譚宇順，林明超，姚鏗

（江門市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院骨四科，廣東江門529100）

手是人類最為重要的勞動(dòng)器官，手部皮膚在人體結(jié)構(gòu)、質(zhì)地、厚度方面與其他部位都有區(qū)別，一旦缺損后會(huì)存在移植皮膚選擇部位有限等困難[1,2]。尋求一種既能夠保留患手功能，又使修復(fù)后外形良好的方法，一直是手外科關(guān)注的熱點(diǎn)[3-6]。本研究使用三種皮瓣對(duì)手指缺損皮膚進(jìn)行修復(fù)，發(fā)現(xiàn)指?jìng)?cè)方皮支鏈皮瓣效果最好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年2月-2017年12月我院以63例手指皮膚缺損患者為研究對(duì)象，依據(jù)移植皮瓣不同分為指?jìng)?cè)方皮支鏈皮瓣組21例（A 組）、指背皮神經(jīng)血管皮瓣組21例（B 組）、鄰指皮瓣組21例（C 組），缺損范圍1.1 cm×1.2 cm～1.4 cm×2.2 cm，排除指間關(guān)節(jié)與肌腱損傷患者。三組一般資料無(wú)明顯差異，具有可比性（P＞0.05，表1）。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 三組一般資料對(duì)比（例，±s）

表1 三組一般資料對(duì)比（例，±s）

組別n 性別年齡（歲）傷指缺損范圍（cm）男女拇示中環(huán)小長(zhǎng)寬A 組21 15 6 33.5±5.8 3 7 6 4 1 1.2～2.1 1.1～1.3 B 組21 16 5 32.7±4.6 2 8 5 5 1 1.3～2.2 1.1～1.4 C 組21 14 7 34.7±6.2 3 6 6 4 2 1.2～2.2 1.2～1.4統(tǒng)計(jì)值 0.9730.6421.2450.614 P 值 ＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 手術(shù)方法

三組均使用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，于上臂行氣壓止血帶。將創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，邊緣修剪整齊后，按照創(chuàng)面的形狀、大小等，設(shè)計(jì)皮瓣并進(jìn)行取材。

指?jìng)?cè)方皮支鏈皮瓣移植方法：于手指近指節(jié)優(yōu)勢(shì)血管側(cè)選取設(shè)計(jì)好的指?jìng)?cè)方皮支鏈皮瓣，以“S”形沿皮瓣筋膜軸線將皮膚、皮下組織切開，并沿真皮下向背側(cè)及掌側(cè)將皮膚掀起，兩側(cè)牽開，使指?jìng)?cè)方筋膜顯露后，將其沿軸線背側(cè)處切開，并將掌側(cè)掀起，使指動(dòng)脈的分支暴露，于近側(cè)緣將皮瓣切開，找出固有動(dòng)脈與神經(jīng)。順著固有動(dòng)脈表面及腱周膜與骨膜的表面向遠(yuǎn)端進(jìn)行解剖并游離皮瓣與皮瓣的筋膜蒂，于指固有動(dòng)脈皮支起始部位切斷并結(jié)扎，筋膜蒂寬保證在8.0～10.0 mm，使蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于患指中節(jié)中部，設(shè)計(jì)成以指動(dòng)脈皮支鏈血管為血供基礎(chǔ)的指?jìng)?cè)方的筋膜皮瓣。將皮瓣固有神經(jīng)、血管與受區(qū)指固有神經(jīng)、血管連接，使皮瓣獲得足夠血供，恢復(fù)更好。

指背皮神經(jīng)血管皮瓣移植方法：按照上述方法對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行處理，將拇指背側(cè)皮神經(jīng)在體表的走行投影作為皮瓣軸線，將拇指指間關(guān)節(jié)作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，并在拇指掌指關(guān)節(jié)的背側(cè)邊緣及其近心端設(shè)計(jì)皮瓣。按照創(chuàng)面具體情況設(shè)計(jì)皮瓣的形狀與尺寸，將蒂部皮膚及皮下組織切取，并向兩側(cè)分離；于深筋膜層三角形皮蒂游離，蒂部保留約1.0cm 的筋膜組織。把皮瓣掀起，并向遠(yuǎn)端游離至指關(guān)節(jié)水平部位，將創(chuàng)面皮膚切開形成明道，后使用皮瓣覆蓋創(chuàng)面，并縫合。

鄰指皮瓣移植方法：將患指缺損部位切除，使其長(zhǎng)邊與手指的縱軸相平行，按照創(chuàng)面尺寸，將皮瓣切下，其寬度比缺損部位略大5.0mm 左右，并保留其基底附著在鄰近手指的一側(cè)。首先，將皮下組織切開，但不包括伸肌腱部的腱周組織。切取前臂皮片，并縫至供區(qū)與皮橋部位。將皮瓣放于受區(qū)，并與創(chuàng)面縫合。注意避免因垂直指縱軸的縫線部位張力過(guò)大造成血管危象發(fā)生。

術(shù)后，各組均給予抗炎、抗血管痙攣等治療一周。使用石膏將患肢臨時(shí)固定，并制動(dòng)。一周后，拆除加壓線包，2 周后拆線，3 周后斷蒂，開始手指功能康復(fù)訓(xùn)練。三組均隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

