王艷娜，全海英，黃靖涓

（東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞，523000）

充足的營養(yǎng)支持在危重癥患者的病情管理中具有重要作用［1］。 國外多項營養(yǎng)指南提出［2-3］，當(dāng)患者胃腸功能正常時應(yīng)及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）。但單獨給予EN易使患者能量和蛋白質(zhì)攝入量不足，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生［4-6］。 有研究［7-10］提出，在EN支持的同時給予合理的腸外營養(yǎng)，即補充性腸外營養(yǎng) （supplemental parenteral nutrition，SPN），可滿足患者能量和蛋白質(zhì)的供應(yīng)、降低并發(fā)癥的發(fā)生。然而，SPN亦可導(dǎo)致患者喂養(yǎng)過度出現(xiàn)感染和代謝紊亂［11-12］。因此，國內(nèi)外對于 SPN的應(yīng)用仍存在爭議，本研究旨在了解SPN用于危重癥患者營養(yǎng)支持的臨床效果，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等數(shù)據(jù)庫，納入有關(guān)SPN用于危重癥患者營養(yǎng)支持的隨機(jī)對照研究。檢索采用主題詞結(jié)合自由詞的方法，中文檢索策略:（補充性腸外營養(yǎng)）AND（腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)）AND（營養(yǎng)支持OR腸內(nèi)營養(yǎng)OR腸外營養(yǎng)）AND（隨機(jī)對照）AND（重癥監(jiān)護(hù)室）AND（危重癥患者）；英文檢索策略：（supplemental parenteral nutrition*OR SPN） AND （supplemental parenteral nutrition combined with enteral nutrition*OR SPN AND EN）AND（Nutritional support*OR enteral nutrition*OR parenteral nutrition）AND （RCT OR random*controlled OR intervention） AND（ICU*OR Intensive Care Unit） AND （critical patients*OR critical ill）檢索詞，同時手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)、相關(guān)期刊及會議論文，檢索時間從建庫至2018年9月。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：為公開發(fā)表的RCT文章，文種為中文與英文；②研究對象：入住ICU時間≥7d，胃腸功能不能滿足自身營養(yǎng)需求的重癥患者，年齡≥18歲；③干預(yù)措施：試驗組采用EN聯(lián)合SPN支持，對照組僅采用EN支持；④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）平均值，平均住院天數(shù)，平均ICU住院天數(shù)；次要結(jié)局指標(biāo)為ICU死亡例數(shù)，院內(nèi)死亡例數(shù)，院內(nèi)感染例數(shù)，平均機(jī)械通氣天數(shù)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2位研究者獨立檢索上述數(shù)據(jù)庫并閱讀所獲文獻(xiàn)后，按納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。如有分歧，通過2人討論或由第3位研究者權(quán)衡是否納入。提取資料主要為第一作者姓名、文獻(xiàn)發(fā)表時間、研究對象人口學(xué)特征、基線可比性、干預(yù)措施、樣本量、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 納入研究的質(zhì)量評價

參考Cochrane手冊評判標(biāo)準(zhǔn)［13］對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，評價標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容：①是否使用隨機(jī)對照試驗方法；②是否做到分配隱藏；③是否實施盲法；④是否報道退出或失訪情況；⑤是否采用意向性分析；⑥是否符合基線可比性。文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C三級，即A級：低度偏倚，完全符合以上6條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；B級：中度偏倚，部分符合以上6條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；C級：完全不符合以上6條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。由2名參加過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者獨立對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，二分類資料采用比值比 （OR），連續(xù)性資料采用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）為療效分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（CI）表示。當(dāng)各研究結(jié)果間無異質(zhì)性（I2≤50%，P＞0.1），采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)各研究結(jié)果間有異質(zhì)性（I2＞50%，P≤0.1），分析異質(zhì)性來源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況

文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。由圖1顯示，共檢出文獻(xiàn)1023篇，其中中文文獻(xiàn)339篇，英文文獻(xiàn)684篇。剔除重復(fù)、閱讀文題和摘要后獲59篇，通過進(jìn)一步閱讀全文排除48篇，納入11篇RCT文章［5，14-23］。 納入文獻(xiàn)篩選流程見圖 1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評價

