朱慧,祁榮興,邰兆芹,徐小虎,劉孝臣,吳平

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，Globocan 2012數(shù)據(jù)顯示，每年在全球范圍內(nèi)新發(fā)現(xiàn)直腸癌136萬例，約占全部腫瘤的9.6%；其中大部分結(jié)直腸癌患者分布澳、歐、美等發(fā)達(dá)地區(qū)[1-3]。然而，近幾年國內(nèi)流行病學(xué)研究表明，中國近20年結(jié)直腸癌的患病率明顯上升，據(jù)全國腫瘤登記中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，全國結(jié)直腸癌發(fā)病數(shù)為37.0萬例，居全國惡性腫瘤發(fā)病第3位，全國結(jié)直腸癌死亡數(shù)為18.0萬例，居全國惡性腫瘤死亡第5位[4]。隨著我國老齡化加劇，未來幾年還有增長的趨勢，且存在地域差異[5-6]。結(jié)直腸癌患者早期無明顯癥狀，但隨著腫瘤增大，患者逐漸出現(xiàn)排便次數(shù)增多，排便不盡，腸腔狹窄或并發(fā)腸梗阻，患者均表現(xiàn)為食欲不振，體重減輕等癥狀[7-8]。臨床研究表明，近85%的早期直腸癌患者唯一的臨床癥狀為便血[9]，但往往被患者或經(jīng)驗不足的臨床醫(yī)師忽略，造成誤診、漏診。決定結(jié)直腸癌患者預(yù)后的最重要因素是被明確診斷時的分期，因此，早期診斷并及時進(jìn)行手術(shù)治療是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵。同時早期發(fā)現(xiàn)也可行內(nèi)鏡下切除，避免外科手術(shù)的創(chuàng)傷[10]。另外，目前結(jié)直腸癌的診斷主要依靠超聲，CT掃描，排泄物實驗室指標(biāo)檢測等手段[11-12]，不能準(zhǔn)確的診斷鑒別結(jié)直腸癌患者病理分期，不能滿足結(jié)直腸癌手術(shù)方案的制定。因此，本研究探討低劑量CT結(jié)腸成像聯(lián)合MRI對結(jié)直腸癌的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，回顧性分析2013年7月到2017年11月海安縣人民醫(yī)院收治的60疑似結(jié)直腸癌患者的臨床資料，其中男29例，女31例，年齡38～74歲；平均年齡(57.66±12.16)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在不同程度的血便、腹部不適、消化不良、排便異常等癥狀；②行低劑量CT結(jié)腸成像及MRI檢測；③在影像學(xué)檢查后7～10 d行病灶切除術(shù)治療；④患者病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期孕婦；②認(rèn)知功能障礙或精神異常者。

1.2 檢查方法

1.2.1 腸道準(zhǔn)備

低劑量CT掃描前1 周禁止鋇灌腸等鋇類檢測，檢查前12 h禁食，清腸。

1.2.2 MRI

采用3.0 T核磁共振掃描儀(德國，Siemens)，采用相控陣表面線圈成像法，對患者行全身掃描，設(shè)置參數(shù)：橫斷面T1WI，T2WI，掃描厚度：5.0 mm，層間距：1.0～1.5 mm。

1.2.3 低劑量CT結(jié)腸成像

檢查前15～20 min，給予患者肌內(nèi)注射平滑肌松弛劑10 mg，患者取右側(cè)臥位，插管，并于患者肛管注入1.0～1.5 L氣體后更換體位使氣體進(jìn)入結(jié)腸近端，予以俯臥位與仰臥位雙體位自膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合下緣范圍內(nèi)掃描；參數(shù)設(shè)置：電壓：100 kV，電流：220 mA，層厚度：1.0 mm；層間距：0.7 mm。

1.3 觀察指標(biāo)

