養(yǎng)素、礦物質(zhì)等, 根據(jù)化驗結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)補充量;制成所獲得的全營養(yǎng)混合液, 經(jīng)微量輸液泵勻速經(jīng)靜脈泵入, 一般12-16 h輸注完畢, 給予1 wk的腸外營養(yǎng)支持.

觀察與記錄內(nèi)容: 兩組患者在治療前后均抽取血液, 檢測血紅蛋白、球蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等營養(yǎng)指標; 記錄兩組患者的出血停止時間、術(shù)后住院時間、停止靜脈輸液時間等恢復指標, 對兩組患者進行3 mo的隨訪, 記錄兩組患者的介入栓塞率.

統(tǒng)計學處理用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行分析處理, 計量資料用mean±SD表示, 采用t檢驗或χ2檢驗對相關(guān)數(shù)據(jù)進行比較分析, 在本次研究中,P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者的性別、年齡、BMI、結(jié)石部位、長徑等情況無明顯差異, 具有可比性(P＞0.05), 見表1.

2.2 兩組患者營養(yǎng)指標的比較 在治療前, 兩組患者在血紅蛋白、球蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等指標上無明顯差異, 不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05);在治療后, 病例組患者的血紅蛋白、球蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白分別明顯高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 詳見表2.

2.3 兩組患者臨床恢復情況的比較 病例組患者的出血停止時間、術(shù)后住院時間、停止靜脈輸液時間、介入栓塞率明顯低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表3.

3 討論

PCNL憑借其較高的清石率、較小的周圍組織損傷等優(yōu)點, 而被廣泛用于上尿路結(jié)石的治療中[6].如何預防PCNL術(shù)后并發(fā)癥是患者快速康復的關(guān)鍵, 術(shù)后出血是十分常見且棘手的并發(fā)癥, 研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期出血(術(shù)后3 d內(nèi))和腎臟積水減壓效應、腎臟或輸尿管的損傷、腎盂內(nèi)持續(xù)高灌注壓、造瘺處損傷或拔出造瘺管損傷泌尿臟器及凝血功能障礙等因素關(guān)系密切[7-9]; 術(shù)后慢性出血(術(shù)后3 d)與感染、凝血焦痂和創(chuàng)口愈合不佳相關(guān).在臨床中, 對于PCNL術(shù)后慢性出血的保守治療包括給予絕對臥床休息、止血藥物、補充血漿及紅細胞、腎造瘺管夾閉或用氣囊尿管壓迫等方法[10,11], 在積極保守治療無效, 患者持續(xù)出血, 具備指征時甚至需要行介入栓塞進行治療[12].老年人胰腺萎縮, 功能退化, 致胰酶分泌降低, 消化及吸收能力降低, 因此極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良; 對于高齡患者來說, 手術(shù)引起的失血及創(chuàng)傷, 手術(shù)后進食少且對腸內(nèi)營養(yǎng)吸收差, 因此在PCNL術(shù)后極易并發(fā)慢性出血, 會增加住院時間, 影響患者的康復和預后.高齡患者PCNL術(shù)后的慢性出血會加重營養(yǎng)不良, 進而更易出血, 形成惡性循環(huán)[13].據(jù)富奇志等[14]報道, 在術(shù)后營養(yǎng)不良的狀態(tài)下, 機體的免疫系統(tǒng)處于抑制狀態(tài), 并發(fā)術(shù)后感染的風險增高, 會導致術(shù)后慢性出血的發(fā)生.因此在高齡PCNL術(shù)后慢性出血患者中, 應給予合適的營養(yǎng)支持方案, 改善其營養(yǎng)不良狀態(tài), 進而達到治療慢性出血的作用, 促進患者的盡快康復.

表1 兩組患者的一般情況比較(mean±SD)

表2 兩組患者營養(yǎng)指標的比較(g/L, mean±SD)

表3 兩組患者臨床恢復情況的比較(mean±SD)

在PCNL術(shù)后患者中, 機體處于應激狀態(tài), 體內(nèi)茶酚胺、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素等促分解激素分泌增多,促進脂肪動員, 加劇脂肪氧化, 使血液中甘油三酯、極低密度脂蛋白及游離脂肪酸濃度升高; 體內(nèi)蛋白加速分解, 骨骼肌等體內(nèi)組織蛋白加速分解為氨基酸[15,16]; 在應激狀態(tài)下, 肝臟攝取氨基酸的能力降低, 血液中支鏈氨基酸含量降低, 而苯丙氨酸、丙氨酸等含量升高, 使尿液中的尿素氮含量升高, 而發(fā)生負氮平衡; 在應激狀態(tài)下, 還會發(fā)生電解質(zhì)紊亂, 常常出現(xiàn)如低鉀、低磷、低鎂, 血清鈣濃度升高, 而血清鐵、血清鋅濃度下降等微量元素的變化[17].因此, 需要針對PCNL術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)的改變, 給予相應的營養(yǎng)支持方案, 來改善患者的營養(yǎng)不良狀態(tài).

