劉夢君，李玉芝，王麗華，常夢然

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤婦科，安徽 蚌埠 233000

宮頸癌是主要的婦科惡性腫瘤之一，其子宮頸具有不受控制的細(xì)胞分裂和組織侵襲性。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌預(yù)后的主要危險因素；因此，研究淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)風(fēng)險因素，以及準(zhǔn)確地判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，對宮頸癌的治療有著重要意義［1］。Liu等［2］研究顯示，IA期宮頸癌淋巴結(jié)未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，IB期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為17.5%，ⅡA期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為24.6%，ⅡB期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為33.9%；根據(jù)最新的宮頸癌國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期治療指南，除IA1期無淋巴脈管間隙浸潤的患者可考慮只行錐形切除外（切緣陰性，整塊切除，3 mm陰性切緣），IA2～ⅡA2期宮頸癌均要求切除盆腔淋巴結(jié)；但系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃卻不可避免地帶來了多種并發(fā)癥，如淋巴囊腫、下肢及會陰水腫、感染等，顯著降低了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。本研究旨在探討臨床相關(guān)因素與宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，并分析血清鱗狀細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCAg），結(jié)合磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）對宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行檢查，為術(shù)前診斷宮頸鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尋找新方法，進(jìn)而為患者制定更精準(zhǔn)的治療方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究對2016年7月—2018年3月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受治療的110例IA～ⅡA期宮頸鱗癌患者的臨床資料進(jìn)行分析。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者首次治療為廣泛全子宮切除+盆腔/腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃；術(shù)前均行MRI檢查、血清SCCAg滴度檢測；術(shù)后病理學(xué)檢查均由蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病理科確診為宮頸鱗癌；未曾接受過輔助治療，如放療、化療及免疫抑制劑類等藥物治療；臨床資料完整。

1.2 方法

1.2.1 血清SCCAg的檢測

所有患者空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血3～5 mL，分離血清，采用美國Abbott公司生產(chǎn)的全自動熒光酶標(biāo)分析檢測儀，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清SCCAg滴度，取本研究臨界值做截斷分析。

1.2.2 MRI掃描方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用荷蘭Philips公司生產(chǎn)的Achieva 3.0 T MRI超導(dǎo)性掃描儀，患者掃描前適當(dāng)飲水，保持膀胱充盈，常規(guī)平掃包括（軸位T1加權(quán)和T2加權(quán)壓脂、矢狀位及冠狀位T2加權(quán)壓脂）和增強序列（軸位、矢狀位、冠狀位T1加權(quán)）；采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入對比劑釓噴替酸葡甲胺。診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 淋巴結(jié)的最大橫徑≥10 mm；② T1W1序列上呈均勻低信號，T2W1一致序列上呈均勻高信號；③ MRI圖像均由蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科經(jīng)驗豐富的醫(yī)師閱讀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計算出其診斷宮頸鱗癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳臨界值，并繪制其受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積；術(shù)前SCCAg及MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢查結(jié)果與術(shù)后病理學(xué)檢查的一致性采用Kappa檢驗；單因素分析采用χ2檢驗，多因素采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SCCAg對宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測結(jié)果

根據(jù)110例患者的SCCAg值，繪出其診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線（圖1），ROC曲線的曲線下面積為0.695，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。SCCAg診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳診斷分界點為2.45 ng/mL（95% CI：0.577～0.812）。

取SCCAg為2.45 ng/mL為分界點時，診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移37例，無轉(zhuǎn)移73例（表1）。其診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性預(yù)測值為46%，陰性預(yù)測值為84%，準(zhǔn)確率為71.0%，靈敏度為58.6%，特異度為75.3%（Kappa值=0.312，P=0.001）。

圖1 SCCAg診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線Fig.1 ROC curve of SCCAg in diagnosis of pelvic lymph node metastasis of cervical carcinoma

表1 SCCAg值判斷有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后病理的比較Tab.1 Comparison of SCCAg between pelvic lymph node metastasis and postoperative pathology

2.2 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素分析

單因素分析顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與SCCAg＞2.45 ng/mL、間質(zhì)浸潤深度、切緣浸潤及脈管浸潤有關(guān)（P＜0.05，表2）。多因素分析顯示，間質(zhì)浸潤及脈管浸潤是盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P＜0.05，表3）。

2.3 MRI檢查對宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測結(jié)果

110例患者的術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移29例；MRI檢出25例。MRI檢查診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性預(yù)測值為77%，陰性預(yù)測值為89%，準(zhǔn)確率為86.4%，靈敏度為69.0%，特異度為92.6%（Kappa值=0.637，P=0.000，表4）。

2.4 SCCAg聯(lián)合MRI檢查對宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測結(jié)果

110例患者中，術(shù)前MRI聯(lián)合SCCAg檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共49例，術(shù)后病理學(xué)檢查確診29例，兩者聯(lián)合診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性預(yù)測值為55%，陰性預(yù)測值為97%，準(zhǔn)確率為78.1%，靈敏度為93.1%，特異度為72.8%（Kappa值=0.540，P=0.001，表5）。