以各組術(shù)后皮瓣移植成功率、手術(shù)時(shí)間、感覺(jué)功能、外形恢復(fù)狀況、TAM（total active movement，TAM）評(píng)分及并發(fā)癥為觀察指標(biāo)。感覺(jué)功能共分為6個(gè)等級(jí)：S0，S1，S2，S3，S3+，S4，級(jí)別越高代表功能越好。外形評(píng)分共10 分：正?；蚵晕⑽s評(píng)為8.1～10 分；輕度萎縮評(píng)為6.1～8 分；中度萎縮評(píng)為3～6分，明顯萎縮評(píng)為0～2 分。TAM 為國(guó)際上推薦的手外科功能評(píng)定方法：患指活動(dòng)在正常范圍為優(yōu)；患指活動(dòng)范圍大于健側(cè)的75%為良；患指活動(dòng)范圍大于健側(cè)50%為可；患指活動(dòng)范圍小于健側(cè)50%為差[3-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)資料以SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間使用t檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比；等級(jí)資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法對(duì)比，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組皮瓣移植成功率對(duì)比

63例皮瓣移植全部成活，三組統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 三組手術(shù)時(shí)間、感覺(jué)功能、外形恢復(fù)對(duì)比

三組皮瓣手術(shù)時(shí)間均較短，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A 組感覺(jué)功能好于B 組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A 組好于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B 組感覺(jué)功能恢復(fù)好于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組外形恢復(fù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3 三組TAM 及并發(fā)癥對(duì)比

術(shù)后，對(duì)患者隨訪1年，結(jié)果顯示三組TAM（功能分級(jí)）評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

3 討論

手指受到外傷后，通常會(huì)造成骨、肌腱及關(guān)節(jié)的暴露，如處理不好，則會(huì)使患手出現(xiàn)畸形，嚴(yán)重影響手的功能，同時(shí)也影響手部的外觀，給患者的生活帶來(lái)較多障礙。皮瓣移植修復(fù)是處理手部外傷的主要方法，其取材部位、移植效果直接關(guān)系到患者的生活質(zhì)量[6-9]。指?jìng)?cè)方皮支鏈皮瓣含有動(dòng)脈皮支鏈血管供血結(jié)構(gòu)，皮瓣血液可通過(guò)皮瓣蒂內(nèi)的淺靜脈進(jìn)行回流，不存在深靜脈倒灌，靜脈壓較低，組織壓也更接近正常，皮瓣供血循環(huán)好，與生理性皮瓣接近[10,11，5]。指背皮神經(jīng)血管皮瓣其供區(qū)來(lái)源于患指的背側(cè)，與創(chuàng)面較接近，血管較恒定且位置表淺，切除也方便。在切除過(guò)程中不存在主干血管損傷，且術(shù)后不出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏、皮膚溫度低等不良反應(yīng)。但是該部位血管纖細(xì)，手術(shù)過(guò)程中容易受到傷害。另外，該部位與損傷處接近，皮瓣適用范圍受限，特別是感覺(jué)重建的效果不好[1,12]。使用鄰指皮瓣對(duì)手指皮膚損傷進(jìn)行修復(fù)，具有皮瓣蒂寬、操作簡(jiǎn)便、皮瓣較耐磨、成活率高、患者較舒適等特點(diǎn)，但是受供區(qū)沒(méi)有感覺(jué)，且影響美觀，具有一定的使用局限性[13-15]。

表2 三組手術(shù)時(shí)間、感覺(jué)功能、外形恢復(fù)對(duì)比（±s）

表2 三組手術(shù)時(shí)間、感覺(jué)功能、外形恢復(fù)對(duì)比（±s）

組別n 手術(shù)時(shí)間（min） 感覺(jué)功能外形評(píng)分（分）S3 S3+ 8.1～10 6.1～8 3～6 0～2 A 組21 67.3±5.419219200 B 組21 68.1±5.817418300 C 組21 66.9±4.7101118300統(tǒng)計(jì)值0.5425.4730.271 P 值＞0.05＜0.05＞0.05

表3 三組TAM 評(píng)價(jià)及并發(fā)癥對(duì)比（例）

本研究采用不同的方法對(duì)皮膚進(jìn)行修復(fù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三種方法的移植皮瓣全部成活，說(shuō)明移植方法都是可行的，對(duì)患者具有一定的幫助。三種手指皮膚修復(fù)方式、手術(shù)時(shí)間與外觀評(píng)分并無(wú)明顯差異，進(jìn)一步說(shuō)明，這幾種皮膚移植修復(fù)方式的可行性與安全性。但是指?jìng)?cè)方皮支鏈皮瓣相對(duì)于另外兩種皮瓣移植，重建的感覺(jué)更好，患者可較好感知冷、熱等，這說(shuō)明指?jìng)?cè)方皮支鏈皮瓣在某方面具有一定優(yōu)勢(shì)，可能與更接近生理性皮瓣、皮瓣不存在深靜脈倒灌、靜脈壓較低、組織壓也更接近正常、皮瓣供血循環(huán)好有關(guān)。最后，三組TAM 評(píng)分及并發(fā)癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，充分說(shuō)明這三種移植方法的可靠性。本研究中，指?jìng)?cè)方皮支鏈皮瓣對(duì)皮膚感覺(jué)重建較好的觀點(diǎn)與其他文獻(xiàn)相一致[1,10]，這更充分的說(shuō)明了，該方法具有的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)本研究對(duì)不同的皮瓣移植方法進(jìn)行了對(duì)比，證明了各類移植方法的可行性，為臨床研究提供了一定的依據(jù)。

綜上所述，三種修復(fù)手指皮膚損傷方法操作均較簡(jiǎn)單、外形恢復(fù)較好，但指?jìng)?cè)方皮支鏈皮瓣感覺(jué)功能恢復(fù)更好，適合在臨床推廣應(yīng)用。