分別請3位經(jīng)驗豐富的影像學(xué)醫(yī)師獨立閱片，以其中2位結(jié)果一致者為診斷結(jié)果；統(tǒng)計所有患者低劑量CT結(jié)腸成像、MRI影像學(xué)特征，記錄CT結(jié)腸成像、MRI及二者聯(lián)合檢查的診斷結(jié)果和TNM分期情況。統(tǒng)計所有患者術(shù)后病理檢查結(jié)果及TNM分期情況。以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)[13]，分析低劑量CT結(jié)腸成像、MRI及二者聯(lián)合檢查對結(jié)直腸癌及分期的診斷效能。

參照2002年美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)和國際抗癌聯(lián)盟(UICC)的標(biāo)準(zhǔn)，中國醫(yī)學(xué)會制定了結(jié)直腸癌病理學(xué)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[14]?！躎2期：局部腸壁呈局灶型增厚強(qiáng)化明顯，腸壁僵直攣縮但漿膜面光整或外周脂肪間隙清晰；T3期：腸壁增厚處漿膜面毛糙、不光整，周圍脂肪層模糊不清，腸腔有或無狹窄；T4期：腫瘤局部與鄰近器官間的脂肪層消失，或出現(xiàn)明顯增高條索狀或結(jié)節(jié)狀高密度影，或侵犯鄰近器官；N0期：未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)腫大強(qiáng)化不明顯；N1期：1～3枚淋巴結(jié)腫大并有強(qiáng)化；N2期：>3枚淋巴結(jié)腫大且有強(qiáng)化； M0期：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1期：存在肝轉(zhuǎn)移、腹水、后腹膜或盆腔轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌TNM分期分為Ⅰ～Ⅳ期[15]。Ⅰ期：T1N0M0癌限于黏膜或黏膜下，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；T2N0M0侵及肌層，未超越漿膜，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ⅱ期：T3～T4N0M0癌腫穿透腸壁，侵及鄰近器官，形成瘺管者。Ⅲ期：任何T, N1M0，任何深度的腸壁浸潤，區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ⅳ期：任何T，任何N，M1，任何深度的腸壁浸潤，遠(yuǎn)處已有轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計數(shù)資料以n表示，采用kappa檢驗進(jìn)行一致性分析，kappa值≥0.75為一致性高。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)衡量三種方法，計算敏感性=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；特異性=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%，陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%，陰性預(yù)測值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%。

2 結(jié)果

2.1 病理及影像學(xué)檢查結(jié)果

60例疑似結(jié)直腸癌患者中，術(shù)后病理檢查確診結(jié)直腸癌患者52例(86.67%)，共54個腫瘤病灶，另外8例(13.33%)均為結(jié)腸良性病變。52例結(jié)直腸癌患者中，直腸癌19例，乙狀結(jié)腸癌17例(其中1例乙狀結(jié)腸癌有2個病灶)，橫結(jié)腸癌8例，直腸與乙狀結(jié)腸交界處癌3例(其中1例有2個病灶)，降結(jié)腸癌2例，回盲部癌3例。病理類型高分化腺癌11例(其中3例伴有黏液腺癌)；中度分化腺癌19例(其中2例伴有黏液腺癌)，低分化腺癌14例，上皮異型增生伴灶性2例，類癌5例，絨毛管腺瘤惡變1例。低劑量CT結(jié)腸成像結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌患者44例(73.33%)，其中出現(xiàn)凸向腸腔結(jié)節(jié)、不規(guī)則腫物陰影26例，病灶直徑為1.5～12.5 cm；腸壁增厚18例。MRI結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌患者48例(80%)，其中腫瘤病灶區(qū)出現(xiàn)高信號但未突破腸壁29例(其中出現(xiàn)腸壁不規(guī)則增厚12例)，腸壁內(nèi)可見腫瘤中-高信號17例；腫瘤病灶呈現(xiàn)不規(guī)則毛糙邊緣13例；周圍組織出現(xiàn)累及，腫瘤外側(cè)出現(xiàn)低信號肌層影6例。低劑量CT結(jié)腸成像聯(lián)合MRI檢查與病理檢查結(jié)果一致性最高，kappa值為0.932(P<0.05)。見表1。

表1 影像學(xué)檢查與病理檢查結(jié)果(n)