表2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的單因素分析Tab.2 Univariate analysis of high-risk factors for lymph node metastasis

表3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的logistic回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of high-risk factors for lymph node metastasis

表4 MRI檢查宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后病理診斷結(jié)果的比較Tab.4 Comparison of lymph node metastasis and postoperative pathology of cervical carcinoma by MRI

表5 SCCAg檢測、MRI檢查及聯(lián)合實驗分別診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后病理診斷結(jié)果的對比Tab.5 Comparison of SCCAg, MRI and combined experiment in the diagnosis of lymph node metastasis and postoperative pathology

3 討 論

宮頸癌的主要轉(zhuǎn)移途徑是直接侵襲和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對宮頸癌預(yù)后的重要性早已達(dá)成共識。國內(nèi)外多項研究表明，宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床分期、腫瘤大小、間質(zhì)浸潤、脈管浸潤、切緣浸潤及SCCAg值等多項因素均有關(guān)系［3-6］。本研究的多因素logistic分析顯示，間質(zhì)浸潤及脈管浸潤是盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，與上述研究結(jié)果相符。因?qū)m頸癌的常見病理學(xué)類型是鱗狀細(xì)胞癌，其相對特異性腫瘤標(biāo)志物SCCAg是Kato等［7］于1977年發(fā)現(xiàn)的腫瘤抗原TA-4的一個片段，對宮頸癌的診斷、治療、預(yù)后評估及復(fù)發(fā)監(jiān)測有著重要作用［8-9］，且相關(guān)研究表明，SCCAg值與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，但其預(yù)測價值目前尚不明確。馮淑瑜等［10］對205例根治性手術(shù)治療的患者進(jìn)行回顧性研究分析，SCCAg≥1.5 ng/mL并不能有效地提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，而SCCAg≥4 ng/mL的宮頸癌患者中近一半發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增加了4.2倍。相關(guān)學(xué)者對其診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價值的研究進(jìn)行了meta分析，結(jié)果顯示，SCCAg對診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的聯(lián)合靈敏度為60%，聯(lián)合特異度為76%，ROC曲線的曲線下面積為0.713，其中SCCAg所取的分界值為1.5～8.0 ng/mL［11］。在本研究中，SCCAg判斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線的曲線下面積為0.695，最佳臨界值為2.45 ng/mL，95%CI為0.577～0.812，其陽性預(yù)測值為46%，陰性預(yù)測值為84%，準(zhǔn)確率為71%，靈敏度為58.6%，特異度為75.3%。綜合來看，其靈敏度、特異度等均不令人滿意，提示診斷價值一般。國內(nèi)外大量相關(guān)研究表明，血清SCCAg可作為診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，而本研究結(jié)果僅提示其與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，但卻不是其獨立危險因素；分析原因可能是本研究樣本量較小，導(dǎo)致數(shù)據(jù)分析結(jié)果有偏倚，有待擴大樣本量進(jìn)行深入研究。

雖然SCCAg在臨床上的應(yīng)用已有共識，但卻不具有特異性；對其單獨應(yīng)用預(yù)測宮頸鱗癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，其診斷結(jié)果可能并不十分理想。Yin等［12］研究發(fā)現(xiàn)，SCCAg聯(lián)合MRI可以提高對宮頸癌新輔助化療療效的預(yù)測能力。本研究結(jié)合了MRI影像學(xué)檢查，以期提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值；MRI在軟組織分辨率中有突出表現(xiàn)，且具有無創(chuàng)傷、可多方位及多序列成像等優(yōu)勢［13］，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷也突顯了其較高的靈敏度及特異度［14-15］；MRI可通過測量淋巴結(jié)的最大徑來判斷淋巴結(jié)有無異常［16］。淋巴結(jié)受腫瘤侵犯后，形態(tài)發(fā)生變化，T1W1序列上呈均勻性低信號，T2W1脂肪抑制序列上呈均勻性高信號［17］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前MRI檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性預(yù)測值為77%，陰性預(yù)測值為89%，準(zhǔn)確率為86.4%，靈敏度為69.0%，特異度為92.6%（Kappa值=0.637，P=0.000）；研究結(jié)果也表明，MRI在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面有較高的特異度；兩者結(jié)合診斷宮頸鱗癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度可提高至93.1%，陰性預(yù)測值可提高至97%（Kappa值=0.540，P=0.000）。

綜上所述，宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與SCCAg＞2.45 ng/mL、間質(zhì)浸潤深度、切緣浸潤及脈管浸潤相關(guān)，尤其當(dāng)有間質(zhì)浸潤及脈管浸潤時，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性更不可忽視；而在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，MRI各方面要優(yōu)于SCCAg檢查，當(dāng)兩者結(jié)合時可顯著提高其靈敏度及陰性預(yù)測值，對宮頸癌無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷具有重要的臨床意義。