涂元翠，江起庭，萬玲，陳會(huì)，馬春紅

（1.南京醫(yī)科大學(xué)南京邦德骨科醫(yī)院手術(shù)室，江蘇南京210018；2.創(chuàng)傷骨科；3.護(hù)理部；4.手足外科）

手外傷是急診外科常見病，受傷原因多種，如機(jī)器絞傷、重物砸傷及刀砍傷等，因其傷后多受外界污染，暴露時(shí)間長可引起術(shù)后各種并發(fā)癥，而感染是其術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一[1，2]，嚴(yán)重影響患手外觀及術(shù)后功能恢復(fù)。護(hù)理工作對(duì)防治手外傷術(shù)后感染具有重要作用，本文通過手外傷術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素logistic 回歸分析，旨為臨床護(hù)理防治提供臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015年12月-2016年12月手外傷術(shù)后感染患者87例，設(shè)為感染組，及同期入院未發(fā)生感染的手外傷患者87例為非感染組。感染組：男57例，女30例，平均年齡（54.03±5.33）歲；非感染組：男49例，女38例，平均年齡（57.23±5.42）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]符合以下條件之一者可診斷：⑴患指術(shù)區(qū)紅腫熱痛伴局部流膿者；⑵術(shù)區(qū)膿性分泌物伴體溫升高者；⑶分泌物細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性者。

1.2 研究方法

收集兩組患者臨床資料：性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓、受傷原因、傷后就診時(shí)間、傷后是否污物殘留、手術(shù)時(shí)間、來院后是否立即清潔換藥、抗生素合理應(yīng)用，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，選取具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)，進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，當(dāng)OR 值越大，其危險(xiǎn)程度越高，并判斷各危險(xiǎn)因素與手外傷術(shù)后感染的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料組間兩兩比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05 時(shí)，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，判斷各因素與手外傷術(shù)后感染的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 手外傷術(shù)后感染的單因素分析

兩組患者性別、高血壓、受傷原因方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而年齡、體重指數(shù)、傷后就診時(shí)間、傷后是否污物殘留、手術(shù)時(shí)間、來院后是否立即清潔換藥、抗生素合理應(yīng)用方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 手外傷術(shù)后感染多因素Logistic 回歸分析

選取上述單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：就診時(shí)間≥8 h（OR=8.641，P=0.000，95%CI:3.439，13.710），污物殘留（OR=10.486，P=0.000，95%CI：3.987，20.582），未清潔換藥（OR=6.039，P=0.000，95%CI：2.454，14.858），手術(shù)時(shí)間≥8 h（OR=4.771，P=0.001，95%CI：1.971，11.546），未合理使用抗生素（OR=6.610，P=0.000，95%CI：2.756，12.854），是手外傷術(shù)后感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而年齡、體重指數(shù)結(jié)果顯示P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不能認(rèn)為以上兩種因素是影響手外傷術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表1 兩組手外傷術(shù)后感染的相關(guān)因素分析

表2 手外傷術(shù)后感染的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

手是人體與外界接觸的媒介，是維持人體結(jié)構(gòu)功能的重要組成部分，隨著工業(yè)化步伐加快，手外傷的發(fā)生率逐年增高[4]。手部損傷后多與外界環(huán)境相接觸，極易受到污染，致使術(shù)后感染的發(fā)病率極高。手部功能是由肌腱、神經(jīng)及血管等組織結(jié)構(gòu)相互協(xié)調(diào)完成，當(dāng)手部感染后，可引起局部皮膚愈合障礙、肌腱粘連等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患手功能恢復(fù)，預(yù)后極差[5]。本研究通過回顧性分析我院既往發(fā)生手外傷術(shù)后感染的臨床資料，經(jīng)單因素分析顯示：年齡≥60歲、體重指數(shù)≥30、傷后就診時(shí)間≥8 h、傷后污物殘留、手術(shù)時(shí)間≥8 h、未清潔換藥及未合理使用抗生素為手外傷術(shù)后發(fā)生感染的可能性危險(xiǎn)因素。

多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：就診時(shí)間≥8 h（OR=8.641），污物殘留（OR=10.486），未清潔換藥R=6.039），手術(shù)時(shí)間≥8 h（OR=4.771），未合理使用抗生素（OR=6.610），是手外傷術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而年齡及體重指數(shù)結(jié)果顯示P＜0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不能認(rèn)為以上兩種因素是影響手外傷術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。污物殘留是手外傷術(shù)后感染發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，研究證實(shí)，污物殘留于受傷部位，可持續(xù)刺激傷口，并增加細(xì)菌繁殖的可能性，進(jìn)而使感染風(fēng)險(xiǎn)增高[6]。就診時(shí)間≥8 h：傷后6～8 h 內(nèi)是手外傷處理的黃金時(shí)間，短期內(nèi)及時(shí)處理創(chuàng)傷可降低感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[7]，但由于受患者認(rèn)知不足、醫(yī)療資源緊張等因素影響，使患者就診時(shí)間多大于8 h。手術(shù)時(shí)間超過8 h：手外傷傷情多種多樣，多為皮膚軟組織挫傷重，合并血管、神經(jīng)及肌腱損傷，手術(shù)時(shí)間多較長，增加了患者傷口暴露時(shí)間，感染風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。未清潔換藥：患者傷后多合并異物污染，傷后多由非專業(yè)人士進(jìn)行包扎，入院后因患肢疼痛，情緒緊張，多數(shù)拒絕嚴(yán)格的清潔換藥，也是導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)因素之一?？股氐牟缓侠響?yīng)用：研究證實(shí)術(shù)前應(yīng)用抗生素可有效降低開放性損傷感染的風(fēng)險(xiǎn)[8,9]，但隨著我國細(xì)菌耐藥性的逐漸增加，不合理使用抗生素，不但不會(huì)降低感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，甚至加重了二重感染的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

本研究提出以下幾點(diǎn)護(hù)理措施應(yīng)對(duì)上述危險(xiǎn)因素：⑴建立急救應(yīng)急通道，由護(hù)士對(duì)傷情進(jìn)行初步判斷，上報(bào)醫(yī)師，后由護(hù)理人員對(duì)傷口進(jìn)行清潔換藥，避免異物持續(xù)刺激傷口，達(dá)到早期清潔傷口的目的。⑵嚴(yán)格規(guī)范護(hù)理操作的無菌觀念，由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行定期培訓(xùn)及考核，并建立科室消毒隔離制度，完善醫(yī)院預(yù)防感染措施。⑶手術(shù)治療中護(hù)士應(yīng)主動(dòng)配合術(shù)者完成手術(shù)操作，術(shù)前徹底清潔傷口，保持術(shù)區(qū)清潔，減少手術(shù)時(shí)間。⑷護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，鼓勵(lì)患者以積極樂觀的態(tài)度配合手術(shù)治療，消除患者恐慌及緊張情緒，獲得患者的信任，可有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

總之，早期識(shí)別手外傷術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，制定合理的護(hù)理措施，是控制感染發(fā)生的有效手段，本研究結(jié)果難免存在一定的偏倚，需在今后的研究中進(jìn)一步完善。