納入文獻(xiàn)基本特征見表1。由表1可見，納入11 篇文獻(xiàn)［5，14-23］中，中文文獻(xiàn) 4 篇和英文文獻(xiàn) 7篇，共有1212例研究對象，其中試驗組614例，對照組598例，所有文獻(xiàn)均有明確干預(yù)方法和結(jié)局指標(biāo)。納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。由表2可見，1篇文獻(xiàn)等級為“A”級［5］，10 篇文獻(xiàn)等級為“B”級［15-24］。

2.3 主要結(jié)局指標(biāo)

2.3.1 SPN對危重癥患者血清IL-6水平的影響納入2篇文獻(xiàn)［14，21］將患者平均IL-6值作為評價指標(biāo)。 采用固定效應(yīng)模型 Meta（I2=17%，P=0.27），結(jié)果顯示：與對照組比較，試驗組患者術(shù)后IL-6水平較低，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-13.43，95%CI（-19.92，-6.94），P＜0.001］，見圖 2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

表2 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2.3.2 SPN對危重癥患者住院天數(shù)的影響 納入3篇文獻(xiàn)［5，14-15］將患者住院天數(shù)作為評價指標(biāo)。采用固定效應(yīng)模型Meta（I2=0%，P=0.56），結(jié)果顯示：兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.21，95%CI（4.65，4.22）， P=0.92］，見圖 3。

2.3.3 SPN對危重癥患者ICU住院天數(shù)的影響 納入 4 篇文獻(xiàn)［5，14-15，18］將患者住院天數(shù)作為評價指標(biāo)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型（I2=85%，P=0.001），結(jié)果顯示：兩組患者ICU住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.36，95%CI（-4.90，4.18），P=0.88］，見圖4。

2.4 次要結(jié)局指標(biāo)

2.4.1 SPN對危重癥患者ICU死亡的影響 納入4 篇文獻(xiàn)［5，15，20，22］將患者 ICU 死亡人數(shù)作為評價指標(biāo)。采用固定效應(yīng)模型 Meta（I2=0%，P=0.90，）結(jié)果顯示：兩組患者ICU死亡人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.80，95%CI（0.51，1.27），P=0.34］，見圖 5。

圖2 SPN對危重癥患者血清IL-6水平影響的森林圖

圖3 SPN對危重癥患者住院天數(shù)影響的森林圖

圖4 SPN對危重癥患者ICU住院天數(shù)影響的森林圖

圖5 SPN對危重癥患者ICU死亡影響的森林圖

2.4.2 SPN對危重癥患者院內(nèi)死亡的影響 納入7 篇文獻(xiàn)［5，16-18，20-21，23］將患者院內(nèi)死亡人數(shù)作為評價指標(biāo)。采用固定效應(yīng)模型Meta（I2=50%，P=0.07），結(jié)果顯示：試驗組患者術(shù)后院內(nèi)死亡人數(shù)較對照組減少，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意 義 ［OR=0.26，95%CI（0.15，0.45），P＜0.001］，見圖6。

2.4.3 SPN對危重癥患者院內(nèi)感染的影響 納入5 篇 文獻(xiàn)［5，15，20-21，23］將 患者院內(nèi)感染人數(shù)作為評價指標(biāo)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta（I2=76%，P=0.002），結(jié)果顯示：兩組患者院內(nèi)感染人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.87，95%CI（0.32，2.36），P=0.78］，見圖7。

2.4.4 SPN對危重癥患者機(jī)械通氣天數(shù)的影響納入 3 篇文獻(xiàn)［15，18-19］將患者機(jī)械通氣天數(shù)作為評價指標(biāo)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型（I2=88%，P=0.0003），結(jié)果顯示：兩組患者機(jī)械通氣天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.61，95%CI（-4.24，3.02），P=0.74］，見圖8。