PCNL手術(shù)無需經(jīng)過腹腔, 對患者胃腸系統(tǒng)干擾較小, 手術(shù)后患者多可經(jīng)口飲食, 但卻無法完全滿足患者術(shù)后需要, 因此需要聯(lián)合部分腸外營養(yǎng)來改善營養(yǎng)不良狀態(tài).腸外營養(yǎng)通過中心靜脈或周圍靜脈插管給機體輸入氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素、微量元素等機體所需的營養(yǎng)液, 維持正氮平衡, 使其保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)[18]; 營養(yǎng)狀態(tài)的改善, 能夠促進造瘺口、出血創(chuàng)面的快速愈合, 從而促進止血.通過部分腸外營養(yǎng)聯(lián)合普通腸內(nèi)營養(yǎng)的支持方案, 能夠減少完全腸外營養(yǎng)所帶來的腸黏膜萎縮、腸道菌群失調(diào)等并發(fā)癥[19,20].在本次研究中, 我們對病例組患者給予普通腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合部分腸外營養(yǎng), 對照組患者僅給予普通腸內(nèi)營養(yǎng).在治療前, 兩組患者在血紅蛋白、球蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標上無明顯差異; 在治療后, 病例組患者的血紅蛋白、球蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醛結(jié)合蛋白明顯高于對照組, 表明部分腸外營養(yǎng)能夠顯著改善PCNL并發(fā)慢性出血高齡患者的營養(yǎng)不良狀態(tài).我們進一步比較了兩組患者的出血停止時間及康復相關(guān)指標, 我們發(fā)現(xiàn)病例組患者的出血停止時間、術(shù)后住院時間、停止靜脈輸液時間、介入栓塞率明顯低于對照組.表明通過給予病例組患者部分腸外營養(yǎng)的支持方案, 使其營養(yǎng)不良狀態(tài)改善后, 能夠顯著的促進出血停止, 通過保守治療即可, 減少介入栓塞治療率, 減少患者的住院時間, 促使其早日康復.

總之, 在行PCNL后慢性出血的高齡患者中, 應用部分腸外營養(yǎng)的支持方案, 能夠改善患者的營養(yǎng)狀態(tài), 促進出血停止, 促進患者的快速康復.

文章亮點

實驗背景

慢性出血是微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺激光碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)后常見的并發(fā)癥, 在高齡患者中的發(fā)生率較高, 影響患者的術(shù)后康復.術(shù)后3 d后的出血多與手術(shù)創(chuàng)面愈合差、凝血痂脫落及感染等相關(guān).我們推測通過給予部分腸外營養(yǎng)的支持方案能夠改善患者的營養(yǎng)狀態(tài), 進而達到治療慢性出血的目的.

實驗動機

觀察部分腸外營養(yǎng)的支持方案能否改善PCNL術(shù)后慢性出血患者的營養(yǎng)狀態(tài), 治療慢性出血, 促進患者康復.

實驗目標

部分腸外營養(yǎng)方案通過改善PCNL術(shù)后慢性出血患者的營養(yǎng)狀態(tài), 起到治療慢性出血的目的, 進而促進患者康復, 能夠為PCNL術(shù)后慢性出血的治療提供更多選擇.

實驗方法

通過回顧性分析我院收治的130例行行PCNL后慢性出血的高齡患者, 根據(jù)營養(yǎng)支持方案的不同分為給予部分腸外營養(yǎng)聯(lián)合普通腸內(nèi)營養(yǎng)的病例組, 和單純給予普通腸內(nèi)營養(yǎng)的對照組.觀察兩組患者的營養(yǎng)指標, 和出血治療情況和康復相關(guān)指標.

實驗結(jié)果

本篇論文的研究達到實驗目標, 在行PCNL后慢性出血的高齡患者中, 應用部分腸外營養(yǎng)的支持方案, 能夠改善患者的營養(yǎng)狀態(tài), 促進出血停止, 促進患者的快速康復, 為PCNL后慢性出血的高齡患者的治療提供了新的參考.

實驗結(jié)論

在PCNL后慢性出血的高齡患者中, 通過給予部分腸外營養(yǎng)的支持方案, 能夠改善患者的營養(yǎng)狀態(tài), 促進出血停止, 促進患者的快速康復.對于PCNL后慢性出血的高齡患者, 建議給予部分腸外營養(yǎng)進行治療.

展望前景

本研究未來研究的方向是研究部分腸外營養(yǎng)治療PCNL后慢性出血的具體機制.本研究未來研究的最佳方法是進行前瞻性、多中心的大樣本隨機對照研究.