規(guī)范流感診療減少重癥流感發(fā)生

時(shí)立新 解淙麟

【摘要】流行性感冒（以下簡(jiǎn)稱流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病。流感起病急，雖然大多為自限性，但部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感，少數(shù)重癥病例因急性呼吸窘迫綜合

（ARDS）和/或多臟器衰竭而死亡。為進(jìn)一步加強(qiáng)流感的臨床管理，減少重癥流感發(fā)生，降低病死率，規(guī)范診療有重要意義。

【關(guān)鍵詞】流感 診療

1流感的基本知識(shí)

1.1病原學(xué)

流感病毒屬于正粘病毒科，為RNA病毒。根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。

1.2流行病學(xué)

1.2.1傳染源：流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。

1.2.2傳播途徑：流感主要通過(guò)打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。

1.2.3易感人群：人群普遍易感。

1.2.4重癥病例的高危人群：年齡<5歲的兒童;年齡≥65歲的老年人;伴有以下疾病：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制;肥胖者體重指數(shù)（BMI）大于30;妊娠及圍產(chǎn)期婦女。

1.3發(fā)病機(jī)制及病理

1.3.1發(fā)病機(jī)制。甲、乙型流感病毒通過(guò)HA結(jié)合呼吸道上皮細(xì)胞表面啟動(dòng)感染。病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。復(fù)制出大量新的子代病毒顆粒。流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭，兒童可發(fā)生急性壞死性腦病。

1.3.2病理改變。病理變化主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞化生、固有層粘膜細(xì)胞充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)等病理變化。重癥肺炎可發(fā)生彌漫性肺泡損害。

1.4臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

1.4.1臨床表現(xiàn)。主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39-40°C，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜充血。部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見(jiàn)于感染乙型流感的兒童。肺炎是流感最常見(jiàn)的并發(fā)癥。

1.4.2實(shí)驗(yàn)室檢查。

外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。

血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥，少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。

病原學(xué)相關(guān)檢查：病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的流感病毒核酸。血清學(xué)檢測(cè)：動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgO抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或4倍以上升高有回顧性診斷意義。

影像學(xué)表現(xiàn)：并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶;進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見(jiàn)胸腔積液。

1.5診斷

診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。

1.5.1臨床診斷病例。出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。

1.5.2確定診斷病例。有上述流感臨床表現(xiàn)，具有流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性;或流感病毒分離培養(yǎng)陽(yáng)性;或急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

1.6重癥與危重病例

出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：持續(xù)高熱>3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛;呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺;神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等;嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn);合并肺炎;原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：呼吸衰竭;急性壞死性腦病;膿毒性休克;多臟器功能不全;出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。

2流感的治療

2.1基本原則

2.1.1對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。

2.1_2住院治療標(biāo)準(zhǔn)：妊娠中晚期及圍產(chǎn)期婦女：或基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等：符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)：伴有器官功能障礙。

2.1.3非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。

2.1.4流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕癥狀，減少并發(fā)癥，縮短病程，降低病死率。

2.2對(duì)癥治療

高熱者可物理降溫，或用解熱藥物?？人钥忍嫡呓o予止咳祛痰。缺氧者進(jìn)行氧療。

2.3抗病毒治療

重癥或有重癥流感高危因素的患者，應(yīng)盡早給予抗流感病毒治療。發(fā)病48 h內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時(shí)間。

神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）對(duì)甲型、乙型流感均有效。

奧司他韋（膠囊/顆粒）：成人劑量每次75mg，每日2次。1歲及以上年齡的兒童應(yīng)根據(jù)體重給藥。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。

扎那米韋：適用于于成人及7歲以上青少年，用法：每日2次，間隔12小時(shí);每次10mg（分兩次吸人）。

帕拉米韋：成人用量為300～600mg，小于30d新生兒6mg/kg，31-90d嬰兒8mg/k，91d-17歲兒童10mg/kg，靜脈滴注，每日1次，1～5天，重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。

2.4重癥病例的治療

治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。

另外，可以中醫(yī)治療。

3流感的預(yù)防

3.1疫苗接種

接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者患流感和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2藥物預(yù)防

藥物預(yù)防不能代替疫苗接種，只能作為沒(méi)有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的重癥流感高危人群的緊急臨時(shí)預(yù)防措施?？墒褂脢W司他韋、扎那米韋等。

3.3一般預(yù)防措施

保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防流感等呼吸道傳染病的重要手段，主要措施包括：增強(qiáng)體質(zhì)和免疫力;勤洗手;保持環(huán)境清潔和通風(fēng);盡量減少到人群密集場(chǎng)所活動(dòng)，避免接觸呼吸道感染患者;保持良好的呼吸道衛(wèi)生習(xí)慣，咳嗽或打噴嚏時(shí)，用上臂或紙巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打噴嚏后洗手，盡量避免觸摸眼睛、鼻或口;出現(xiàn)呼吸道感染癥狀應(yīng)居家休息，及早就醫(yī)。