多學(xué)科個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性膽源性胰腺炎患者應(yīng)用效果

孔盼盼

急性膽源性胰腺炎(ABP)是胰腺炎疾病的一種類型，研究表明在胰腺炎患者中，ABP占比為40%～60%，此外，特發(fā)性胰腺炎占比為20%～30%[1]。ABP臨床癥狀包括發(fā)熱、惡心嘔吐、血胰酶增高等，病情進(jìn)展迅速，死亡率在10%～30%[2]?，F(xiàn)已有多項(xiàng)研究證實(shí)，ABP患者機(jī)體消耗量非常大，且內(nèi)環(huán)境失衡，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ABP患者而言至關(guān)重要，能有效維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，防止?fàn)I養(yǎng)不良，有利于病情緩解[3-5]。值得注意的是，雖然ABP的營(yíng)養(yǎng)支持已得到臨床廣泛認(rèn)可，但對(duì)于營(yíng)養(yǎng)支持方式仍存在爭(zhēng)議[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持能根據(jù)患者具體情況制定針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)管理方案，對(duì)提高機(jī)體免疫力有益[8]。多學(xué)科個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持至少包含2個(gè)學(xué)科，它是由不同學(xué)科專家組成專家組，通過(guò)定期會(huì)議，針對(duì)某類疾病制定合理診療方案的一種干預(yù)方式[9]。本院納入120例ABP患者為研究對(duì)象，分析多學(xué)科個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持在其中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取四川大學(xué)華西醫(yī)院2015年7月至2016年7月收治的ABP患者120例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組男32例，女28例，年齡30～75歲，平均(47.25±10.39)歲；嚴(yán)重程度：輕癥49例、重癥11例；急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ)[10]為9～18分，平均(13.14±3.02)分；病因：膽總管結(jié)石26例、膽囊結(jié)石34例。觀察組男31例，女29例，年齡31～74歲，平均(48.42±9.65)歲；嚴(yán)重程度：輕癥45例、重癥15例；APACHE Ⅱ評(píng)分為9～19分，平均(13.07±3.04)分；病因：膽總管結(jié)石28例、膽囊結(jié)石32例。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)，兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[11]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床癥狀等證實(shí)；②APACHE Ⅱ評(píng)分>8分；③意識(shí)清醒，認(rèn)知功能、溝通能力正常；④知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡30～75歲；②妊娠期、哺乳期女性；③合并心、肺、腦等重要臟器不全；④入院時(shí)合并呼吸窘迫綜合征；⑤合并糖尿病等代謝性疾??；⑥惡性腫瘤；⑦合并腸道、消化道病變； ⑧既往有癡呆史、精神病史。

1.3 營(yíng)養(yǎng)支持方法

兩組營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間均為2周，在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前采用常規(guī)處理，包括禁食、糾正水電解質(zhì)平衡、改善微循環(huán)、腸道去污、抗生素等治療。

對(duì)照組患者在入院48 h內(nèi)采用常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，開(kāi)放中心靜脈(或外周靜脈)輸入營(yíng)養(yǎng)液，營(yíng)養(yǎng)液配制成分如下：糖脂比1∶1、氨基酸1.3 g·kg-1·d-1)、熱氮比150 kcal∶1 g，此外還包括適量微量元素、維生素等。

觀察組患者采用多學(xué)科個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)包括營(yíng)養(yǎng)藥師3人、主治醫(yī)師1人、主管護(hù)士5人，共計(jì)9人，工作年限≥5年，其中中級(jí)職稱7人，中級(jí)以上職稱2人。在營(yíng)養(yǎng)支持前，營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)均學(xué)習(xí)多學(xué)科個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理知識(shí)，了解營(yíng)養(yǎng)支持流程，具體實(shí)施如下：

(1)制定營(yíng)養(yǎng)管理計(jì)劃：由主治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)共同會(huì)診，評(píng)估ABP患者的營(yíng)養(yǎng)水平及機(jī)體功能狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)經(jīng)討論后最終根據(jù)ABP病情特征，將營(yíng)養(yǎng)支持分為3個(gè)部分，分別為腸外營(yíng)養(yǎng)支持、部分腸外+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

(2)營(yíng)養(yǎng)管理計(jì)劃的實(shí)施：①腸外營(yíng)養(yǎng)支持，取100 mL/d力肽靜脈輸入，此階段營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間為5 d；②部分腸外+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：待患者腸道功能恢復(fù)后，在腸外支持基礎(chǔ)上經(jīng)螺旋鼻腸管輸入能全力，初始劑量為200 kcal/d，根據(jù)情況逐漸將劑量調(diào)整為1 800 kcal/d，時(shí)間為5 d；③全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：此階段可停止腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改為全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)螺旋鼻腸管輸入能全力，時(shí)間為4 d。

(3)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：待營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)1周后根據(jù)抽血檢驗(yàn)結(jié)果決定是否需要營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，若患者白蛋白低于30 g/L、血紅蛋白低于80 g/L，則適量補(bǔ)充氨基酸、鉀、麥芽糖、蛋白質(zhì)等元素。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 生化指標(biāo)檢測(cè)

營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)分別于患者營(yíng)養(yǎng)支持前、營(yíng)養(yǎng)支持2周后測(cè)定兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、預(yù)后指標(biāo)，包括血紅蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血鈣、血糖、血清淀粉酶。取3 mL空腹靜脈血，離心處理(3 000 r/min)15 min，分離血清，利用全自動(dòng)生化分析儀(日立7600-310，日本)測(cè)定Hb、PA、ALB、血鈣、血清淀粉酶水平，采用血糖檢測(cè)儀(Accu-Chek Active型，德國(guó))測(cè)定血糖水平。