2.2 低劑量CT結(jié)腸成像與MRI診斷效能比較

以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，低劑量CT聯(lián)合MRI檢測的敏感性和陰性預(yù)測值均高于兩者單獨檢測，特異性和陽性預(yù)測值高于低劑量CT結(jié)腸成像檢測，見表2。

表2 影像學(xué)檢查結(jié)直腸癌診斷效能比較 [%(n/N)]

2.3 低劑量CT結(jié)腸成像，MRI與病理分期的對比分析

以病理檢查TNM分期為金標(biāo)準(zhǔn)，對影像學(xué)檢查的真陽性患者進(jìn)行分期分析，低劑量CT聯(lián)合MRI對結(jié)直腸癌TNM分期診斷準(zhǔn)確率均高于兩者單獨診斷，與病理分期的一致性最高(kappa=0.807，P<0.05)，見表3。

表3 影像學(xué)檢查結(jié)直腸癌TNM分期與病理檢查結(jié)果的對比分析

3 討論

低劑量CT結(jié)腸成像是一種低劑量CT掃描技術(shù)，可以在不影響診斷效果的前提下，降低CT掃描劑量，提高患者耐受力，減少影像學(xué)輻射對患者的影響[16-17]。臨床研究表明，低劑量CT結(jié)腸成像對結(jié)直腸的準(zhǔn)確度及敏感度較高，可清晰、直觀的顯示腫瘤病灶及腫瘤位置，彌補(bǔ)鋇類檢測或內(nèi)鏡檢測的局限性[18-20]。MRI是一種無創(chuàng)傷，無輻射的影像學(xué)診斷方法，對軟組織分辨率較高，掃面范圍全面[21-22]，而且還可以獲得軸位、冠狀位的圖像，可以對腫瘤的部位和浸潤深度做出全面的判斷[23]。隨著進(jìn)這些年結(jié)直腸癌患者的增加，對術(shù)前的診斷越來越受到重視，以往對二者的單獨診斷研究較多，但是對于二者聯(lián)合診斷的研究較少，尤其是對于結(jié)直腸癌的TNM分期，因次，本研究主要探究二者聯(lián)合應(yīng)用對結(jié)直腸癌的診斷和分期價值。

本研究60例疑似結(jié)直腸癌患者中，經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理檢查確診為結(jié)直腸癌者52例。低劑量CT聯(lián)合MRI檢測與病理檢查結(jié)果一致性最高，說明二者聯(lián)合檢查與病理檢查結(jié)果的一致性好，可以用于術(shù)前診斷，為患者及時治療提供有利的機(jī)會。低劑量CT聯(lián)合MRI檢測的敏感性和陰性預(yù)測值均高于兩者單獨檢測，特異性和陽性預(yù)測值高于低劑量CT檢測，表明低劑量CT聯(lián)合MRI在一定程度上可提高結(jié)直腸癌診斷的敏感性、特異性、陰性預(yù)測值及陽性預(yù)測值。蔣永明[24]研究發(fā)現(xiàn)低劑量CT結(jié)腸成像結(jié)合增強(qiáng)掃描可有效提高結(jié)腸癌診斷效能，且安全性較好，與本研究結(jié)果相似。

結(jié)直腸癌術(shù)前分期診斷對患者手術(shù)方案的制定及治療措施的安排十分關(guān)鍵，影響患者治療效果及恢復(fù)速度[25-26]。因此，臨床上要求術(shù)前盡可能的準(zhǔn)確診斷患者腫瘤分期，明確腫瘤大小，位置，累及范圍等[27]。在本研究中，以病理TNM分期為金指標(biāo)，對影像學(xué)檢查的真陽性患者分期進(jìn)行分析，低劑量CT聯(lián)合MRI對結(jié)直腸癌診斷分期準(zhǔn)確率均高于二者單獨診斷，且與病理分期的一致性最高。說明二者聯(lián)合檢測，顯著提高了結(jié)直腸癌分期影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，低劑量CT結(jié)腸成像聯(lián)合MRI檢測，可提高結(jié)直腸癌的敏感性和陰性預(yù)測值，與病理診斷及分期的一致性高，可用于臨床對結(jié)直腸癌開展的早期檢測。