圖6 SPN對危重癥患者院內(nèi)死亡影響的森林圖

圖7 SPN對危重癥患者院內(nèi)感染影響的森林圖

圖8 SPN對危重癥患者機(jī)械通氣天數(shù)影響的森林圖

3 討論

3.1 SPN在危重癥患者營養(yǎng)支持的意義

關(guān)于重癥患者的最佳用量和喂養(yǎng)途徑目前存在爭議［1］。其中對于EN不耐受或有其他禁忌癥的患者，歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（ESPEN）指南建議［24］，對于預(yù)計在3d內(nèi)未接受完全口服營養(yǎng)的患者，應(yīng)在24～48h內(nèi)開始PN加SPN。雖存在爭議，但相關(guān)研究指出［18］，SPN能通過提供能量和蛋白質(zhì)以及不損傷葡萄糖或蛋白質(zhì)代謝等，增加患者能量攝入，更好滿足患者能量需求，提高患者免疫力，加快患者恢復(fù)速度，改善患者預(yù)后。此外，HEIDEGGE等［5］研究發(fā)現(xiàn)，EN還能達(dá)到ICU患者熱量和氮量要求，進(jìn)行SPN后明顯改善患者預(yù)后，而且發(fā)現(xiàn)使用SPN并未影響院內(nèi)感染的發(fā)生，因此SPN成為單純EN支持無法達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)時的補充療法。

3.2 SPN可以降低危重癥患者IL-6水平

本研究結(jié)果顯示，EN聯(lián)合SPN能夠降低患者IL-6水平，改善患者的炎癥狀態(tài)。IL-6是一種典型細(xì)胞因子，具有廣泛生物學(xué)作用，可以促進(jìn)B細(xì)胞分化成熟及急性期反應(yīng)蛋白產(chǎn)生，T細(xì)胞增殖，增強 NK 細(xì)胞殺傷作用［21］。 BERGER 等［21］研究顯示，相比于單純EN，SPN組患者炎癥因子IL-6水平更低，此外SPN患者的其他炎癥相關(guān)因子IL-1b，TNF-α與EN也存在明顯差異，從而影響機(jī)體免疫功能，并隨后影響感染并發(fā)癥的發(fā)生。這些關(guān)鍵細(xì)胞因子的血清水平變化可能與機(jī)體對病原體防御力增強相關(guān)［25］。 ABRISHAMI 等［14］發(fā)現(xiàn)， EN 組和EN+SPN組血清IL-6，IL-1，TNF-α的水平從基線到第7d沒有顯著變化，但存在趨勢，EN+SPN組患者IL-6降低得更顯著。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，IL-6是一種促炎因子，單純EN易引起消化道不良反應(yīng)，破壞腸道菌群平衡，引起IL-6升高，聯(lián)合應(yīng)用SPN則能降低IL-6水平，從而降低消化道不良反應(yīng)。

3.3 SPN可減少危重癥患者院內(nèi)死亡率

本研究顯示，相比于EN，聯(lián)合應(yīng)用SPN能減少患者院內(nèi)死亡的發(fā)生率，本研究結(jié)果與WISCHMEYER等［20］研究結(jié)果一致。其可能與增強機(jī)體免疫力，減少消化道不良反應(yīng)相關(guān)。EN中常見的并發(fā)癥為消化道不良反應(yīng)，包括腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、惡心嘔吐及再喂養(yǎng)綜合征等［17］。其中腹瀉最為常見，常與EN＞60%的能量需求和抗生素的使用有關(guān)［26］。雖然早期EN可以為機(jī)體提供營養(yǎng)物質(zhì)，刺激腸黏膜，增強腸蠕動進(jìn)而減少胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生［17］。而且EN常常存在喂養(yǎng)不足的情況，使患者常處于高分解代謝狀態(tài)甚至出現(xiàn)負(fù)氮平衡，引起胃腸道黏膜免疫功能下降［27］。應(yīng)用SPN補充不足的營養(yǎng)物質(zhì)及其他必要的脂肪酸、氨基酸等營養(yǎng)素以改善危重癥患者的免疫功能，能減少患者消化道不良反應(yīng)的發(fā)生，從而降低院內(nèi)死亡率。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，EN聯(lián)合SPN較單純給予EN可以更好地改善危重癥患者的炎癥狀態(tài)，減少患者院內(nèi)死亡人數(shù)。但在平均住院天數(shù)，平均ICU住院天數(shù)，ICU死亡人數(shù)，院內(nèi)感染人數(shù)，平均機(jī)械通氣天數(shù)方面，相比單純使用EN增加SPN并不具有優(yōu)勢，可能為所納入研究樣本量較小及各研究控制混雜因素不同或納入研究的機(jī)械通氣對象較少有關(guān)，值得進(jìn)一步研究探討。