1.4.2 住院時(shí)間、并發(fā)癥

記錄患者的住院時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生率，其中并發(fā)癥包括腹瀉、呼吸困難、營(yíng)養(yǎng)不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以%表示，采取2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)支持前、后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

營(yíng)養(yǎng)支持前，兩組各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；營(yíng)養(yǎng)支持后，兩組各指標(biāo)均顯著增高(P<0.05)，且觀察組營(yíng)養(yǎng)支持后的Hb、PA及ALB水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)支持前、后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較±s)

注：*與營(yíng)養(yǎng)支持前比較，P<0.05

2.2 兩組預(yù)后指標(biāo)及住院時(shí)間比較

營(yíng)養(yǎng)支持前，兩組的血鈣、血糖、血清淀粉酶水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；營(yíng)養(yǎng)支持后，兩組血鈣水平高于營(yíng)養(yǎng)支持前，血糖、血清淀粉酶水平低于營(yíng)養(yǎng)支持前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組營(yíng)養(yǎng)支持后的血鈣水平高于對(duì)照組，血清淀粉酶低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組預(yù)后指標(biāo)及住院時(shí)間比較±s)

注：*與營(yíng)養(yǎng)支持前比較，P<0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組有2例發(fā)生并發(fā)癥，其中腹脹1例、呼吸困難1例，總發(fā)生率為3.33%。對(duì)照組有9例發(fā)生并發(fā)癥，其中腹瀉2例、呼吸困難1例，營(yíng)養(yǎng)不良6例，總發(fā)生率為15.00%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.904，P=0.027)。所有患者的并發(fā)癥均為輕度癥狀，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持耐受性無(wú)明顯影響。

3 討論

ABP的常見(jiàn)病因?yàn)槟懙兰膊。哂邪l(fā)病急、并發(fā)癥多等特點(diǎn)[12]。研究表明這類病患的機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗大，通過(guò)給予營(yíng)養(yǎng)支持，能在一定程度上阻斷病情惡化，減少并發(fā)癥發(fā)生[13-14]。腸外營(yíng)養(yǎng)在ABP營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)用廣泛，但另有研究認(rèn)為如果長(zhǎng)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)，可能進(jìn)一步損害腸道屏障，導(dǎo)致大量炎癥因子釋放，促使病情更嚴(yán)重[15-17]。因此，臨床需尋求更合理的營(yíng)養(yǎng)支持方式改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)基于多學(xué)科的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持能集結(jié)不同專業(yè)領(lǐng)域的人員(如營(yíng)養(yǎng)藥師、主治醫(yī)師等)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，有利于對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，改善預(yù)后[18-19]。費(fèi)改順等[20]研究顯示，腸外營(yíng)養(yǎng)支持能促進(jìn)胰腺炎患者腸胃功能恢復(fù)，待腸胃功能符合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需求后，便可對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這一觀點(diǎn)為本研究提供了理論支持。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組采用多學(xué)科個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持后，患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)Hb、PA與ALB水平均高于對(duì)照組，提示這種營(yíng)養(yǎng)支持方式能改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。吳英等[21]認(rèn)為腸腔中所含的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是腸黏膜營(yíng)養(yǎng)的主要來(lái)源，此外，腸黏膜營(yíng)養(yǎng)還需要部分特殊因子提供，而單純經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)難以滿足機(jī)體需求，早期采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能彌補(bǔ)單純腸外營(yíng)養(yǎng)的不足。在本研究的多學(xué)科個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持中，營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)通過(guò)評(píng)估ABP患者營(yíng)養(yǎng)水平為其制定了針對(duì)性干預(yù)策略，將營(yíng)養(yǎng)支持分為3個(gè)階段，采用腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的方式，有利于提高耐受性，促使胃腸功能進(jìn)一步改善，糾正代謝紊亂。王艷等[22]研究也證實(shí)腸外+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能達(dá)到保護(hù)腸黏膜的目的，提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平，與本研究結(jié)論相似。

通過(guò)比較兩組預(yù)后指標(biāo)及住院時(shí)間，發(fā)現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)支持后，觀察組血鈣水平較對(duì)照組更高，而血清淀粉酶低于對(duì)照組，且住院時(shí)間顯著縮短，提示多學(xué)科個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持能進(jìn)一步促進(jìn)ABP患者病情改善。牛敏等[23]研究顯示血鈣、血清淀粉酶均為反映胰腺炎病情的重要指標(biāo)，急性胰腺炎可導(dǎo)致血清淀粉酶急劇增高，在發(fā)病后20～30 h內(nèi)達(dá)峰值，而血鈣水平下降。許俊等[24]認(rèn)為胰腺炎患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可能影響血鈣、血清淀粉酶水平，提示提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)改善預(yù)后具有積極意義。本研究證實(shí)多學(xué)科個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持通過(guò)改善患者營(yíng)養(yǎng)水平，有利于進(jìn)一步調(diào)節(jié)血鈣、血清淀粉酶水平，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。就兩組并發(fā)癥發(fā)生率而言，觀察組低于對(duì)照組，這表明這種干預(yù)方式能降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，與陳平[25]的研究結(jié)論相似。

本研究對(duì)ABP患者的兩種營(yíng)養(yǎng)支持方式進(jìn)行比較分析，充分展現(xiàn)了多學(xué)科個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持的有效性，為ABP營(yíng)養(yǎng)支持提供了更多思路，但研究也存在局限性，如納入樣本量少，且觀察時(shí)間較短，未來(lái)將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入分析。綜上所述，多學(xué)科個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持在ABP營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中應(yīng)用價(jià)值較高，值得臨床推廣。